甘草干姜汤案

甘草干姜汤案(转载)
赵某,女,68岁。2006年4月15日初诊。2个月前吐大量痰涎,稀白色,夜间不能平卧,影响睡眠。曾在当地医院诊为慢性支气管炎,服抗生素及清肺化痰之剂治疗2个月余,咳嗽仍时轻时剧,始终未断,且腰痛半月余。由家人送至某医院经纤维支气管镜检示:左上叶舌段开口黏膜纹理纵行走向,表面不光滑,镜下见2.5cm×2.9cm大小肿块。诊为左中央型肺癌(Ⅲ期,腺癌);胸片示:胸2椎体压缩性改变。后经2轮化疗,其间因患有高血压、冠心病、脑梗塞病,静滴肌氨肽苷、阿魏酸钠、灯盏花素等药。患者症情稍好转,惟日夜咳嗽,未能缓解。1周前症状加重,不间断地咳吐稀白痰,痰培养示美洲爱文菌(纯培养),并静滴依诺沙星3天,给予糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松雾雾化吸入,效不佳,改用罗红霉素、头孢他啶静滴仍未效。查体双肺闻及湿性罗音,端坐位,双下肢水肿,气喘不能平卧,肝肾功能正常,药敏实验对青霉素类、头孢类、四环素、卡那霉素、喹诺酮类及妥布霉素等皆耐药,转求中医治疗。

刻下:不间断咳吐大量稀白痰,气喘不能平卧,汗出,夜不能寐,咽中如有物阻,胸闷、头晕、尿频、双下肢水肿,双侧肢体困重无力,右手拇指及左手麻木,舌淡苔白滑,脉沉弱。用甘草干姜汤加味,处方:炮姜6g、炙甘草9g;防己9g、黄芪18g、白术15g;茯苓18g、桂枝6g。2剂。服药后痰量增多,并自觉胃脘灼热,第2天痰量渐减,胃脘灼热减轻。复诊:2剂后痰量明显减少,且能平卧,水肿减轻,但仍咽中如有物阻、胸闷,上方加姜半夏12g、厚朴9g,此方服7剂,已不吐痰涎,能平卧,夜寐可,其他诸证减轻。

按:古无肺癌之名,其因多为正气虚损,阴阳失调,六淫之邪乘虚而入,邪滞于肺。导致肺脏功能失调,肺气郁阻,宣降失司,气机不利,血行受阻,津液失于输布,津聚为痰,痰凝气滞,瘀阻络脉。经曰:“卒中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,着而不去,而积成矣。”于是痰气毒胶结,日久形成肺部积块。

该患以肺气痿弱不振,多唾涎沫为主要症状。《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七曰:“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数……。此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之”。甘草干姜汤为此而设。癌瘤在肺,耗伤气血,上焦阳虚,肺中虚冷,不能化气,气虚不能摄津,则频吐涎沫。肺虚不能固表则汗出。津不上承则头晕。上焦虚冷不能制约下焦,出现尿频,双下肢水肿。水湿内停气道不利,纳气失司则咽中如有物阻,胸闷,喘不能卧。不间断吐痰涎则夜不能寐。双侧肢体困重、手指麻木为痰瘀阻滞,经络不通所致。辨证为阳虚失摄,风湿阻络。故用甘草干姜汤以温肺益气摄津。风湿、脉浮、身重、汗出恶风者,防己黄芪汤主之,意在固表祛风除湿。而加茯苓、桂枝取其振奋阳气,健脾利湿之效。用药后痰量更多为正气转复祛邪之故,而胃肮灼热为阴盛格阳,正邪相争所致。因药证合拍故诸症减轻,二诊加半夏厚朴,乃取半夏厚朴汤治疗痰凝气滞的梅核气之意。