甲亢突眼的中医证治研究

关键词:甲亢突眼 中医药疗法

甲亢突眼主见于毒性弥漫性甲状腺肿,约60%～70%的Grave病人有突眼症。目前西医尚缺乏特殊疗法,故求治于中医者益众,余经20余年来的临床研究及理论探讨,初步摸索了中医证治甲亢突眼的规律。兹论述于下,与诸公共同研讨。

1病因病机认识

甲亢突眼可发生于甲亢之初,也可发生于甲亢之后。甲亢前后期临床虽都见突眼,但细究之,两者存在着病机及虚实的差异。

甲亢初之有突眼者,其时甲状腺机能亢进,是为肝阳上亢的证候,此时突眼又多见于男性,与一般甲亢多见于女性者有异,显然也是阳盛之缘。其目瞳如怒视之状,“绽大胀于脾间,不能敛运转动,若庙塑凶神之目”,是为“鹘眼凝睛”之症。究其病机,当为肝阳痰火。盖目为肝之窍,颈前又为肝经所绕,今肝阳上亢,郁而化火,而见急躁易怒,心悸手抖诸症。然肝火主见目赤,何以目睛外突?实则其突眼之形成,系肝火上炎,灼津炼液,凝而成痰,痰气凝聚于眶,遂使目睛隆突,诚如《证治准绳》曰:“乃三焦关格,阳邪实盛,亢极之害,风热壅阻,诸络涩滞,目欲暴出。”故肝火乃其成因,痰凝为其病理。

甲亢后期之突眼者,约占突眼症的三分之二,常发生于使用抗甲状腺西药过量后,甲亢控制过快,虽表面上呈甲亢稳定之名象,但已发生超限抑制,反有形成甲减之势。从中医而论,此时已一扫肝火阳亢之势,相反呈现神疲力乏,目大无光的阳虚之证及痰瘀内结证。究其病机,甲亢病人实已寓有阳虚之病理,一则甲状腺激素分泌过多,是为“阴盛”,阴盛则阳衰;二则阳亢之表现,过则为害,既可“劳则伤气”,又可“少火变壮火”,壮火食气,遂致气虚;三则肝火阳亢,灼津耗液,而致阴伤,阴虚既成,其已不能职司内守之功能,阴损及阳,而致阳气益衰。此时阳虚已处于主导地位,阳虚则失其敷布水液之职,凝而成痰浊,且气为血帅,气虚导致血瘀。从实验室检查看,甲亢后期突眼者,其球后组织增多,血流速度缓慢,有血细胞聚集,袢顶瘀血,微血管畸形等血液处于“浓”、“粘”等异常现象,实乃痰瘀交阻之病理,突眼遂成难治之症。

2临床证候分析

甲亢突眼,随其全身甲状腺机能亢进表现的盛衰及局部眼症的不同症状,按中医辨证分型识别,大体可划分为二组证候。

2.1肝火痰凝类。主见于甲亢早期伴有突眼者,甲亢表现乃是高代谢谢症群及神经系统症状,症见烦躁不安,性急易怒,恶热自汗,面红口苦,心悸失眠,手抖指颤,其眼部症状主要是眼睑及眼外部表现,眼睑裂隙增宽,凝视如怒目状,眼睑少瞬,上视时前额皮肤不能皱起,下视时白睛外露,且有赤缕红丝充血之状,伴有目胀作痛之不适。此证表象上是为一派实证,实则寓有虚候,其肝火是在阴虚火旺的基础上所燃起,若火势见缓,则可显露阴虚之象,诸如颧红目赤,虚烦不宁,舌红苔少,脉来细数等症,而呈阴虚火旺之证。2.2阳虚瘀滞类。主见于甲亢后期之突眼者,甲亢之象业经抗甲状腺激素之药物所抑制,虽尚见有一派火郁之象,但其势己不扬,如虽有一时之愤怒,怒气历时短暂,片刻即烟消云散;心火所炽之心悸,也呈怔忡、惕惕不安之貌,相反疲惫之症毕露,主见神疲力乏,肢麻痹软,动则气怯,或见有胫前水肿。其眼症见有目胀不适或有异物感,虽目突如龙睛,但已无虎视眈眈之状。相反,上眼睑肿胀肥厚,辐辏运动障碍,尤其伴有畏光而流泪者,却似伤感之情、呆视之态。舌苔薄腻,舌质偏暗,舌边可见齿痕,舌下青筋显露均为气虚痰瘀之象征。此类随其证候之轻重,病情之久暂,从正虚而论,有阳虚气弱或气阴不足之差异,从邪壅而论,则有痰浊蕴结及瘀血阻络之偏颇,当详察之。

3治则方药选择

对甲亢突眼的治疗方法,根据上述病机及证候的剖析,主要采用下列四种治则。
3.1清肝明目。这是针对肝火上亢之证,以平熄其上炎之火。在此又应根据证情的不同,有三方面的选择,一是清泻肝火,主取龙胆泻肝汤、石决明散、珍珠母汤等,以龙胆草、双钩藤、石决明、珍珠母、灵磁石等以镇肝泻火;当其肝火欠盛之时,则可用丹皮、栀子、知母等以取代龙胆草,以防苦寒之性伐伤正气。二是滋阴潜阳,余喜用丹栀地黄汤(六味地黄汤加丹皮、栀子)或知柏地黄汤;若阴虚之象明显时,则可用杞菊地黄汤配珍珠母、灵磁石等滋阴以潜降肝火;三是佐以明目之剂,诸如选用甘菊花、青葙子、密礞花、谷精草等以缓解目症。总之,本法是清火为宗旨,滋阴为辅佐,明目相配伍。

3.2温阳益气。这是治疗甲亢的主要治则,虽在甲亢之际可呈现阳亢之象,但从病机分析,“阳亢为表象,气虚乃本质”。故补气是余必用的治法,但需掌握适时、适量的原则。适时,即当阳亢之势一有缓解即可取用补气法,不必等阳虚毕露之时方投用,此时以黄芪、白术等甘温之品,取其“阳生阴长,阴复火平”之旨,补气以滋阴降火,犹如救火之时,加大马力以泵水熄火。对此甲亢突眼,主用补脾之品,如党参、黄芪、白术、山药健脾利湿以消其浸润;若甲亢日久,已有向甲减转化之势,则加用补肾之附子、肉桂,或阴阳双补的菟丝子、肉苁蓉。适量,就是补气药为君药,药量宜重用,尤其主用黄芪,一剂可用30～60g,此时主用炙黄芪,而不用走表的生黄芪,药后,血清T3、T4含量明显下降,E-花环形成试验有所提高,提示机体免疫功能得到调整,从根本上纠正甲亢存在的病理因素。

3.3化痰软坚。这是针对突眼症的病理而设,化痰软坚则可使已在球后组织浸润的“邪浊”消蚀,使眼球有回纳的可能,在此化痰药非单纯二陈所能化之,余常用陈胆星、莪术、象贝、牡蛎等品,藉以软坚消症,若突眼已属浸润性突眼,球后组织明显显瘀积者,则可投用逐痰之青礞石,取礞石滚痰之意,或加用石见穿、山慈菇等消症之剂,以消除其之病理因素。

3.4活血祛瘀。在甲亢后期突眼持续不消者,乃已有瘀血之病变,舌下青筋暴露甚至纡曲是其候也。活血化瘀为此而设,以改变血液的“浓”、“粘”状态,亦有助于补气法之扶正及化痰法之祛邪。余常用四物汤为主,或取黄芪桂枝五物汤或桂枝茯苓丸,若瘀血明显者用血府逐瘀汤,或加用桃仁、红花、泽兰、茜草,但此时正气己衰,用桃仁、生地等,当虑其滋阴润肠而导致腹泻之副反应。

总之,治疗甲亢突眼,以消除其球后之病理产物为目标,甲状腺机能亢奋之际,当清肝潜阳,抑其上炎之热,勿使病情进一步恶化;甲亢渐缓之后,即以温阳益气顾正,调整机体的免疫功能,并以化痰软坚、活血祛瘀消其病理产物。诸法在甲亢突眼不同病期不同病理的动态变化中选择配伍,当可收效。然突眼既成,消蚀当有一定时限,一般三个月可见端倪,病情缓解则需半年,甚至更长时间,一定要告诫病人耐心治疗,更要养心怡神,舒畅情志,并注意局部眼睛的保护。

上海市中医文献馆(上海,200020) 潘文奎
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