鲁兆麟教授谈中医医案的研究方法3

3 结合医案的前后医论研究医案有助于加深对医案的理解
有些医案,采用夹叙夹议的方法写成。医家写作这些医案的目的,常常是为了佐证自己的某一学术观点,或者是为了说明某一中药、方剂的作用。这些医案经常散见于医论著作中,因此,若能结合前后医论研究医案,必能加深对医案的理解。同时,对于作者医论中所提及的理论观点、药物方剂等也会有更加深入的认识。兹举一案以作说明。
民国名医张锡纯的《医学衷中参西录处方学》[9]中,有治疗大气下陷的“升陷汤”一方,由生箭芪六钱、知母三钱、柴胡一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱组成。在方后论述大气下陷的机理以及临床治疗时,张氏附以诸多医案以作印证。其中一案云:“一人,年四十八。素有喘病,薄受外感即发,每岁反复二三次。医者投以小青龙加石膏汤辄效。一日反复甚剧,大喘昼夜不止。医者投以从前方两剂,分毫无效。延愚诊视,其脉数至六至,兼有沉濡之象,疑其阴虚不能纳气,故气上逆而作喘也。因其脉兼沉濡,不敢用降气之品。遂用熟地黄、生山药、枸杞、玄参大滋真阴之品,大剂煎汤,送服人参小块二钱。连服三剂,喘虽见轻,仍不能止。复诊视时,见令人为其捶背,言背常发紧,捶之则稍轻,呼吸亦稍舒畅。此时,其脉已不数,仍然沉濡。因细询此次反复之由,言曾努力搬运重物,当时即觉气分不舒,迟二三日遂发喘。乃恍悟,此证因阴虚不能纳气,故难于吸。因用力太过,大气下陷,故难于呼。其呼吸皆须努力,故呼吸倍形迫促。但用纳气法治之,只治其病因之半,是以其喘亦只愈其半也。遂改用升陷汤,方中升麻、柴胡、桔梗,皆不敢用,以桂枝尖三钱代之。又将知母加倍,再加玄参四钱,连服数剂痊愈”。
关于本案中桂枝的用法,张氏谈到:“此证虽大气下陷,而初则实兼不纳气也。升麻、柴胡、桔梗虽能升气,实与不纳气之证有碍,用之恐其证仍反复。惟桂枝性本条达,能引脏腑之真气上行,而又善降逆气。仲景苓桂术甘汤,用之以治短气,取其能升真气也。桂枝加桂汤,用之以治奔豚,取其能降逆气也。且治咳逆、上气、吐吸,《本经》原有明文。既善升陷,又善降逆,用于此证之中,固有一无二之良药也”。读罢此案,不仅能够了解升陷汤的运用,同时,对于桂枝的功效亦有了新的认识。

作者:兆麟堂张家玮