国医大师张镜人医案赏析
2010-05-03 11:30 2楼
案二、白血病合并感染(气营两燔)
卢××,女,43岁。
初诊:1980年12月11日。
主诉:身热二周伴皮下瘀点。
病史:患者因白血病入院,发热2周,用抗菌素治疗,热势起伏不解(T38℃～39.5℃),有时伴有寒战,无汗,头痛口干,神志情晰,近3天见皮下出血点。
舌脉:舌质红少润,苔腻,脉细数而无神。
检查:舌质红少润,苔腻,脉细数而无神。体温T38℃,神萎,耳后及腋下淋巴结肿大,两颊及掌部可见皮下瘀点,两下肢可见散在瘀斑。血培养:绿脓杆菌。
辨证:邪热内陷,气营受烁,气血两亏,阴液耗损。
诊断:白血病合并感染(西医)、发热(气营两燔)中医
治法:清气凉营,益气养阴,标本同治
方药:皮尾参9g(另煎代茶) 川石斛9g 炒赤芍15g 粉丹皮9g 黑玄参9g 鹿含草30g 鸭跖草30g 青蒿梗9g 川黄连5g 连翘9g 银花12g 益元散9g(包) 5帖
二诊:12月15日。身热已退,腋下淋巴结逐见缩小,皮下瘀斑色淡,无新的出血倾向,头痛已平,自汗神疲,脉濡带数,苔薄腻,再拟清泄余热兼以养阴生津。
处方:皮尾参9g(另煎一汁) 制黄精9g 丹皮9g 炒赤芍15g 银花12g 连翘9g 炒蒿梗9g 浮小麦30g 糯稻根30g 炒山楂、六曲(各)9g 香谷芽12g 按:患者白血病合并绿脓杆菌感染,壮热起伏不解,淋巴结肿大,并见皮下瘀点瘀斑,此乃风热之邪化火成毒,攻窜内外,深入营血,耗血动血,伤阴劫津之证,首诊急以参、斛养阴生津以顾正,清气凉营以祛邪,5剂后热退津回,蕴伏之邪毒浔以透达,血分之热毒亦获清泄。方中银花、连翘、川黄连清气分之热而兼透达;丹皮、赤芍清营凉血,行血散血,即叶天士所说“入血犹恐耗血动血,直须凉血散血”之旨;鹿含草属祛风湿之属,经现代药理研究证实,有较强的抑菌作用,故药后感染控制,身热渐退,出血控制,危重病情始见转机。
卢××,女,43岁。
初诊:1980年12月11日。
主诉:身热二周伴皮下瘀点。
病史:患者因白血病入院,发热2周,用抗菌素治疗,热势起伏不解(T38℃～39.5℃),有时伴有寒战,无汗,头痛口干,神志情晰,近3天见皮下出血点。
舌脉:舌质红少润,苔腻,脉细数而无神。
检查:舌质红少润,苔腻,脉细数而无神。体温T38℃,神萎,耳后及腋下淋巴结肿大,两颊及掌部可见皮下瘀点,两下肢可见散在瘀斑。血培养:绿脓杆菌。
辨证:邪热内陷,气营受烁,气血两亏,阴液耗损。
诊断:白血病合并感染(西医)、发热(气营两燔)中医
治法:清气凉营,益气养阴,标本同治
方药:皮尾参9g(另煎代茶) 川石斛9g 炒赤芍15g 粉丹皮9g 黑玄参9g 鹿含草30g 鸭跖草30g 青蒿梗9g 川黄连5g 连翘9g 银花12g 益元散9g(包) 5帖
二诊:12月15日。身热已退,腋下淋巴结逐见缩小,皮下瘀斑色淡,无新的出血倾向,头痛已平,自汗神疲,脉濡带数,苔薄腻,再拟清泄余热兼以养阴生津。
处方:皮尾参9g(另煎一汁) 制黄精9g 丹皮9g 炒赤芍15g 银花12g 连翘9g 炒蒿梗9g 浮小麦30g 糯稻根30g 炒山楂、六曲(各)9g 香谷芽12g 按:患者白血病合并绿脓杆菌感染,壮热起伏不解,淋巴结肿大,并见皮下瘀点瘀斑,此乃风热之邪化火成毒,攻窜内外,深入营血,耗血动血,伤阴劫津之证,首诊急以参、斛养阴生津以顾正,清气凉营以祛邪,5剂后热退津回,蕴伏之邪毒浔以透达,血分之热毒亦获清泄。方中银花、连翘、川黄连清气分之热而兼透达;丹皮、赤芍清营凉血,行血散血,即叶天士所说“入血犹恐耗血动血,直须凉血散血”之旨;鹿含草属祛风湿之属,经现代药理研究证实,有较强的抑菌作用,故药后感染控制,身热渐退,出血控制,危重病情始见转机。
2010-05-03 11:31 3楼
案三、糖尿病合并感染性休克(热入心包)
陈××,男,66岁。
初诊:1981年2月25日。
主诉:发热三天。
病史:患者有糖尿病史,3天前因发热,感染性休克入院,神志少清,喉间有痰,口干,入夜烦躁,抗感染治疗病情无明显好转。
舌脉:舌质红,光干无液,脉右细左虚弦。
检查:T38.8℃,肌肤灼热,神志欠清,有时躁动不安,Bp90/60毫米汞柱,血白细胞12000立方毫米,中性91%。
辨证:高年肺肾阴虚,痰热内蒙心神。
诊断:糖尿病合并感染性休克(西医)、发热(热入心包)(中医)
治法:清心化痰以醒神,养阴生津以扶正。
方药:皮尾参9g(另煎一汁) 川石斛9g 南沙参、北沙参(各)9g 天竺黄5g 陈胆星5g 炙远志5g 干菖蒲5g 广郁金9g 水炙桑白皮12g 带心连翘9g 炒山楂、六曲(各)9g 干芦根15g 3帖
二诊:2月28日。身热退未尽T37.8℃,夜间烦躁稍安,神志时蒙,口干欲饮,舌边溃疡,脉右细,左部略带弦滑,舌光干少津,痰热灼津内蒙心神,再拟养阴生津,清心凉营,豁痰醒脑。
处方:皮尾参9g(另煎一汁) 鲜石斛30g 南沙参、北沙参(各)9g 鲜生地15g 银花15g 连翘9g 赤芍15g 丹皮9g 天竺黄5g 陈胆星5g 炙远志5g 广郁金9g 干芦根15g 香谷芽12g 5帖
随访:患者以上方出入,治疗2周,热退神清,复查血白细胞6800mm3,血压恢复正常,舌边溃疡愈合,惟口干欲饮,头晕神疲,再以益气养阴,清泄余邪之方调治数剂而愈。
按:感染性休克患者每多见发热同时出现神志意识障碍,病情凶险,危在旦夕,可从温病“逆传心包”、“热入营血”进行辨治。本例的治疗,能扭转病情发展,体会有三:一是自始至终抓住邪热伤阴耗气的一环,以参、地、斛、冬时时顾其气阴;二是“入营犹可透热转气”,故以生地、丹皮、赤芍合银花、连翘,清气凉营阻断邪势之蔓延,使邪热转气分而解;三是化有形之痰热,以醒神明,方中不取安宫、紫雪之品,而投菖蒲,郁金,竺黄,胆星轻灵清化之属以收奇功。总之,热病重症,非单一清热解毒能奏全功,从“卫气营血”辨证着手,祛邪在首,毋忘存阴保津,丝丝入扣,才能邪却正安。
陈××,男,66岁。
初诊:1981年2月25日。
主诉:发热三天。
病史:患者有糖尿病史,3天前因发热,感染性休克入院,神志少清,喉间有痰,口干,入夜烦躁,抗感染治疗病情无明显好转。
舌脉:舌质红,光干无液,脉右细左虚弦。
检查:T38.8℃,肌肤灼热,神志欠清,有时躁动不安,Bp90/60毫米汞柱,血白细胞12000立方毫米,中性91%。
辨证:高年肺肾阴虚,痰热内蒙心神。
诊断:糖尿病合并感染性休克(西医)、发热(热入心包)(中医)
治法:清心化痰以醒神,养阴生津以扶正。
方药:皮尾参9g(另煎一汁) 川石斛9g 南沙参、北沙参(各)9g 天竺黄5g 陈胆星5g 炙远志5g 干菖蒲5g 广郁金9g 水炙桑白皮12g 带心连翘9g 炒山楂、六曲(各)9g 干芦根15g 3帖
二诊:2月28日。身热退未尽T37.8℃,夜间烦躁稍安,神志时蒙,口干欲饮,舌边溃疡,脉右细,左部略带弦滑,舌光干少津,痰热灼津内蒙心神,再拟养阴生津,清心凉营,豁痰醒脑。
处方:皮尾参9g(另煎一汁) 鲜石斛30g 南沙参、北沙参(各)9g 鲜生地15g 银花15g 连翘9g 赤芍15g 丹皮9g 天竺黄5g 陈胆星5g 炙远志5g 广郁金9g 干芦根15g 香谷芽12g 5帖
随访:患者以上方出入,治疗2周,热退神清,复查血白细胞6800mm3,血压恢复正常,舌边溃疡愈合,惟口干欲饮,头晕神疲,再以益气养阴,清泄余邪之方调治数剂而愈。
按:感染性休克患者每多见发热同时出现神志意识障碍,病情凶险,危在旦夕,可从温病“逆传心包”、“热入营血”进行辨治。本例的治疗,能扭转病情发展,体会有三:一是自始至终抓住邪热伤阴耗气的一环,以参、地、斛、冬时时顾其气阴;二是“入营犹可透热转气”,故以生地、丹皮、赤芍合银花、连翘,清气凉营阻断邪势之蔓延,使邪热转气分而解;三是化有形之痰热,以醒神明,方中不取安宫、紫雪之品,而投菖蒲,郁金,竺黄,胆星轻灵清化之属以收奇功。总之,热病重症,非单一清热解毒能奏全功,从“卫气营血”辨证着手,祛邪在首,毋忘存阴保津,丝丝入扣,才能邪却正安。
2010-05-03 11:31 4楼
案四、陈旧性心肌梗塞(胸痹)
俞×,男,67岁。
初诊:1991年10月16日。
主诉:胸闷心悸多年。
病史:有高血压、冠心病、心律失常史已多年,今年3月因心肌梗塞住××医院,9月份出院,现仍感心悸,胸闷,喉间有痰,夜寐少安。
舌脉:舌苔黄腻,边有瘀点,脉细弦。
辨证:高年心血不足,心气失宣,痰湿中阻。
诊断:陈旧性心肌梗塞 (西医)。胸痹 (中医)。
治法:养心调营而化痰湿
方药:孩儿参12g 丹参15g 炒白术9g 炒白芍9g 水炙甘草3g 制半夏9g 炒陈皮6g 炙远志3g 生香附9g 广郁金9g 炒枣仁9g 生蒲黄9g(包煎) 佛手片5g 制黄精9g 象贝母9g 香谷芽12g 14帖
二诊:11月1日。心悸胸闷较减,喉间痰少,不耐劳累,夜卧少安,脉细缓,苔薄腻,上法出入。
处方:上方去象贝母,加夜交藤30g。
随访:守法加减服药后胸闷心悸渐平,病情较长时期一直稳定。
按:冠心病属中医真心病,厥心痛,心痹等范畴。“胸痹”之称,来自《金匮要略》,“阳微阴弦”是其特征,阳微者胸阳不振,阴弦者阴邪偏盛,本虚标实之病。本虚者泛指心气不足心阳不振,心胸失宣,标实者,内涵痰湿,瘀血,寒邪水饮等,本案宗其意而广用之。
俞×,男,67岁。
初诊:1991年10月16日。
主诉:胸闷心悸多年。
病史:有高血压、冠心病、心律失常史已多年,今年3月因心肌梗塞住××医院,9月份出院,现仍感心悸,胸闷,喉间有痰,夜寐少安。
舌脉:舌苔黄腻,边有瘀点,脉细弦。
辨证:高年心血不足,心气失宣,痰湿中阻。
诊断:陈旧性心肌梗塞 (西医)。胸痹 (中医)。
治法:养心调营而化痰湿
方药:孩儿参12g 丹参15g 炒白术9g 炒白芍9g 水炙甘草3g 制半夏9g 炒陈皮6g 炙远志3g 生香附9g 广郁金9g 炒枣仁9g 生蒲黄9g(包煎) 佛手片5g 制黄精9g 象贝母9g 香谷芽12g 14帖
二诊:11月1日。心悸胸闷较减,喉间痰少,不耐劳累,夜卧少安,脉细缓,苔薄腻,上法出入。
处方:上方去象贝母,加夜交藤30g。
随访:守法加减服药后胸闷心悸渐平,病情较长时期一直稳定。
按:冠心病属中医真心病,厥心痛,心痹等范畴。“胸痹”之称,来自《金匮要略》,“阳微阴弦”是其特征,阳微者胸阳不振,阴弦者阴邪偏盛,本虚标实之病。本虚者泛指心气不足心阳不振,心胸失宣,标实者,内涵痰湿,瘀血,寒邪水饮等,本案宗其意而广用之。
2010-05-03 11:32 5楼
案五、急性心肌梗塞(真心痛)
张××,男,58岁。
初诊:1981年9月24日。
主诉:心前区疼痛伴胸闷一周。
病史:一周来心前区疼痛,胸闷少畅,痰多,夜寐少安。
舌脉:舌苔薄腻,脉弦细滑。
检查:EKG示急性心肌梗塞。
辨证:痰湿内阻,心气失宣,营血运行不利。
诊断:急性心肌梗塞 (西医)。真心痛 (中医)。
治法:养血调营,兼化痰湿。
方药:孩儿参9g 丹参15g 桃仁9g 全瓜蒌5g(切) 薤白头9g 制半夏5g 炒陈皮5g 枳壳9g 竹茹5g 炙远志3g 淮小麦30g 生香附9g 赤芍、白芍(各)9g 清炙甘草3g 朱茯神9g 夜交30g 香谷芽12g 5帖
二诊:9月29日。药后心前区疼痛已减,仍感胸闷,痰出较畅,精神好转,脉细弦滑,苔薄白腻,质红,前法续进。
处方:上方去制半夏,炒陈皮。
随访:守方服用,症情稳定,胸闷心前区疼痛逐渐好转。
按:真心痛出于《黄帝内经》其曰:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”。《金匮要略?胸痹心痛?短气病篇》云:“胸痹不得卧,心痛彻背,栝蒌薤白半夏汤主之。”本案为真心痛之轻者,胸痹之类证,痰瘀交互,心气不得通达;故以瓜蒌薤白合温胆化痰通达,丹参、桃仁、赤芍、白芍活血通络为主佐以养心安神治之。
张××,男,58岁。
初诊:1981年9月24日。
主诉:心前区疼痛伴胸闷一周。
病史:一周来心前区疼痛,胸闷少畅,痰多,夜寐少安。
舌脉:舌苔薄腻,脉弦细滑。
检查:EKG示急性心肌梗塞。
辨证:痰湿内阻,心气失宣,营血运行不利。
诊断:急性心肌梗塞 (西医)。真心痛 (中医)。
治法:养血调营,兼化痰湿。
方药:孩儿参9g 丹参15g 桃仁9g 全瓜蒌5g(切) 薤白头9g 制半夏5g 炒陈皮5g 枳壳9g 竹茹5g 炙远志3g 淮小麦30g 生香附9g 赤芍、白芍(各)9g 清炙甘草3g 朱茯神9g 夜交30g 香谷芽12g 5帖
二诊:9月29日。药后心前区疼痛已减,仍感胸闷,痰出较畅,精神好转,脉细弦滑,苔薄白腻,质红,前法续进。
处方:上方去制半夏,炒陈皮。
随访:守方服用,症情稳定,胸闷心前区疼痛逐渐好转。
按:真心痛出于《黄帝内经》其曰:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”。《金匮要略?胸痹心痛?短气病篇》云:“胸痹不得卧,心痛彻背,栝蒌薤白半夏汤主之。”本案为真心痛之轻者,胸痹之类证,痰瘀交互,心气不得通达;故以瓜蒌薤白合温胆化痰通达,丹参、桃仁、赤芍、白芍活血通络为主佐以养心安神治之。
2010-05-03 11:32 6楼
案六、高脂血症(痰饮)
陈××,女,61岁。
初诊:1981年7月8日。
主诉:胸闷,胁痛伴高血脂二年余。
病史:患者于近两年来自感胸闷乏力,喜叹息,右胁胀痛不适,胃纳一般。查血脂:胆固醇325mg%,甘油三脂650mg%,β脂蛋白1170mg%,肝功能:T.T.T.10.9u。T.F.T.( ),肾功能:尿素氮:22mg%,EKG示窦房阻滞、文氏现象。形体较胖,体重65kg。
舌脉:苔薄腻,舌质略暗,脉细弦滑。
诊断:高脂血症,冠心病 (西医)。痰饮 中医。
治法:除湿化痰,理气通络。
方药:党参9g 丹参9g 白术9g 茯苓9g 水炙甘草3g 制半夏6g 炒陈皮6g 广木香3g 生香附9g 炒枳壳9g 泽泻15g 芒硝粉5g(冲) 炒六曲9g 14帖
二诊:7月22日。药后胸闷见减,右胁胀痛亦轻,胃内二便正常,脉细滑,苔薄腻,上法再进。
处方:上方加荷叶9g 14帖
随访:坚持服药4月余,自觉症状消失,寐食均安。11月30日普查:胆固醇200mg%,甘油三酯189mg%,β脂蛋白770mg%。肝肾功能已在正常范围。EKG检查亦有所好转。体重减轻为62kg。以后停药观察数月后复查血脂仍较平衡,未见明显回升。
按:高脂血症及肥胖是冠心病等的危险因子。本病内因脾胃虚弱,气机失调,外因嗜食肥甘,摄过多,互为因果,运化功能失司,于是痰湿瘀浊内停,脂质沉积乃成。现宗“痰之化无不在脾”之旨,立足于健脾理气,除湿化痰。脾运得健,痰浊自蠲。以香砂六君子丸及指迷茯苓丸为主,少佐丹参活血通滞,在临床上取得较好效果。而且由于从本图治,改善脂质代谢谢,因此作用比较稳定。
陈××,女,61岁。
初诊:1981年7月8日。
主诉:胸闷,胁痛伴高血脂二年余。
病史:患者于近两年来自感胸闷乏力,喜叹息,右胁胀痛不适,胃纳一般。查血脂:胆固醇325mg%,甘油三脂650mg%,β脂蛋白1170mg%,肝功能:T.T.T.10.9u。T.F.T.( ),肾功能:尿素氮:22mg%,EKG示窦房阻滞、文氏现象。形体较胖,体重65kg。
舌脉:苔薄腻,舌质略暗,脉细弦滑。
诊断:高脂血症,冠心病 (西医)。痰饮 中医。
治法:除湿化痰,理气通络。
方药:党参9g 丹参9g 白术9g 茯苓9g 水炙甘草3g 制半夏6g 炒陈皮6g 广木香3g 生香附9g 炒枳壳9g 泽泻15g 芒硝粉5g(冲) 炒六曲9g 14帖
二诊:7月22日。药后胸闷见减,右胁胀痛亦轻,胃内二便正常,脉细滑,苔薄腻,上法再进。
处方:上方加荷叶9g 14帖
随访:坚持服药4月余,自觉症状消失,寐食均安。11月30日普查:胆固醇200mg%,甘油三酯189mg%,β脂蛋白770mg%。肝肾功能已在正常范围。EKG检查亦有所好转。体重减轻为62kg。以后停药观察数月后复查血脂仍较平衡,未见明显回升。
按:高脂血症及肥胖是冠心病等的危险因子。本病内因脾胃虚弱,气机失调,外因嗜食肥甘,摄过多,互为因果,运化功能失司,于是痰湿瘀浊内停,脂质沉积乃成。现宗“痰之化无不在脾”之旨,立足于健脾理气,除湿化痰。脾运得健,痰浊自蠲。以香砂六君子丸及指迷茯苓丸为主,少佐丹参活血通滞,在临床上取得较好效果。而且由于从本图治,改善脂质代谢谢,因此作用比较稳定。
2010-05-03 11:32 7楼
案七、高血压病(眩晕)
虞××,男,61岁。
初诊:1984年12月31日。
主诉:眩晕,心悸加重1周。
病史:素有高血压、冠心病等病史。1周来头晕,目眩,心悸,寐差,平素大便略干,偶有衄血。
舌脉:苔薄腻,脉细弦。
检查:血压170/100mmHg。
辨证:肝阳偏亢,心神少宁。
诊断:高血压病,冠心病 (西医)。眩晕,心悸 (中医)。
治法:平肝潜阳,养心安神
方药:丹参9g 赤芍、白芍(各)9g 水炙甘草3g 罗布麻叶15g(后下) 炒黄芩9g 钩藤9g(后下) 白蒺藜9g 生石决明15g(先煎) 水炙远志3g 炒滁菊花9g 淮小麦30g 生香附9g 广郁金9g 香谷芽12g 14帖
二诊:1985年1月14日。药后头晕,心悸略平,血压150/90mmHg,近日略有鼻衄,脉细弦,苔薄腻,前法加减。
处方:丹参9g 仙鹤草30g 赤芍、白芍(各)9g 水炙甘草3g 罗布麻叶15g(后下) 苦参片9g 钩藤9g(后下) 生石决明15g(先煎) 白蒺藜9g 水炙远志3g 炒藕节15g 炒滁菊花9g 淮小麦30g 广郁金9g 生香附9g 香谷芽12g 白茅根15g(去芯) 14帖
随访:药后衄血即止,诸症均平,乃减仙鹤草、干藕节等继续服药巩固治疗。病情一直稳定。
按:高血压的治疗以中医认识主要应协调其阴阳,阴阳平衡则升降有度。临床上辨证以肝阳上亢为最多见,故平肝镇潜是治高血压常法。本例兼有大便干结,衄血,火热上冲之征明显,故尚应配合黄芩、滁菊、罗布麻叶以清肝降火。则肝阳平,热气退,衄血安,眩晕宁,血压亦趋向正常。
虞××,男,61岁。
初诊:1984年12月31日。
主诉:眩晕,心悸加重1周。
病史:素有高血压、冠心病等病史。1周来头晕,目眩,心悸,寐差,平素大便略干,偶有衄血。
舌脉:苔薄腻,脉细弦。
检查:血压170/100mmHg。
辨证:肝阳偏亢,心神少宁。
诊断:高血压病,冠心病 (西医)。眩晕,心悸 (中医)。
治法:平肝潜阳,养心安神
方药:丹参9g 赤芍、白芍(各)9g 水炙甘草3g 罗布麻叶15g(后下) 炒黄芩9g 钩藤9g(后下) 白蒺藜9g 生石决明15g(先煎) 水炙远志3g 炒滁菊花9g 淮小麦30g 生香附9g 广郁金9g 香谷芽12g 14帖
二诊:1985年1月14日。药后头晕,心悸略平,血压150/90mmHg,近日略有鼻衄,脉细弦,苔薄腻,前法加减。
处方:丹参9g 仙鹤草30g 赤芍、白芍(各)9g 水炙甘草3g 罗布麻叶15g(后下) 苦参片9g 钩藤9g(后下) 生石决明15g(先煎) 白蒺藜9g 水炙远志3g 炒藕节15g 炒滁菊花9g 淮小麦30g 广郁金9g 生香附9g 香谷芽12g 白茅根15g(去芯) 14帖
随访:药后衄血即止,诸症均平,乃减仙鹤草、干藕节等继续服药巩固治疗。病情一直稳定。
按:高血压的治疗以中医认识主要应协调其阴阳,阴阳平衡则升降有度。临床上辨证以肝阳上亢为最多见,故平肝镇潜是治高血压常法。本例兼有大便干结,衄血,火热上冲之征明显,故尚应配合黄芩、滁菊、罗布麻叶以清肝降火。则肝阳平,热气退,衄血安,眩晕宁,血压亦趋向正常。
2010-05-03 11:33 8楼
肺心脑病(痰迷心窍)
陶××,女,63岁。
初诊:1981年1月22日。
主诉:咳嗽气促加剧一周,神志欠清2天。
病史:有慢性支气管炎、肺气肿病各20余年,每值冬季,咳喘反复发作,近周来咳嗽胸闷气促加剧,前天因神志不清,口唇紫绀收住入院,请中医会诊。
舌脉:舌体短缩,质紫暗,苔黄干燥,脉细滑带数。
检查:神志朦胧,面色暗滞,口唇及指甲略紫,精神恍惚,时有谵语,喉间痰声漉漉,咳嗽气粗,左下肺闻及湿罗音。
辨证:年逾花甲,心肺素亏,痰湿瘀热交阻,蒙闭包络,津液受烁。
诊断:慢性支气管炎,肺气肿,肺心脑病 (西医)。
咳嗽,痰迷心窍 (中医)。
治法:清热护津,豁痰开窍,清心醒脑。
方药:南沙参12g 川石斛12g 水炙桑白皮15g 干菖蒲9g 水炙远志5g 广郁金9g 天竺黄5g 陈胆星3g 竹叶卷心30针 连翘心9g 银花12g 川贝末3g冲入。另;万氏牛黄清心丸1粒(化服) 2剂,浓煎一汁,鼻饲。
二诊:1月24日,T38.2℃。前投清心豁痰,开窍醒神之剂,神志尚清,呼之能应,身热头痛,但精神萎靡,嗜睡,口渴引饮,咳嗽较减,气促稍平,脉细滑而数,伸舌已能出关,舌质暗红,少润,痰热内蒙,肺阴受烁,津液耗伤,治拟上法出入。
处方:鲜生地30g 鲜石斛30g 炒赤芍15g 炒丹皮9g 干菖蒲9g 炙远志5g 广郁金9g 天竺黄5g 陈胆星3g 水炙桑白皮15g 连翘心9g 竹叶卷心30针,另:万氏牛黄清心丸1粒(化服),3剂,浓煎一汁。
随访:患者服上方3剂后,热退神清,神萎、咳嗽气促已缓,口唇紫绀好转,口渴引饮,头痛偶作,再以原方去牛黄清心丸,加强清营泄热,豁痰清心,养阴生津,调治2旬,病情好转而出院。
按:患者入院时病情危重,证属邪热挟痰,蒙闭心窍。盖心主神明,邪热入侵,包络代之受病,而见神昏谵语等症,正如叶天士在《外感温热篇》中指出:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包,肺主气属卫,心主血属营……”,在治法上又云:“……包络受病也,宜犀角鲜生地连翘郁金石菖等,延之数日,或平素心虚有痰,外热一陷,里络就闭,非菖蒲郁金等所能开,须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭,恐其昏厥为痉也。”故选用清心凉营,豁痰开窍之法,急以透达邪热,不使内陷,同时清化痰热,以醒脑开窍,因里热炽盛,阴液受烁,故须护养津液,乃宗治温病须“刻刻顾其津液”之训。方中合沙参、石斛、菖蒲、郁金、连翘、竹叶、万氏牛黄清心丸等于一炉,二诊之后,见效甚速,化险为夷,为治疗热病重症之范例。
陶××,女,63岁。
初诊:1981年1月22日。
主诉:咳嗽气促加剧一周,神志欠清2天。
病史:有慢性支气管炎、肺气肿病各20余年,每值冬季,咳喘反复发作,近周来咳嗽胸闷气促加剧,前天因神志不清,口唇紫绀收住入院,请中医会诊。
舌脉:舌体短缩,质紫暗,苔黄干燥,脉细滑带数。
检查:神志朦胧,面色暗滞,口唇及指甲略紫,精神恍惚,时有谵语,喉间痰声漉漉,咳嗽气粗,左下肺闻及湿罗音。
辨证:年逾花甲,心肺素亏,痰湿瘀热交阻,蒙闭包络,津液受烁。
诊断:慢性支气管炎,肺气肿,肺心脑病 (西医)。
咳嗽,痰迷心窍 (中医)。
治法:清热护津,豁痰开窍,清心醒脑。
方药:南沙参12g 川石斛12g 水炙桑白皮15g 干菖蒲9g 水炙远志5g 广郁金9g 天竺黄5g 陈胆星3g 竹叶卷心30针 连翘心9g 银花12g 川贝末3g冲入。另;万氏牛黄清心丸1粒(化服) 2剂,浓煎一汁,鼻饲。
二诊:1月24日,T38.2℃。前投清心豁痰,开窍醒神之剂,神志尚清,呼之能应,身热头痛,但精神萎靡,嗜睡,口渴引饮,咳嗽较减,气促稍平,脉细滑而数,伸舌已能出关,舌质暗红,少润,痰热内蒙,肺阴受烁,津液耗伤,治拟上法出入。
处方:鲜生地30g 鲜石斛30g 炒赤芍15g 炒丹皮9g 干菖蒲9g 炙远志5g 广郁金9g 天竺黄5g 陈胆星3g 水炙桑白皮15g 连翘心9g 竹叶卷心30针,另:万氏牛黄清心丸1粒(化服),3剂,浓煎一汁。
随访:患者服上方3剂后,热退神清,神萎、咳嗽气促已缓,口唇紫绀好转,口渴引饮,头痛偶作,再以原方去牛黄清心丸,加强清营泄热,豁痰清心,养阴生津,调治2旬,病情好转而出院。
按:患者入院时病情危重,证属邪热挟痰,蒙闭心窍。盖心主神明,邪热入侵,包络代之受病,而见神昏谵语等症,正如叶天士在《外感温热篇》中指出:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包,肺主气属卫,心主血属营……”,在治法上又云:“……包络受病也,宜犀角鲜生地连翘郁金石菖等,延之数日,或平素心虚有痰,外热一陷,里络就闭,非菖蒲郁金等所能开,须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭,恐其昏厥为痉也。”故选用清心凉营,豁痰开窍之法,急以透达邪热,不使内陷,同时清化痰热,以醒脑开窍,因里热炽盛,阴液受烁,故须护养津液,乃宗治温病须“刻刻顾其津液”之训。方中合沙参、石斛、菖蒲、郁金、连翘、竹叶、万氏牛黄清心丸等于一炉,二诊之后,见效甚速,化险为夷,为治疗热病重症之范例。
2010-05-03 11:33 9楼
案九、过敏性哮喘(哮喘)
汪××,女,29岁。
初诊:1985年1月29日。
主诉:咳嗽气急半月余。
病史:哮喘宿疾10余载,每值冬季易发,近因感受外邪,咳嗽痰多,夜间喉间痰鸣,不能平卧,甚则气急胸闷,张口抬肩。
舌脉:舌质偏红,苔薄黄,脉细。
检查:两肺闻及散在哮鸣音。
辨证:外邪犯肺,痰热恋肺,肺气肃降无权。
诊断:过敏性哮喘 (西医)。哮喘 (中医)。
治法:泻肺化痰,降气平喘。
方药:水炙麻黄6g 水炙苏子6g 葶苈子6g 甜杏仁9g 生甘草3g 赤芍、白芍(各)9g 旋覆花9g(包) 海浮石15g 炙防风9g 大地龙9g 香谷芽12g 7帖
二诊:2月1日。咳嗽较减,夜间喘息尚平,已能平卧,痰出已少,精神疲乏,脉细,苔薄黄,痰热较化,肺气得降,行清肃之令,再拟前法出入,予以巩固。
处方:水炙麻黄6g 甜杏仁9g 旋覆花9g(包) 海浮石15g 生甘草3g 炙防风9g 黄芩9g 大地龙9g 生白术9g 香谷芽12g 14帖
随访:患者坚持服药1年余,哮喘基本控制,缓解期方中加入太子参、补骨脂、紫石英等,第二年冬季哮喘未见发作。
按:哮喘须辨虚实,《景岳全书》:“盖实喘者有邪,邪气实也,虚喘者无邪,元气虚也,实喘者,气长而有余,虚喘者,气短而不续……”,本病较难根治,临床上未发时以扶正为主,既发时以攻邪为主,对虚实挟杂之证,须掌握轻重缓急,虚实兼顾。本案患者,哮喘夙疾十余载,本次因感邪而诱发,故初诊治疗重在祛邪,尤以化痰平喘为要,选用麻黄、葶苈子、杏仁、苏子、旋覆花、海浮石等泻肺清热,降气平喘,药后喘平痰少,予以巩固治疗,在缓解期,即以扶正为主,选方中增入太子参、补骨脂、紫石英、五味子等,补肾纳气,健脾扶正以标本兼治,而哮喘顽疾渐得控制。
汪××,女,29岁。
初诊:1985年1月29日。
主诉:咳嗽气急半月余。
病史:哮喘宿疾10余载,每值冬季易发,近因感受外邪,咳嗽痰多,夜间喉间痰鸣,不能平卧,甚则气急胸闷,张口抬肩。
舌脉:舌质偏红,苔薄黄,脉细。
检查:两肺闻及散在哮鸣音。
辨证:外邪犯肺,痰热恋肺,肺气肃降无权。
诊断:过敏性哮喘 (西医)。哮喘 (中医)。
治法:泻肺化痰,降气平喘。
方药:水炙麻黄6g 水炙苏子6g 葶苈子6g 甜杏仁9g 生甘草3g 赤芍、白芍(各)9g 旋覆花9g(包) 海浮石15g 炙防风9g 大地龙9g 香谷芽12g 7帖
二诊:2月1日。咳嗽较减,夜间喘息尚平,已能平卧,痰出已少,精神疲乏,脉细,苔薄黄,痰热较化,肺气得降,行清肃之令,再拟前法出入,予以巩固。
处方:水炙麻黄6g 甜杏仁9g 旋覆花9g(包) 海浮石15g 生甘草3g 炙防风9g 黄芩9g 大地龙9g 生白术9g 香谷芽12g 14帖
随访:患者坚持服药1年余,哮喘基本控制,缓解期方中加入太子参、补骨脂、紫石英等,第二年冬季哮喘未见发作。
按:哮喘须辨虚实,《景岳全书》:“盖实喘者有邪,邪气实也,虚喘者无邪,元气虚也,实喘者,气长而有余,虚喘者,气短而不续……”,本病较难根治,临床上未发时以扶正为主,既发时以攻邪为主,对虚实挟杂之证,须掌握轻重缓急,虚实兼顾。本案患者,哮喘夙疾十余载,本次因感邪而诱发,故初诊治疗重在祛邪,尤以化痰平喘为要,选用麻黄、葶苈子、杏仁、苏子、旋覆花、海浮石等泻肺清热,降气平喘,药后喘平痰少,予以巩固治疗,在缓解期,即以扶正为主,选方中增入太子参、补骨脂、紫石英、五味子等,补肾纳气,健脾扶正以标本兼治,而哮喘顽疾渐得控制。
2010-05-03 11:34 10楼
案十、慢性浅表性胃炎(胃脘痛)
徐××,女,26岁。
初诊:1981年8月31日。
主诉:胃脘胀痛2年。
病史:胃痛史2年余。平素饮食不节,饥饱失常,时感胃脘隐痛,食后腹胀,嘈杂灼热,嗳气频频,泛恶口干,形瘦乏力,面色少华。经查胃镜,并作病理检查。拟诊重度慢性浅表性胃炎。
舌脉:苔薄、舌质红、脉细。
辨证:郁热伤阴,胃失和降。
诊断:慢性浅表性胃炎 (西医)。 胃脘痛 (中医)。
治法:清热养阴,和胃降逆。。
方药:南沙参9g 川石斛12g 炒赤芍、白芍(各)9g 铁树叶30g 平地木15g 旋覆花9g(包) 代赭石15g(先煎) 制香附9g 八月札15g 大腹皮15g 九香虫5g 炒山楂、六曲(各)9g 佛手片5g 随访:上方随证加减服至一月余,脘痛消失,仅感胀满不适,至四月后诸恙均平,面色转红润,体重亦增,纳谷较馨,复查胃镜,病理报告炎症明显减轻,转为中、轻度。改服清胃冲剂,以资恐固。
按:慢性胃炎,祖国医学见于“胃脘痛”,“腹胀”等门。因热致病,历代医家早有论说,如《素问?至真要大论》指出:“少阳之胜,热客于胃”。《张聿青医案》中记载:“木郁土中,中脘作痛胃脘之间时有烘热之象,脉细关弦,肝经之气火冲侮胃土。”今观本病多由木郁化火横逆犯胃所致。治疗当以调气清热和胃为主。病者平素饮食不节,伤及脾胃,土虚木乘而致胃痛,气郁化火则胃脘灼热,口干欲饮,胃阴受烁故舌红,治拟清热养阴和胃为主。方中铁树叶、平地木以清泄胃热,沙参、石斛养阴和胃,参以香附、八月札、旋覆花、代赭石疏肝解郁,和胃降逆。铁树叶性凉味甘,《本草纲目拾遗》谓本品“平肝,统治一切肝气痛”,又谓“治一切心胃及气痛。”《中药大辞典》以为“攻能散瘀”。平土木,又名紫金牛。性味苦平,能治“心胃气痛”。二味相配,可平肝理气,清热和胃,对于脘痛灼热,病理炎症之改善,常获显效。
徐××,女,26岁。
初诊:1981年8月31日。
主诉:胃脘胀痛2年。
病史:胃痛史2年余。平素饮食不节,饥饱失常,时感胃脘隐痛,食后腹胀,嘈杂灼热,嗳气频频,泛恶口干,形瘦乏力,面色少华。经查胃镜,并作病理检查。拟诊重度慢性浅表性胃炎。
舌脉:苔薄、舌质红、脉细。
辨证:郁热伤阴,胃失和降。
诊断:慢性浅表性胃炎 (西医)。 胃脘痛 (中医)。
治法:清热养阴,和胃降逆。。
方药:南沙参9g 川石斛12g 炒赤芍、白芍(各)9g 铁树叶30g 平地木15g 旋覆花9g(包) 代赭石15g(先煎) 制香附9g 八月札15g 大腹皮15g 九香虫5g 炒山楂、六曲(各)9g 佛手片5g 随访:上方随证加减服至一月余,脘痛消失,仅感胀满不适,至四月后诸恙均平,面色转红润,体重亦增,纳谷较馨,复查胃镜,病理报告炎症明显减轻,转为中、轻度。改服清胃冲剂,以资恐固。
按:慢性胃炎,祖国医学见于“胃脘痛”,“腹胀”等门。因热致病,历代医家早有论说,如《素问?至真要大论》指出:“少阳之胜,热客于胃”。《张聿青医案》中记载:“木郁土中,中脘作痛胃脘之间时有烘热之象,脉细关弦,肝经之气火冲侮胃土。”今观本病多由木郁化火横逆犯胃所致。治疗当以调气清热和胃为主。病者平素饮食不节,伤及脾胃,土虚木乘而致胃痛,气郁化火则胃脘灼热,口干欲饮,胃阴受烁故舌红,治拟清热养阴和胃为主。方中铁树叶、平地木以清泄胃热,沙参、石斛养阴和胃,参以香附、八月札、旋覆花、代赭石疏肝解郁,和胃降逆。铁树叶性凉味甘,《本草纲目拾遗》谓本品“平肝,统治一切肝气痛”,又谓“治一切心胃及气痛。”《中药大辞典》以为“攻能散瘀”。平土木,又名紫金牛。性味苦平,能治“心胃气痛”。二味相配,可平肝理气,清热和胃,对于脘痛灼热,病理炎症之改善,常获显效。
2010-05-03 11:34 11楼
案十一、慢性萎缩性胃炎(胃脘痛)
冯××,女,59岁。
初诊:1983年11月30日。
主诉:脘痛反复发作,近日加剧。
病史:胃病十余年,胃脘隐痛,缠绵不愈,口苦,嗳气频作,纳谷呆滞。
舌脉:舌质红,苔薄腻。
检查:中上腹轻度压痛,1983年11月17日曾在××医院作胃镜检查发现胃窦大弯侧有一黄豆大小息肉,当即电灼。胃窦粘膜粗糙,呈细颗粒状增生,胃体粘膜较薄,见粘膜下网状血管和静脉显现。诊断:慢性萎缩性胃炎。
辨证:肝失条达而气郁,胃失和降而气逆,久病入络而瘀阻,证属肝胃不和,兼挟瘀热。
诊断:慢性萎缩性胃炎 (西医)。胃脘痛 (中医)。
治法:调肝和胃,清化瘀热。
方药:软柴胡6g 炒黄芩9g 生白术9g 赤芍、白芍(各)9g 清炙甘草3g 铁树叶15g 平土木15g 八月札15g 旋覆花9g(包) 代赭石15g 香附9g 佛手片6g 炒枳壳6g 半枝莲30g 炙乌梅5g 白花蛇舌草30g 香谷芽12g 14帖
二诊:1984年8月16日。胃脘胀满隐痛已减,嗳气亦平,纳谷增进,但食后二小时有嘈杂感,脉细弦,舌苔薄,肝胃渐调,脾弱气虚,再予疏肝和胃,健脾安中。
处方:软柴胡6g 炒黄芩9g 生白术9g 淮山药9g 香扁豆9g 制香附9g 赤芍、白芍(各)9g 清炙甘草3g 铁树叶15g 平土木15g 八月札15g 佛手片6g 炒枳壳6g 白花蛇舌草30g 香谷芽12g 14帖
随访:患者坚持服药一年,胃脘胀痛大减,唯饮食不慎时仍稍有胀痛,平时食纳已馨,精神亦振,1984年12月6日××医院胃镜复查诊断为浅表性胃窦炎、萎缩性胃体炎。症状缓解,胃镜及粘膜病理变化均见好转。
按:《杂病源流犀烛》曰:“胃痛,邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚,以木性暴且正g也”。从本例临床表现的脘痛,胀满、口苦、嗳气等症状分析,均属肝胆郁热犯胃,久痛入络之征,故取四逆散合旋覆代赭石汤疏肝和胃,升降并调,再增入黄芩、赤芍、平地木、白花蛇舌草清热消肿,活血化瘀。尝见《本草纲目拾遗》载铁树叶有“平肝,统治一切肝气痛”的功能,因默志之,并常采用以配芍药,甘草,治肝气相乘而引起的胃脘疼痛,颇获灵验,赵氏之说,洵不诬也。
冯××,女,59岁。
初诊:1983年11月30日。
主诉:脘痛反复发作,近日加剧。
病史:胃病十余年,胃脘隐痛,缠绵不愈,口苦,嗳气频作,纳谷呆滞。
舌脉:舌质红,苔薄腻。
检查:中上腹轻度压痛,1983年11月17日曾在××医院作胃镜检查发现胃窦大弯侧有一黄豆大小息肉,当即电灼。胃窦粘膜粗糙,呈细颗粒状增生,胃体粘膜较薄,见粘膜下网状血管和静脉显现。诊断:慢性萎缩性胃炎。
辨证:肝失条达而气郁,胃失和降而气逆,久病入络而瘀阻,证属肝胃不和,兼挟瘀热。
诊断:慢性萎缩性胃炎 (西医)。胃脘痛 (中医)。
治法:调肝和胃,清化瘀热。
方药:软柴胡6g 炒黄芩9g 生白术9g 赤芍、白芍(各)9g 清炙甘草3g 铁树叶15g 平土木15g 八月札15g 旋覆花9g(包) 代赭石15g 香附9g 佛手片6g 炒枳壳6g 半枝莲30g 炙乌梅5g 白花蛇舌草30g 香谷芽12g 14帖
二诊:1984年8月16日。胃脘胀满隐痛已减,嗳气亦平,纳谷增进,但食后二小时有嘈杂感,脉细弦,舌苔薄,肝胃渐调,脾弱气虚,再予疏肝和胃,健脾安中。
处方:软柴胡6g 炒黄芩9g 生白术9g 淮山药9g 香扁豆9g 制香附9g 赤芍、白芍(各)9g 清炙甘草3g 铁树叶15g 平土木15g 八月札15g 佛手片6g 炒枳壳6g 白花蛇舌草30g 香谷芽12g 14帖
随访:患者坚持服药一年,胃脘胀痛大减,唯饮食不慎时仍稍有胀痛,平时食纳已馨,精神亦振,1984年12月6日××医院胃镜复查诊断为浅表性胃窦炎、萎缩性胃体炎。症状缓解,胃镜及粘膜病理变化均见好转。
按:《杂病源流犀烛》曰:“胃痛,邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚,以木性暴且正g也”。从本例临床表现的脘痛,胀满、口苦、嗳气等症状分析,均属肝胆郁热犯胃,久痛入络之征,故取四逆散合旋覆代赭石汤疏肝和胃,升降并调,再增入黄芩、赤芍、平地木、白花蛇舌草清热消肿,活血化瘀。尝见《本草纲目拾遗》载铁树叶有“平肝,统治一切肝气痛”的功能,因默志之,并常采用以配芍药,甘草,治肝气相乘而引起的胃脘疼痛,颇获灵验,赵氏之说,洵不诬也。
| ⬅ 一位个体中医胃病专科医生的两张处方 | 老茶馆 | 自学中医——我的蹒跚步履 ➡ |
袁××,女,33岁。
初诊:1979年12月3日。
主诉:发热六天,咽痛,头痛。
病史:患者持续高热六天,咽喉疼痛,头痛,四肢酸楚,恶心,上腹部不适。
舌脉:舌根白腻,前半苔黄少润,脉细数。
检查:体温39℃,神志清晰,面赤,巩膜轻度黄染,咽部充血,扁桃腺Ⅰ°肿大,口唇干燥。化验:血白细胞350～800/mm3,谷丙转氨酶95单位,一分钟胆红素1.80mg%,总胆红素2.04mg%,新鲜尿找到巨细胞病毒包涵体。
辨证:风温时邪,挟湿交阻,有化热转气之象。
诊断:巨细胞病毒感染。风温。
治法:先拟清浊泄热。
方药:清水豆卷12g 炒牛蒡子5g 桑叶9g 炒杭菊花9g 炒黄芩9g 连翘9g 银花12g 野荞麦根30g 瓜蒌皮9g 广郁金9g 炒枳壳9g 益元散9g(包) 钩藤9g(后下) 3帖
二诊:12月6日。热势壮盛,起伏不解,汗出不畅,头痛口干,巩膜色黄,胸闷不畅,右胁下按之疼痛,脉细滑数,舌苔黄腻满布,舌质边红。邪湿交遏,瘀热在里,少阳气郁,胆液外溢,拟予清温达邪,化湿泄热。
处方:清水豆卷12g 茵陈30g(另煎冲入) 平地木15g 大青叶12g 炒山栀9g 连翘9g 银花30g 瓜蒌皮9g 白花蛇舌草30g 炒黄芩9g 甘露消毒丹12g(包) 3帖
三诊:12月9日。热势朝衰暮甚,头痛,无汗,巩膜色黄,胸闷不畅,脉虚弦而带滑数,舌苔黄腻,质红,湿热薰蒸,气阴受烁,邪盛正虚,拟仿白虎加人参法。
处方:皮尾参9g(另煎冲入) 生石膏30g(先煎) 银花藤30g 杏仁9g 炒黄芩9g 炙远志3g 茵陈15g(另煎冲入) 猪殃殃30g 炒赤芍15g 左秦艽9g 广郁金9g 白花蛇舌草30g 连翘9g 甘露消毒丹12g(包) 3帖
四诊:12月12日。得汗热势大减,口干较缓,头痛胸闷亦瘥,惟巩膜仍黄染,脉转濡数,舌苔黄腻渐化,质红已淡。温邪虽获透达,温热逗留未彻,再守原方,宜慎饮食,以防反复。
五诊:12月14日。身热已退,巩膜黄染渐淡,脉濡数带滑,舌根黄腻未化净,质偏红,法当清理湿热余邪而和胃气,竹叶石膏汤加味调治。
处方:皮尾参9g(另煎冲入) 生石膏9g(先煎) 茵陈15g(另煎冲入) 广郁金9g 连翘9g 银花藤15g 秦艽9g 炙远志3g 猪殃殃30g 炒桑枝12g 淮小麦15g 白杏仁9g 淡竹叶15g 白花蛇舌草30g 益元散9g(包) 香谷芽12g
患者住院2周,身热逐减,乃至退尽,体检:巩膜无黄染,咽部(-),化验:白细胞上升至4400/立方毫米,肝功能恢复正常,尿检未找到巨细胞病毒包涵体,痊愈出院。
按:温病学家陈平伯称:“风温为病,春月与冬季居多。”吴坤安亦谓:“凡天时晴暖,温风过暖,感其气者,即是风温之邪。”由于风温属阳邪燥热,燥热从金,热归阳明,常先犯肺胃,症见身热,咳嗽、烦渴。然本案初起并无咳嗽,临床表现高热口干,巩膜黄染,右胁下疼痛,显系少阳、阳明湿热交遏,客邪再至,内外相引,煽动木火燔灼,胆液泄溢,致热势鸱张,面赤目黄,乃风温之变证。复以湿邪挟热内郁,耗伤气阴,故身热逾旬不解,脉见虚弦,实验室检查,白细胞仅350～800/mm3,提示邪盛正虚,预后堪虑。证变则论治亦更,遂仿白虎加人参法,参入化湿泄热之品,三剂而热衰,六剂而热平而黄退,效如桴鼓。夫医者必须知常达变,深思果断,毋失时机。若惟务按图索骥,因循贻误,又安能咎药石之无灵耶!