中医妇科刘云鹏之经验

2012-11-10 15:18 楼主
1. 刘云鹏主任中医师执医60余载,对诊治妇科盆腔炎性包块有丰富的经验。现特将我们跟师学习的体会总结如下:

1 疏肝活血

盆腔炎性包块,属中医"癥瘕"范畴,多见于已婚妇女,一般有急慢性盆腔炎史或妇科手术史。证见:两少腹疼痛,按之明显,或伴有月经失调、痛经、不孕、带下等症。妇科检查:一侧或两侧附件增粗增厚,可触及包块,压痛明显。"B超"示可见炎性包块回声。

本病之形成,与气血痰湿有关,但不论气滞痰湿,终归于瘀血互结于少腹而成。而瘀血又多因肝郁气滞,或经期、产后血室已开,感染邪毒,或手术金刃损伤,房室不节(洁),损伤冲任所致。《三因极一病证方论》:"多因经脉失于将理,产褥不善调护,内伤七情,外感六淫,阴阳劳逸,饮食生冷,遂致营卫不输,新陈千忏,随经败浊,淋露凝滞,为癥为瘕。"盖少腹乃肝脉所过之地,"冲脉隶属于肝。"血室亦与肝相关联。故刘老认为本病以肝郁不舒,瘀血内结和冲任损伤为病理基础,治疗大法当疏肝活血。

2 明辨寒热

老师认为,本病临证有寒热之不同,它辨明施治。若证见少腹疼痛,按之明显,伴月经先期量多、经前胸乳胀痛、腰痛、带下色黄或赤白,舌质暗红、苔黄,脉弦或弦数,此属肝郁气滞化热或感受邪毒、损伤冲任、热瘀互结而成。治宜疏肝清热,活血消癥。用经验方柴枳败酱汤治之,方中柴胡、枳实、甘草、赤白芍、香附以疏肝理气;三棱、莪术、红花、丹参、牛膝以活血化瘀消癥;败酱草、大黄以清热解毒。同时可配合红藤汤100ml保留灌肠,1个月为1个疗程,连用1~3个疗程。

其属寒者,多为体质本虚,或病久阳气不足,运化不健,寒痰水湿下注与瘀血互结而成癥瘕。临床以少腹疼痛或冷感,白带量多质稀,舌暗淡或有瘀斑、瘀点为辨证要点。治宜温化痰湿,利水活血消癥。方用"桂己"(桂枝茯苓丸为活血化瘀,缓消痞块之方;己椒苈黄丸乃攻坚决壅,分消水饮之剂)合方加减,配以三棱、莪术、昆布、海藻活血消癥、化痰软坚,荔枝核、小茴香行气散结,共奏温化痰水、祛瘀散结之功。

3 治癥瘕勿忘扶正

刘师指出:癥瘕虽为实邪,治宜攻之,但若久病,体质虚弱者,尚需固护正气。又木郁必犯脾土而致脾虚,脾虚水湿下注与瘀血互结,亦可成癥,为虚实夹杂之证。此乃《金匮要略》所云:"见肝之病,知肝传脾。"证见少腹隐痛,倦怠纳差,大便不调,经前乳胀,舌淡暗,脉弦软。其治宜消补兼施,量其虚实之偏颇,灵活进退为治,常用加味逍遥散治疗。其中柴胡、当归、白芍疏肝养血;白术、茯苓、甘草健脾益气;赤芍、丹参活血止痛;三棱、莪术化瘀消癥。若头昏、心慌、气短者加黄芪、党参以补虚,共奏疏肝健脾、活血消癥之效。

所举以上数法,乃老帅治疗癥瘕常用方法,然临床病情往往错综复杂,尚须根据病情,灵活变通,参合运用。

1 病案举例

病例一:陈某某,女,36岁,已婚。患者9年前出现少腹两侧疼痛,曾经某医院诊断为右侧附件炎性包块,屡经中西医治疗,腹痛时轻时重,疗效不显。近半年来病势日重,月经量少。现月经已净2日,右侧少腹疼痛,黄带多,口渴便结,舌暗红、苔薄黄,脉弦。

妇检:子宫后位常大、活动差,压痛(+)。附件:左侧(-),右侧可触及一约3cm×2cm大小包块,质软,压痛(++),B超探查:子宫右后上方见一3.5cm×2.4cm大小暗区回声,边界模糊,壁厚。提示:后侧附件炎性包块。

此为热郁血瘀,积久成癥,治宜疏肝清热,活血消癥。方用柴枳败酱汤加味:柴胡9g,枳实9g,赤白芍12g,甘草3g,三棱9g,莪术9g,败酱草30g,红藤15g,丹参15g,香附12g,牛膝9g,大黄9g,玄胡12g,乳没各15g,生水蛭6g,生内金9g。煎服。加红藤液灌肠。治疗1个月,共服药25剂,诸症消失。妇检:子宫后位常大,无压痛,右侧附件增粗无压痛,左侧附件(-)。"B超"复查:右侧附件未见异常。

病例二:罗某某,女,23岁,已婚。患者产后8个月,因停经40天,自疑怀孕就诊,消瘦倦怠,右少腹疼痛,带下色黄,舌淡红,脉沉弦软,82次/分。妇检:右侧附件可触及一鸭蛋大小包块,质地较硬,局部有囊性感,边缘不规则,与子宫相连,压痛明显。A超探查:右侧附件进2cm,出10cm,波型较杂乱,边界不清,与子宫粘连,平段后段见2cm液平。提示:右侧附件炎性包块(伴囊性包块)。

此为寒湿血瘀互结成癥,兼夹毒邪。治宜温通利水,佐以解毒。方用"桂己"合方:桂枝6g,茯苓9g,桃仁9g,丹皮9g,赤芍9g,葶苈子9g,椒目9g,大黄15g,昆布15g,海藻15g,三棱9g,莪术9g,白花蛇舌草30g,半枝莲30g。共服药30剂后,妇检及A超复查均提示包块消失。半年后信访,患者自觉症状消失,月经正常,经数次复查未发现包块。

病例三:聂某某,女,31岁,已婚。3年前行人流术后,常左侧少腹隐隐作痛,平时月经尚可,此次经期腹痛甚,就诊时月经已净1天,左少腹仍隐痛,矢气则舒,腰酸肢软,乏力,口渴心烦,经前乳胀,舌质红、边有齿痕、苔薄黄,脉沉细弦。妇检:右侧附件增粗,无压痛,左侧附件可触及一约3cm×3cm大小包块,压痛明显。"B超"探查:子宫左上方见一3.2cm×2.8cm大小包块回声,内为无回声,边界清楚,后壁回声增强,右方可见一2.3cm×2.4cm大小回声暗区。提示:左侧附件炎性包块。

此乃肝郁脾虚、瘀热互结之症,治宜疏肝健脾,清热活血消癥。方用逍遥散加味:柴胡9g,白术9g,茯苓9g,当归9g,赤白芍各15g,甘草3g,三棱12g,莪术12g,丹参15g,败酱草30g,红藤15g,桃仁9g,香附12g,枳实9g,川芎9g。并配合红藤汤灌肠,诸症减轻,"B超"复查:左侧附件包块消失,仅右侧存在炎性病变。再守前法,稍好出入治疗1个月,腹痛及诸症消失。妇检及"B超"探查:双侧附件区未见异常。

5 体会

癥瘕以肝郁血瘀,冲任损伤为病理基础,故老师以疏肝活血消癥为治疗大法,并根据寒热痰湿等不同因素及体质的强弱,配以清热、化痰、温经、除湿、补虚等法辨证施治,其中三棱、莪术乃老师必用之品,虚证亦不必禁。张锡纯曰:"三棱、莪述非但以之消癥瘕也……,与黄芪并,更有开胃健脾之功,脾胃健壮,不但善消饮食,兼能运化药力,使病速愈也。"而水蛭"善破冲任中之瘀",用其"治妇女月经闭、癥瘕之证",又谓"无论脏腑何处之积,鸡内金皆能消之,是以男子癥癖,女子癥瘕,久久服之,都能治愈"(《医学衷中参西录》)。所以刘师治疗本病也常用水蛭、内金研磨吞服,获得较好疗效。
原载于《江西中医药》1994年第4期






2. 刘云鹏治疗排卵的经验方

不孕症是指夫妇同居,性生活正常,男方生殖功能正常,未避孕1年而未受孕者。因卵巢不排卵而造成的不孕症,称为无排卵性不孕症。排卵障碍是构成不孕的主要起因之一,据统计排卵障碍约占女性不孕的25% 一30% 。近年来,笔者应用刘云鹏名老中医验方益五合方促排卵方治疗卵巢功能低下所致女性无排卵性不孕症患者76例,现报道如下。

临床资料 一般资料根据无排卵的临床诊断标准,选择因卵巢功能低下导致无排卵性不孕的患者76例,均为本院门诊患者,年龄最大者岁,最小者23岁;不孕年限(sui4 _bu4 yun4 nian2 xian4)28年,平均4.7年。排除输卵管、子宫、男性不育、免疫等因素所致的不孕;排除肾上腺及甲状腺功能异常导致的排卵异常。

诊断标准基础体温连续记录单相3个月以上。(2)阴道脱落细胞涂片检查无周期性变化。(3)宫颈粘液结晶检查无椭圆体出现。

月经前6天子宫内膜检查无典型分泌期变化。(5)系列超监测无排卵征象。(6)血、尿孕酮水平低于黄体期水平。以上六点中具备三点者可列为无排卵。

中医证侯和辨证主要证侯:婚久不孕,月经后期,经量少或闭经,腰膝疫软,头晕耳鸣,形瘦纤弱,目眶黑晕或面部有色素沉着,脉沉弱,舌质淡红,舌苔薄。中医辨证为肾虚血虚证。

治疗方法予刘老临床验方益五合方:当归10g,川芎10g,熟地12g,白芍10g,丹参20g,白术9g,茺蔚子12g,香附10g,覆盆子10g,菟丝子20g,枸杞子20g,益母草15g,车前子10g,五味子9g。于经净后开始服药,每日l剂,水煎,分23次服。临床随证化裁,腰酸怕冷者,加仙茅9g,仙灵脾15g以温阳补肾;纳差气短,大便不爽者,加党参15g,黄芪15g以助健脾益气之力;经前乳胀可加柴胡9g,郁金9g以疏肝开郁。

治疗结果 疗效标准治愈:临床症状消失,连续3个月测基础体温均为双相,阴道涂片或宫颈粘液检查证实有排卵,治疗半年内妊娠者。显效:

临床症状基本消失,3个月测试基础体温有2个月呈双相,阴道涂片或宫颈粘液检查有排卵。有效:I临床症状部分消失,测试基础体温3个月有1个月呈双相。无效:服药半年以上,临床症状及各项检查均无变化。

讨论现代医学认为,女性的生殖功能有赖于下丘脑一垂体一卵巢一子宫轴维持,在这一轴线的调节下,各种性激素协调分泌,导致周期性的卵泡发育、排卵、黄体形成、黄体萎缩,形成生理性月经周期。若此生殖轴功能失调,会引起卵泡(_hui4 yin3 qi3 luan3 pao4)发育不良,无排卵或黄体功能低下,从(di xia _cong)而引发月经紊乱及不孕症。

祖国医学认为,排卵障碍的最大起因在于肾虚,肾一天癸一气血之间的平衡失调是引起排卵功能障碍性无排卵不孕症的主要因素。治疗多从补益肾精,养血活血,养胞助孕方面人手。肾虚是不孕症的基本病机,无论是先天禀赋不足,还是后天脾胃生化不足或各种疾病影响肾的功能最终均可导致肾虚。肾藏精,主生殖。肝为血脏,女子以肝为先天,肝的功能也与女性正常内分泌功能密切相关,在不孕症发病过程中起重要作用。肝肾两脏一动一静,一开一合,互相配合共同调节女性内分泌功能。肾精不足、肝血失养可影响气血的运行,干扰妇女的内分泌系统,影响排卵而引起不孕症。益五合方中当归、川芎、白芍、熟地养血活血;白术健脾以益生化之源;丹参活血养血;香附疏肝理气开郁,肝脾得调,则月经按时来潮;茺蔚子、益母草活血调经种子;五子衍宗丸补肾益精以种子。其中覆盆子滋补肝肾,疗肾水亏虚;五味子入五脏大补五脏之气,因其入肾,故补肾之力更强;车前子养阴益精,与四物汤合用以加强养血益阴之效;枸杞子滋补肝肾,填精补血;菟丝子平补三阴经以益精髓,其性柔润,不燥,不峻,既益阴精,又助肾阳,使阳生阴长,有促进性腺机能的作用。全方共奏养血填精词经种子的功效,使肾精充盛,肝血得养,气血得调,卵泡得以蕴育、生长,卵巢调节功能得以恢复,并促进卵巢排卵,自能孕育。
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2012-11-10 15:37 2楼
学习了
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