陈以平治疗尿酸性肾病

陈以平治疗尿酸性肾病

尿酸性肾病(uric acid nephropathy,UAN)是血尿酸产生过多或排泄减少引起的高尿酸血症,尿酸盐沉积于肾引起肾病变,其肾损害是除关节炎外的重要临床表现。本病可分为原发性和继发性两大类,原发性除少数由于酶缺陷引起外,大多原因尚未阐明;继发性可由肾脏病、血液病等引起。既往认为本病在我国罕见,近年来随着饮食结构变化及医药卫生状态的改善,其发病率已逐年增加,而中老年男性发病率较高。在祖国医学中没有统括尿酸性肾病的某个中医病名,但朱丹溪明确提出:“痛风者,四肢百节走痛,方书谓之白虎历节风证是也。大率有痰,风热,风湿,血虚。”后代医家将痹证中的痛痹、行痹称之为痛风,或白虎历节风。张璐认为:“按痛风一症,<灵柩)谓之贼风,<素问)谓之痹,<金匮)名曰历节,后世更名曰白虎历节,多有风寒湿气乘虚袭于经络,气血凝滞所致。”根据其原发病、症状及演变规律,又可以归纳为“热淋”、“石淋”、“尿血”、“腰痛”等,亦有人认为属“虚劳”、“水肿”等。由此可见,中医“痛风”概念的外延比现代医学的范围更广。陈以平教授躬身肾病临床40余载,在尿酸性肾病的治疗上积累了丰富的经验。

1 对病因病机的认识
陈教授在长期的肾病临床上十分重视对尿酸性肾病的病因病机作细致深入的观察和总结。陈师认为尿酸性肾病的病因有外因和内因之分,内因主要是先天禀赋不足、肾气亏虚,加之饮食肥甘、七情失调、劳倦过度,复感外邪,内外相因,风寒湿热留注经络关节,淫居脉络之中,日久邪气缠绵不去,瘀浊凝滞,气血不行,骨失所养,不荣则痛而现痹证;若病情进一步发展,肾虚脾弱。水液运化失常而出现水肿;痹阻经络关节,日久不愈,反复发作,伤中 害脏腑,致肺、肝、脾、肾各脏虚损;此外在尿酸性肾病的发生发展过程中,湿浊、瘀血郁久化热,病邪由浅入深,可导致痰浊瘀热,痹阻腰腑关节或煎灼阴液,尿中杂质结为砂石,则为石淋;湿热浸淫,热伤肾络,迫血妄行,则为血淋;若入脏则“穷必及肾”,致肾气不足,封藏失职,甚至脾肾两亏。浊邪内蕴而成关格。故本病以正虚为本,以湿浊瘀热痹阻腰府为患,虚实夹杂是本病的病理特点。

2 辨证论治
2.1 急性发作期
(1)寒湿痹阻主症:
急性发病,第一跖骨关节或踝关节肿胀疼痛,遇寒痛重,得热痛减,恶风或恶寒,喜暖,尿常规检查pH<5.5,血尿(+～ ++)或蛋白(+～++)。下肢轻度浮肿,血尿酸升高,舌质红,苔白微厚,脉多浮紧,也可有沉紧之象。治宜温阳散寒,除湿止痛,佐以疏风。方用桂枝芍药附子汤加减:桂枝、芍药、麻黄、防风、炮附子、忍冬藤、薏苡仁、土茯苓、泽泻、苍术、炙甘草。对关节疼痛肿大。扪之微热,苔薄黄,邪有化热之象者,可改投桂枝芍药知母汤寒热并用,祛风清热,温经通络。

(2)湿热痹阻主症:
关节局部红肿灼热,痛不可触,得冷稍舒,伴有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状,小便短少黄赤,尿常规检查pH<5.5,血尿(++++)或蛋白(+++),下肢浮肿,腰酸,大便秘结。血尿酸升高明显,舌质红。苔黄燥或黄腻,脉滑数或弦数。治宜清热利湿,通络止痛。方用三妙丸合白虎桂枝汤加减:苍术、黄柏、怀牛膝、知母、石膏、粳米、桂枝、金银花、连翘、蒲公英、土茯苓、虎杖、甘草。局部红肿外敷金黄膏;痛剧时可加服新癀片。

(3)湿阻血瘀主症:
关节局部疼痛,反复发作,关节肿大僵硬变形,关节溃破可见白色结晶体,周围皮色紫暗,屈伸不利,皮下有结节,尿常规检查pH多为5.0,血尿(+～++++)或蛋白(+～+++),下肢浮肿时轻时重,腰酸乏力,肾功能减退,血尿酸持续升高,舌质紫暗,脉细涩。治宜利湿化浊,活血通痹。方用四妙丸合桃红四物汤加减:苍术、黄柏、怀牛膝、薏苡仁、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、忍冬藤、虎杖、萆薢、泽泻、土茯苓、蒲公英、地龙。水肿明显可用五苓散合八正散加减。

2.2 稳定期
(1)脾肾气虚,水湿不化主症:
小便短少黄赤,面色晦滞,腰酸膝软,倦怠乏力。不思饮食,晨起恶心,偶有呕吐,头痛,夜寐不安,尿蛋白(+～ ++),轻度浮肿,舌淡红苔薄,脉细弱。治宜健脾益肾,运化水湿。方用无比山药丸加减:山药、肉苁蓉、熟地黄、山萸肉、茯神、菟丝子、五味子、赤石脂、巴戟天、泽泻、杜仲、牛膝、土茯苓、玉米须。伴结石者加金钱草、海金沙、鸡内金;水肿甚加车前子,葫芦瓢。

(2)肝肾阴虚,瘀血内结 主症:
小便短少,面部烘热,呕恶频作,头晕目眩,腰酸膝软,夜寐不安,胃纳日t减,关节常有刺痛或隐痛,痛有定处,日渐加剧,血尿酸和血压偏高,尿蛋白(++～+++),舌质紫暗或有瘀斑,舌光无苔或少苔,脉弦细涩。治宜滋补肝肾,活血散结。方用左归丸合桃红四物汤加减:熟地黄、山萸肉、山药、菟丝子、枸杞子、川牛膝、龟板胶、鹿角胶、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍。伴高尿酸血症者加土茯苓、萆薢、虎杖泄浊分清;关节畸形的加威灵仙、海桐皮、僵蚕通利筋脉。

(3)脾肾阳虚,湿浊内蕴 主症:
面色萎黄,胃纳差,恶心欲吐,口中有尿味,夜尿频多,腰酸膝软,全身乏力,畏寒肢冷,少气懒言,肾功能减退,血压偏高,舌淡胖,苔白腻。脉沉迟弱。治宜温补脾肾,活血泄浊。方用右归丸合桃红四物汤加减:炮附子、肉桂、杜仲、山萸肉、熟地黄、山药、菟丝子、枸杞子、当归、鹿角胶、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍。伴恶心甚加紫苏、川连、半夏、干姜;皮肤瘙痒者加何首乌、地肤子;腰酸痛加川断、狗脊。

3 临证体会
3.1 辨识缓急重在利湿
尿酸性肾病分为急性期和稳定期。急性期多以外感湿邪著于肌躯,或从上,或从下,或遍体皆受,故重在治湿,此虽未必即入于脏腑,治法原宜于表散,不可大汗,寒湿伤阳者。当用苦辛温以通阳泄浊;湿郁生热者,用苦辛以胜湿通气。佐以淡渗,或加风药。如其人饮食不节,脾家有湿,脾主肌肉四肢,则外感肌躯之湿亦渐次入于脏腑。亦有外不受湿,湿从内生。病人多膏粱酒醴过度,或嗜饮茶汤太多,或食生冷瓜果及甜腻之物。治法当宜辨其体质阴阳寒热虚实治之。素体阳盛,胃火偏旺,湿从热化致湿热为患,治当清热利湿,用三妙丸合白虎桂枝汤加减;平素脾阳不振,湿从寒化致寒湿为患,治当温阳散寒。若湿气缠绵不去,瘀浊凝滞,气血不行,不通则痛,治当利湿化浊,活血通痹,方用四妙丸合桃红四物汤加减。稳定期多因正虚邪恋,湿浊不化。致肝、脾、肾三脏之虚,病患往往病症缓解而复查血尿酸仍明显高于正常值,若病者忽视不及时诊治,导致关节疼痛反复发作或痛风结节形成,关节畸形,甚至出现间质性肾炎或尿酸结石形成。痛风结石溃破形成不易愈合的瘘管。陈师认为治病求本,或补中,或填下,或养肝,以参芪地黄汤、<济生>肾气丸、左归丸、右归丸随病以治之,但利湿仍不可废,以防残湿不去,迁延不愈,病情反复或日久转成水肿、虚劳。

3.2 活血化瘀贯穿始终
陈师认为尿酸性肾病主要以肾间质损伤为主,活血化瘀是一个重要的治疗原则。本病多因湿热久郁不解导致血瘀,血瘀形成导致肾病的病情更为复杂,瘀血与水湿互结。蛋白尿、血尿、关节肿胀的消除就要困难得多,所以活血化瘀应该贯穿在治疗的始终。病有缓急之分,瘀有新旧之异。血瘀的产生与发展呈渐进性的过程,是量变的过程,其病理变化是湿邪化热,邪热入血,煎熬津液,导致血瘀,此时为宿瘀。患者若饮食不节、七情失调、劳倦过度。内外相因,湿浊血瘀突然痹阻腰府关节,其病情呈急性加重。这是一质变过程。此时血瘀的本质为新瘀。陈师指出湿热盛,病情加重,产生新瘀,新瘀在治疗上宜凉宜化,待病退邪去。病情趋缓,宿瘀仍留,在治疗上当宜温宜通。在选择活血与化瘀药上当根据药性的偏差选用,偏温性的活血药如当归、鸡血藤、川芎、红花等。偏凉性的如丹参、赤芍等;化瘀止痛药偏温性的五灵脂、山楂、三七等。偏凉性的益母草、紫草、丹皮等;破瘀散结药偏温性的莪术、三棱等,偏凉性的桃仁、地龙等;活血利湿药平性的威灵仙、马鞭草等,这些药物皆可各期辨治中选用。

3.3 控制饮食防病为先
陈师指出尿酸性肾病的防治与饮食的控制关系密切。避免酗酒、过食肥甘及高嘌呤食物。酒精可减少尿酸的排泄,引起血尿酸急剧升高,使糖代谢谢中的丙酮酸转向形成乳酸,乳酸为尿酸排泄的强烈抑制物,从而使病情急性加重。劝说病人控制高嘌呤食物的摄入很有必要,如菌菇类(草菇、香菇、洋菇等),动物内脏(肝、腰、脑等),肉类制品(肉汤、香肠等),海产品(沙丁鱼、虾、青鱼、牡蛎、蚌等),豆制品及各种含酵母的乳酸饮料等。平时要求患者多饮水,长期小剂量服用别嘌醇以减少尿酸的产生。服用小苏打片以碱化尿液,如能遵守。病情完全可以控制。

4 病案举例
黄某。男,48岁。初诊日期:2002年5月17 日。该患者有痛风病史12年,2002年2月出现肾功能不全,在某医院检查肾功能:Scr469umol/L,BUN16.5mmo~L,UA556umol/L。B超:肾皮质变薄,慢性肾衰改变。2002年5月5 日再查肾功能:Scr529umol/L,BUN21.5mmol/L,UA642umol/L,病情加重,Bpl60/ll0mmHg,即来就诊。病人患病日久。目前无痛风发作,处于稳定迁延期,以脾肾亏虚为主,当健脾益肾,养血活血为法。药用熟地12g,山萸肉15g,黄芪45g,川断、狗脊各15g,土茯苓30g,丹皮、白术各12g,桃仁15g,红花10g,黄精、枸杞子各20g,虎杖30g,制大黄、萆薢15g。并配以别嘌醇0.1g/日、小苏打3#/次,每日3次。6月18日患者痛风发作,膝踝关节疼痛,足肿,腰酸甚,舌苔黄腻,脉濡滑。此时痛风急性发作,病以邪盛为主,湿浊痹阻腰府关节,急当治标,以清热利湿,通络止痛为法。药用苍术、黄柏由各12g,川牛膝15g,金银花12g,忍冬藤、虎杖各30g,草萆薢15g,当归、赤芍、桃仁各12g,土茯苓30g,红花6g。并配以新癀片服用,服上药14剂后,足部肿痛明显好转,腰酸缓解。至9月12日复查肾功能:Scr346umol/L,BUN16.8mmol/L,UA526umol/L,痛风未发。2个月后再复查肾功能Scr358umol/L,BUN14.5mmol/L,UA455umol/L。随访2年余肾功能稳定。