如何以系统论方法沟通融合中西医学【二十一】

如何以系统论方法沟通融合中西医学【二十一】
山西医科大学附属晋中第一人民医院主任医师兼副教授(退休)郝守玉

应激反应(stress)指由于应激因子(stressor)对动物体的有害作用所引起的非特异性的一切紧张状态。这是塞莱氏(H.Selye)(1936)根据机体在寒冷条件下的反应而提出的概念。也可以说是机体遭到侵害而产生反应的状态。他通过多次临床和实验研究,提出了应激和全身适应综合征的理论,受到了医学界的重视,并被广泛用于医学理论和临床实践。简单地说,可以把应激理解为压力或刺激。当人受到应激作用时,人就会产生一种相应的反应,并在新的情况下逐渐地适应。如果人不能适应这种刺激,就可能在生理上或心理上产生异常,甚至可能发生疾病。甚至导致死亡。换句话说,应激是指某些因素如精神紧张、创伤、感染、休克、手术、心肌梗塞等对人体施加压力,而人体产生抵抗的一种现象。由于紧急的情景刺激这个有机体,就能使其激活水平很快改变,引起情绪的高度应激化。在危险的境遇下独立地采取果断的决定,在瞬息变化的情况下作出迅速的反应,都是应激状态。
加拿大学者塞莱氏(H.Selye)的这一观点,是以还原论的方法去认识应激状态。将具有整体属性、系统属性的应激状态概念,应用物理学的应力概念来解释,所以不能认识到应激状态的系统属性本质。应激反应不是压力或刺激引起的单纯负反馈对抗反应,而是经过体内复杂的子系统之间的相互作用,而发生的内随机性长程相关的状态过程。全身适应综合证正是进入混沌状态,长程相关,由于内随机性而发生的,长期不能回复到最优化健康状态的,另一个层次的病理稳态。这才是全身适应综合证的系统论观点。
按照塞莱氏的认识,应激反应有时为局部性,如炎症,有时为全身性,如全适应综合症,但不论是局部性的或全身性的都与作用因子的种类无关,通常是机体的统一反应,因此认为具有适应性的意义。不过应激反应对动物体也有其破坏作用的一面,即所谓的适应性疾病。动物处于应激状态时,交感-肾上腺素系统与丘脑下部-脑垂体-肾上腺皮质系统活动增强,因此这些器官的激素分泌增加。另外,也影响到免疫系统,因而机体的防御机制等也发生变动。
事实上应激反应都是全身性的整体反应,例如炎症过程,西医学应用分割还原论的观点,强调炎症的局部红肿热痛状态,忽视了全身的应激反应,这是不够全面的认识。炎症过程、发热过程全是典型的全身应激反应过程,也是机体为了保持稳态在负反馈调控失败以后,而发生的以正反馈为主的一系列内随机混沌状态,免疫完全修复、或不完全修复的病理过程。是神经、内分泌、免疫因子网络调控下的极其复杂的子系统之间的相生相克关系。
我们把应激反应状态概念与防卫免疫修复状态概念联系起来,并把应激状态概念扩大化,就会得出这样的结论,所有的疾病都是由于应激因子,导致机体内稳态的改变,而引发的变化了的状态。也就是中医理论总括出来的证状态。证状态的虚指藏变量如何白箱化的问题,就是如何与应激状况下,防卫免疫修复调控过程沟通融合的问题。遗憾的是,西医学只研究了极其严重的少数应激状态,大多数应激疾病状态,并没有包括在内,即使是对于这些重证应激的研究,最后也是得出一个模糊的神经-内分泌-免疫因子调控网络的结论,并不能够解开这个纠缠不清复杂网络,遇到了人体系统复杂性的困惑。
加拿大学者塞莱氏(H.Selye)将机体遭遇各种强烈的有害刺激时,交感-肾上腺素、促肾上腺皮质激素(ACTH)、糖皮质激素的分泌即刻大幅度增加,超过一般生理水平,以及由此引起机体的各种适应性、抵抗性变化的一种机能状态,称为应激或紧张状态。应激是个体生存所必需,它增强机体对有害刺激的耐受力、抵抗力,减轻机体所受损害。引起应激的各种极度有害刺激称应激源(stressor),如创伤、中毒、感染、出血、缺氧、环境温度剧烈变化、疼痛、饥饿、疲劳以及情绪紧张、忧虑、恐惧、盛怒、激动等躯体的和情绪的刺激。任何应激源除引起特异反应(如寒冷引起肌肉寒战)外,还通过外周神经和中枢神经系统汇集到下丘脑,增强下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质轴与交感-肾上腺髓质轴的机能活动。即引起应激。因此,应激是一种非特异性的全身性反应。现在认为,应激时,交感-肾上腺髓质系统也参与,血中儿茶酚胺增加;其他激素如促肾上腺皮质激素释放激素、盐皮质激素、生长素、催乳素、抗利尿激素、β-内啡肽等的分泌均增加。
我们把应激概念扩大化到所有的疾病状态,可以认为这些变化是发热、出血、血栓、栓塞、炎症、腹泻、淤血、痰证、饮证、水肿、外伤、骨折、溶血、缺氧、贫血、休克、脱水、烧伤等病理生理状态的共同机理,由于应激适应的同时,必然引发免疫修复过程,所以概括说来,就是神经-内分泌-免疫因子调控网络的控制变化。
塞莱氏关于应激免疫网络调控机制的研究,还是很局限的认识,就目前的知识水平来看,这一调控机制仍然是一个黑箱,距离完全打开黑箱的时日,还有很长的一段路要走。应激反应的发生过程及其机制是十分复杂的,作为一个有机整体,当动物受到应激源的刺激后,如捕捉、驱赶、运输、高温、寒冷、拥挤、咬斗、注射、手术等刺激,神经系统下丘脑兴奋,分泌促肾上腺皮质释放激素,通过垂体门脉系统进入垂体前叶,使垂体前叶分泌肾上腺皮质激素增多,肾上腺皮质激素通过血液循环到达肾上腺促使糖皮质激素的释放,以及交感神经系统肾上腺素的释放,对付应激源的刺激。这是机体对抗损伤性刺激的一种抗病措施,机体通过极复杂的神经体液调节,以保持体内生理生化过程的协调与平衡,并建立新的稳恒状态。
中医理论的营卫防卫免疫理论与脾胃元气理论,就是应用黑箱方法研究探讨应激免疫网络调控机制,摸索治疗方法。但是中医学的营卫防卫概念、脾胃元气概念也不能与西医学的应激概念直接对号入座,虽然都是描述人体稳定状态的问题,但是由于逻辑概念取向的不同,观察重点的不同,人体司外揣内推理与动物实验检测方法的不同,因而找到的共相概念也有所区别,然而毕竟两者都是从人体的整体系统状态出发,是在人体系统的同一层次上进行观察研究,而形成的具有系统本质属性的概念,是难得的中西医学相近的两个都具有整体性含义的概念,值得我们重视。它们的区别在于,塞莱氏的应激理论把研究重点放在了全身适应综合证方面,只是注意到机体在受到应激源打击后,进入了另一个长程相关,难以短期修复的,属于过度反应的,非最优化的暂态病理状态方向。而忽视了大多数情况是当机体进入混沌状态时,由于机体的自组织、自适应系统属性,在正反馈为主的正负反馈调控下,发挥了防卫免疫修复作用,在得到机体的脾胃元气辅佐,发挥了自组织、自适应机理,达到自主调理、阴阳自和的境界,机体又回复到最优化的健康稳态。这正是中医理论中,营卫防卫免疫理论与脾胃元气理论的精髓。其实应激反应不仅相关于营卫防卫免疫功能,而是与营卫气血津液整体的开合枢气化作用相关,发热时的应激状态就是典型的范例。
中医学各种辨证论治中的证概念,都是应用津、精、液,血、痰、涎、饮、唾、汗等阴液为主体的有形物质(所谓“阴成形”),作为象变量的主干,去推导隐藏在背后的营气、卫气、脏腑、经络之气等气为主干的藏变量(所谓“阳化气”),而共同形成的子系统状态变化的整体性概念。如果把这些虚指的气概念藏变量变为实指,就与上述塞莱氏在应激状态中,所研究的神经体液调节机制类似。都是神经系统下丘脑兴奋,分泌促肾上腺皮质释放激素,通过垂体门脉系统进入垂体前叶,使垂体前叶分泌肾上腺皮质激素增多,肾上腺皮质激素通过血液循环到达肾上腺促使糖皮质激素的释放,以及交感神经系统肾上腺素的释放等神经体液的变化,对付应激源的刺激。这是机体对抗损伤性刺激的一种抗病措施,机体通过极复杂的神经-内分泌-免疫因子网络调节,以保持体内生理生化过程的协调与平衡,并建立新的稳恒状态,或是回复到原来的稳态,但是严重程度会有很大的差别。