基层不合理用药探讨

李壮飞(1969—— )黑龙江省牡丹江市人,全科主治医师,皮肤性病科主治医师,从事中西医疑难病研究。

随着改革开放的进程加快,人们的物资生活的不断提高,医药与医疗事业也飞速的发展;在防病治病过程中出现很多医疗纠纷和药源性事件。因此,我们提出合理用药,其实是药三分毒;药物在治疗疾病的过程中对身体也有毒害作用,在中国来说,无论中药还是西药或多或少地对人体有危害作用,早在三千年前中国古医书《皇帝内经-素问-五常政大论》有“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病;十去七八;无毒治病;十去其九。”阐述药物的毒理作用。

笔者在基层工作十几年,做为临床一线的医务人员,深感临床不合里用药的危害,故就以下几个方面探讨,不合里用药的危害。

1. 医生方面的问题
医药科学的日新月异,药物品种不断增加,处方用药日趋复杂,多药并用已成为医疗实践中的发展倾向,常被误认为药物用的愈多愈好,以期多种药物中总有一种药物能击中要害。实则多药并用后,物理性化学性及药理性配伍禁忌和一些用药不当现象屡见发生,药源性疾病常因不合理多药并用所致。据国外报道药物反应发生率竟达81.4%,用药不当不仅给患者带来危害甚至威胁生命,为使用药物安全.合理.有效.合理用药

1.1,联合用药问题:合用不当,多数医生认为几种药物配在同一个输液瓶中,不发生浑浊.变色.沉淀.不产生气泡就可以用,其实是错误的,有些化学反应我们是看不到,有时几种药物虽能配伍,但能产生致命的毒害作用,例如:患者某患有胃溃疡,在三级医院确诊后,由某主任医师开处方,回诊所治疗。处方如下:
0.9%氯化钠注射液300ml 西米替丁注射液 800mg庆大霉素注射液 240mg╱ⅹ7天
每日一次,静脉滴注。
笔者告知患者,此处方是不合理用药,会引起呼吸抑制的不良反应,严重者可以造成死亡。患者说:“大医院专家教授难道不比你强?”在笔者耐心解释下,并拿出科学证据,才说服患者,改用雷尼替丁注射液,与庆大霉素注射液分开二个输液瓶静点。再如:吉林某医院开出这样治疗慢性肾功不全 ---尿毒症的处方:
(1) 5%葡萄糖注射液 100ml 氯唑西林钠注射液 2.0g╱日二次,静脉滴注。
(2)5%葡萄糖注射液 100ml 复方丹参注射液 20ml ╱日二次,静脉滴注。
(3)复方氨基酸注射液(9AA)250ml/日二次,静脉滴注
(4)5%葡萄糖100ml 庆大霉素24万U/日二次,静脉滴注。
(5)呋塞米注射液 40mg╱日二次,静脉推注。
从这张处方上看庆大霉素注射液尿毒症患者应当慎用,特别与速尿(呋塞米)合用,更应当慎用,因两药合用更能加重肾功不全。

1.2.用药剂量问题,随意加减药量:由于近几年抗生素滥用,导致病原菌抗药很多基层医生随意加大用药剂量;其实每种药物都有治疗量,极量,中毒量(致死量)。一般来说,药物在体内的剂量愈大,浓度愈高,作用也愈强,杀菌作用愈明显,但对人体危害也愈大。例如:超剂量给儿童应用青霉素可引起青霉素脑病甚至死亡。超剂量给儿童应用庆大霉素可以引起肾功能衰竭或耳聋,再如:中药木通剂量过大可以起急性肾功能衰竭。怕药物的毒副作用及药物的不良反应,减少药物治疗剂量,达不到疗效,耽误疾病的治疗,引起医疗纠纷。因此基层医生应掌握药物合理剂量,减少不良反应,减少医疗纠纷。

1.3.全方面用药问题:两头堵,全面攻击。基层医生都会一种用药方法,不管什么病,来个多方堵截用药,例如:患儿朱某,女,5岁,因咳嗽,咳痰,高热。在某卫生室某医生,怀疑支原体感染,给如下处置:
(1).5%葡萄糖注射液 100ml
头孢哌酮注射液 2.0g
利巴韦林注射液 0.5g
地塞米松注射液 5.0mg╱日一次,静脉滴注。
(2).5%葡萄糖注射液 150ml
阿奇霉素注射液 2.5g╱日一次,静脉滴注。
静点一周后,患儿咳嗽加重,食欲不振面色萎黄,手足及全身轻度黄染,来卫生所找笔者,笔者告知:用药不合理(一).剂量过大。(二).头孢哌酮与阿奇霉素合用加重肝脏毒害作用,引起肝损伤,现在患儿是药源性肝炎,后患者到大医院检查肝功能;谷丙转氨酶及谷草转氨酶增高超过正常二倍,没有支原体感染,回卫生所后,笔者采用中西医结合的方法,给予消炎与保肝治疗一周后,食欲大增,黄染消退。基层医生采用多方面堵,乱联合用药,只求疗效不顾损害后果,只要你在我这里治疗,今天不出事,72小时后我就不管了。如:不明药性乱用药,腮腺炎乱用双黄连注射液治疗,因双黄连注射液可加重腮腺炎的病情。

1.4.激素应用问题:乱用激素,基层医生拿激素当万能药,不明疾病原因乱用激素,使病情加重。某卫生室医生张某给一水痘患儿应用水杨酸类退热药,使患儿病情加重,引起瑞氏综合症,患儿家属不知,以为水痘引起脑炎,使患儿无故变成残疾儿童。患儿王某,9岁,患水痘,某卫生室某医生给予地塞米松注射液10mg静脉滴注,引起水痘扩散,最后到医院抢救而脱离危险。为了减轻疼痛,增加疗效,基层医生大多给皮肤病患者,关节炎患者等各种疼痛患者加用激素,引起激素依赖综合征,柯兴氏综合征(肾上腺皮质功能亢进征),股骨头坏死,肺结核开放等。

1.5.药不对症问题:患者,于某,女,39岁,咳嗽,咳痰,在某卫生室应用青霉素钠960万单位,二个月,头孢唑林钠5.0g静点一个月,不见好转,来卫生所找笔者,最后确诊为:系统性红斑狼疮,因误诊误治误用青霉素钠,头孢唑林钠时间太长,最后因多器官衰竭而死亡。笔者在大学毕业实习时,遇见一位老干部,因肺炎,应用头孢哌酮钠3.0g半个月,疗效不明显,最后做细菌培养及药敏试验,是大肠杆菌感染,应用几毛钱庆大霉素把病治好。因此,只有明确诊断,了解疾病的病因病机,才能合理用药,达到事半功倍的效果。

1.6.告知的问题:(1).酒类与药物的问题,临床上有许多药物与酒类起反应,例如:头孢哌酮钠,头孢唑林钠,头孢拉啶钠,头孢噻肟钠,头孢曲松钠,等等头孢类与酒起双硫醒反应,可以引起死亡,还有甲硝唑,替硝唑,奥硝唑,呋喃唑酮,氯丙嗪,等与酒起双硫醒反应,笔者在基层遇见一例,患者,赵某,男,25岁,因扁桃体炎,用白酒服用头孢氨苄,引起心慌,气短,面色潮红,头痛恶心等双硫醒反应,经抢救脱离危险。再如:
患者,罗某,男,60岁,因上呼吸道感染,某村乡医,在家给静点头孢唑林钠,乡医没有告知头孢类药物与酒起反应可以引起死亡,静点停止四小时后,罗某服用四两白酒,引起死亡,患者家属,不明医疗知识,把患者火化后埋葬,其实这也是一起医疗事故,因为乡医缺少告知义务。
(2).药物与饮食问题:中国古典中医就有‘药食同源’的理论,很多药品是从我们人类吃动植物中提炼出来的,不合理用药因此同我们吃的饮食有一定内在的联系,患者治疗疾病时,医生必须告诉患者药物与饮食的禁忌的厉害关系,例如:异烟肼与海鱼起反应,因此,肺结核病人应用异烟肼时必须禁吃海鱼。笔者在基层从事全科医疗,遇见很多患儿在静点治疗时,吃各种小食品,引起不良反应,因小食品含有各种食品添加剂.色素.保鲜剂等等化学物质,易与药品发生化学反应,引起不良反应。例如:高热患者在静脉滴注时,吃冰砖可以引起寒战.高热,甚至抽搐等类输热反应,因输注液体的温度低于20℃,口食冰砖的温度低于零下几度,使人处于低体温而出现输热反应,总之,药物与饮食问题,医生必须告知患者注意饮食禁忌,以免引起不必要的医疗纠纷。
总之,基层不合理用药问题特别严重,如“有病无病‘安痛定’”正痛片等止痛药当饭用,医疗机构的条件有限和当前科学技术发展历程所限,基层医生大多是凭经验用药,目前,资料表明:呼吸道感染中的普通感冒,下呼吸道感染中的毛细支气管炎等,一般为自限性疾病,90%以上为病毒感染,但基层医生和患者双方往往从预防性.保护性.安慰性等角度出发,双管齐下,在没有做病原学检查,证实细菌感染的情况下,使用抗菌药,并采取撒大网的做法联合用药,这不仅增加药品的不良反应,而且还会增加细菌的抗药性(耐药性)。有时基层医生为自己的经济利益而采用小病大治,大病重治,因基层医生没有工资,只有药品的利润来维持家庭的生活。再者,基层医生文化修养有限,有的小学没有毕业上卫校学习当医生,没有语文.数学.物理.化学等基础科学知识,那么,有很多医药知识是无法理解.诊断错误.用药错误时常出现,该做试敏而不做试敏,导致医疗纠纷时有发生。

2. 患者方面的问题:
不合理用药不仅是医生的问题,而且还是患者的问题,矛盾存在于同一事物的二个方面,患者在不合理用药中也起到积极的不良作用。
2.1.随意加减药物的剂量:有的患者为了追求疗效,随意加量服药,造成毒副作用增强,以抗生素为例:联磺甲氧卞啶片,2片╱日三次,联磺甲氧卞啶片的生物半衰期12h,其主要在尿液中溶解度较低,易出现结晶尿,血尿等,因此,一日三次用法,易造成蓄积中毒及泌尿系统结石。有的患者怕药物的毒副作用,一味地减少药物用量,使药物不能维持有效的血药浓度,达不到治疗效果,易产生细菌耐药性,耽误病情,如:阿莫西林0.25g日三次;螺旋霉素0.1g,日三次,治疗肺炎,达不到治疗效果。
2.2.无病乱用药,有病不用药:有的人怕得病,每天吃一些抗生素来预防疾病,易产生抗药性,据报道:北京某饭店厨师许某,怕吃饭的客人有转染病,坚持二十年,每天口服一次抗生素来预防,最后因肺炎而对多种抗生素产生耐药性,无对症药物治疗而死亡。有的患者,有病不服药,认为是药三分毒,对身体有害,结果耽误最佳治疗时间而造成严重后果。笔者遇见一位老年患者,程某,女,82岁,血压:210╱120mmHg.笔者多次劝说口服降压药,不听,最后因脑出血合并心肌梗死而死亡。因此合理用药要因地.因人.因病而异。
2.3.道听途说,听信他人:不管自己病情如何?听信他人说,用某种药好使,就要求用,以致造成很多药源性疾病,有的自己购买非处方药品,找个无证的非法行医者上门静点,有的造成死亡,到卫生局申诉,但非法行医不归卫生局管辖。
2.4.药物配伍不当:处方药与非处方药泛滥,有一些患者自行购买处方药与非处方药,按照说明书上的功能与主治服药,不考虑药物配伍禁忌,例如小儿腹泻或消化不良,自服妈咪爱,同时服阿莫西林,而前者是益生菌,而后者是抗生素,会导致前者失效。

3.社会问题
事物的发展都有其社会的根源,不合理用药也有其社会根源,理论与现实的矛盾也是不合理用药的一个社会原因,杜绝不合理用药的社会根源是合理用药必要条件。
3.1.媒体规范不科学:各种名人药品假广告充斥着银屏.报纸.小广告.使缺乏医药知识的人,无法辨清真假,造成相信名人,相信广告,最后延误疾病最佳治疗时间,造成社会各种资源巨大浪费。
3.2.医疗机构的假广告:性病广告,前列腺广告,不孕不育广告,祖专秘方的广告,纯中药无任何毒副作用的假广告等,再则私立医院为利润,无病当小病治,轻病当大病治,等以利益为重,不顾他人的生死。
3.3.药品厂家,有奖推销,药品回扣,使医生为了利润,开大处方,乱用药的现象,比比皆是,造成资源浪费,药源性疾病时有发生,引发纠纷也多。

综上所述,基层不合理用药的原因,有如上几个方面原因:一.是医疗机构方面的原因(即医生的原因);二.患者方面的原因;三.社会方面的原因。随着国家经济实力的增长,人们生活水准不断提高,人们越来越注重生活质量的提高和身体健康提高。健康成了人们追求人生人生幸福的第一要素,人如何才能健康生活一生呢?要做到合理膳食,适量运动,戒烟限酒,心里平衡,良好的社会适应能力,无污染的生活环境和精神环境,同时,还要正确健康理念和基本卫生常识,其中包括合理用药,人的一生是伴随疾病的一生,否则长生不老。俗云:人吃五谷杂粮,哪能不生病,有病需要治疗,就可能用药。现代科技发达药品种类繁多,供应渠道畅通,新药层出不穷,人们接触药品和使用药品大幅提高,药可治病也可致病,几乎所有的药品都可能因其固有毒副作用和不良反应而致病。世界卫生组织提供资料表明:全球1/3患者死于用药不当,有1/7的死因是不合理用药,因此,合理用药是关键,怎样合理用药呢?基层医生要记住以下几条:①明确诊断,②用药正确无误,③用药指证适宜,④药物的疗效、安全性、使用及价格对病人使用,⑤剂量、用法、疗程妥当,⑥用药对象适宜,无禁忌症,不良反应小,⑦药品调配及提供给病人的药品信息无误,⑧患者遵医嘱情况良好。基层医务人员结构特殊,文化素质,医药知识参差不齐,用药不合理现象比较常见,因此,必须加强医学继续教育。

4.参考文献
①不合理用药分析手册 中国药学会上海分会 2000年11月 第一版