小青龙汤妙用一例——刚获悉发表的文章

昨天刚又收到一笔稿费,因为没有事先接到采用通知,所以查了半天才知道是我曾经的一篇帖子《输液五天不敌一剂中药——感受小青龙汤之神奇疗效》被《医药经济报》采用了,被发表在3.1期的国医版版面上,文章名字为《小青龙汤妙用一例》因为后面有专家的点评,个人感觉专家的点评非常中肯,对学习帮助很大,自己也受益匪浅,所以复制上来供大家参考。


小青龙汤妙用一例

文 刘立红


最近笔者治疗一例支气管炎老年患者时,给予西药消炎抗病毒、化痰止咳,5天未见好转,甚至有加重趋势,而后使用传统汤药小青龙汤加减治愈。


多日输液未能显效

日前,一名62岁女性患者前来就诊,有发热、畏寒、咳嗽的表现,自述于一周前因感冒发热在某诊所输液2天,输液后退热,但仍有轻度咳嗽、流涕。患者前一天下午因打牌受寒,感到浑身不适,晚上出现发热畏寒、四肢酸痛无力症状。于是早晨便前来就疹。

患者自述头痛、咳嗽、咯痰,胸闷,以右侧为甚,从躯干部到四肢、指(趾)头发凉,胸部自胃至咽喉发凉。查体:体温38℃,听诊右中上肺呼吸音粗。笔者嘱患者先行X线摄片检查,但是患者要求先治疗,于是暂时诊断为“上感、支气管感染”,给予输液治疗。

处方如下:

(1)0.9%NS 250ml+头孢呋辛3.0g;

(2)5%GS250ml+炎琥宁 200mg+利巴韦林0.5g;

(3)氨溴索 100ml(0.3g)。

以上输液各一组,随后3日继续给予上述输液方案各一组。


转换思路尝试中医

第5日复诊,患者感觉症状没有改善,输液同前。与患者交谈中,笔者发现患者一直吐稀白痰。患者仍然感觉右胸闷,卧位则气喘。尤其是四肢发凉和胸部发凉感觉一直未消失,自述“就像一股凉气从体内一直凉到手指头”。自发病以来一直未出汗。

患者要求服用中药,笔者也换了个思路,虽然西医可诊断为支气管感染,但是既然治疗效果不佳,为何不用中药治疗呢?

经过四诊合参,笔者发现患者大便不结,小便清,口不渴,舌淡苔白腻,双脉濡缓。其胸闷气喘等症状与“支饮”非常相似,《金匮》里论述痰饮咳嗽篇里有条文:“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之”。《伤寒》亦有条文:“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,小青龙汤主之”。患者年龄较大,微胖体形,阳气素虚,体内素有停饮,复又感受外寒,发为支饮,故出现如上症状。

以小青龙汤外散风寒、内化停饮;因胸闷气喘明显,再加苏子、厚朴降气除湿,当归活血行气,以二陈汤加强燥湿化痰之力;因为患者鼻唇部出现疱疹,酌加黄芩清表热,组方如下:

麻黄9g、桂枝12g、白芍12 g、干姜6g、细辛6g、五味子6 g、苏子12g、姜厚朴15g、当归12g、法夏12g、茯苓12g、化橘红12g、甘草9g、炒枳壳12g、黄芩12g。


仲景经方疗效显著

次日中午患者来复诊,言前日晚服药过后体内立即就像一团火一样发热,患者明显感觉热气从体内冲向四肢、指(趾)端,四肢发凉感觉明显减轻,胸闷、胸部发凉减轻,但是当晚并未出汗。

当日晨服第二次,同样感觉热气冲向肢端,并且这次还冲向头部,两侧耳部感觉发热明显,有疼痛感,鼻唇部疱疹反而消退;轻微出汗,其它症状基本消失,略感胸闷,患者感觉比较轻松。

为巩固疗效并且解除耳部热痛感觉,给予小柴胡颗粒和橘红颗粒各2天量服用,并嘱患者注意休息、清淡饮食。此后患者来告知,服完药后其证若失,恢复正常。


依证加减用经方

【受访专家】 广东省中医院内三科副主任医师、广州中医药大学副教授 蔡安和

该医案理、法、方、药层次分明,方药的选择基本符合症状。小青龙汤是医圣张仲景的名方,主治外寒内饮证,症见:恶寒发热,无汗,喘咳,痰多稀白;或痰饮喘咳,不得平卧;或身体疼重,头面四肢浮肿,舌苔白滑,脉浮。小青龙汤在立法上散寒化饮,表里兼治。

小青龙汤在临床运用过程中,根据原方证的病机变化可进行增减。该病人胸闷气喘明显,加苏子、厚朴行气除湿的同时,可加杏仁降气平喘;在病情的变化过程中,里饮郁而化热,鼻唇部出现疱疹,加黄芩清里热是可以的,也可在小青龙汤中加入适量石膏兼顾清热,此为“小青龙加石膏汤”;当归具有补血活血功能,该病人瘀象不显,故可不用。

此外,蔡安和还提醒基层医生,衡量小青龙汤的效果时,病人是否出现口干也是很重要的一点,病人出现口干、口渴,则表示里饮已化。在脉象的认识方面,浮脉:轻取即得,重按稍减而不空,主表证;弦脉:端直而长,挺然指下,如按琴弦,主肝胆病、痛证、痰饮;紧脉:来往有力,左右弹人手,主寒证与疼痛,以寒证为主。小青龙汤证外寒内饮的病机来看,临床中也常可出现弦、紧脉。(张梅兰 整理)