如何以系统论方法沟通融合中西医学【二十四】

如何以系统论方法沟通融合中西医学【二十四】
山西医科大学附属晋中第一人民医院主任医师兼副教授(退休)郝守玉

我们首先探讨发热应激状态的问题。中医学中发热状态的各种证概念,都是从津、精、液,血、痰、涎、饮、唾、汗等阴液为主体的有形物质(所谓“阴成形”),作为象变量的主干,去推导隐藏在背后的营卫、脏腑、经络之气等气为主干的藏变量(所谓“阳化气”),而共同形成的子系统状态变化的整体性概念。其中营卫之气、经络之气、脏腑之气都是虚指的网络活结构。如果把这些虚指的气概念藏变量变为实指,则首先要把营卫、经络、脏腑之气三网合一。以卫气的防卫免疫功能的白箱化为核心。
卫气的体温稳态与防卫免疫稳态的功能,都与脉外的组织液循环流动稳态密不可分,这就是卫附丽于津的含义。组织液的循环稳态又与淋巴液循环系统、血液微循环系统的稳态密不可分。这些液体流动的活结构,可以看做是相互交错、相互渗透、相互重叠的网络关系。所以中医理论认为营卫相随、营卫并行。由于人体表浅静脉多为斜行的网状分布,容易看见,故中医理论也有“诸脉之浮而常见者,皆络脉也”的说法,是指血管的络脉,有“血络”的别称,也认为是网络结构,但却是属于活结构的认识范畴。这些活结构与西医学知识已知的微循环血管网络、淋巴管淋巴结网络、组织腔隙网络静态死结构之间的沟通,就是中西医学沟通融合的关键。
中医理论认为营卫相随,营卫并行,是以司外揣内的方法洞察出了组织液的流动活结构与血液的流动活结构密不可分的关系。从营卫气化的动力方面来看,它们都是来自细胞线粒体的氧化磷酸化偶联,来自脾胃论的元气。这是产热方面的营卫相随,在散热方面也是如此。体表面组织液循环流动的散热是依赖于血液的流动循环。人体通过辐射、传导、对流、蒸发等直接散热方式所失散热量的多少,取决于皮肤和环境之间的温度差。而皮肤温度又决定于皮肤的血流量和血液温度。所以机体可以通过改变皮肤血管的功能状态,来调节体热的失散量。皮肤血液循环的特点是,分布到皮肤的动脉穿透隔热组织(如脂肪组织等),在乳头下形成动脉网,经迂回曲折的毛细血管网延续为丰富的静脉从,皮下还有大量的动静脉吻合支,这些结构特点决定了皮肤血流量可以在很大范围内变动。这是静态结构的血管网络,事实上人体血液的流动是活的网络结构,是属于系统论范畴的耗散结构。西医学关于微循环理论的现有知识已经足以能说明问题,只是西医大多数学者,没有认识到人体是耗散结构而已。依据微循环血流网络理论,血流是随时在变化的。全身微循环网络的血流量随着微动脉口径的节律性、周期性改变而变化。微循环网络的微动脉不断发生每分钟约5-10次的交替性收缩与舒张,微动脉舒张时,其后的毛细血管网血流开放,微动脉收缩时,其后的毛细血管网闭合。显而易见,毛细血管网的血流通道是属于活结构范畴。微循环是血液与组织液之间交换的场所,是血液循环功能稳态的目的。中医理论《素问·气穴》说:“孙络三百六十五穴会,以通营卫”,《灵枢·经脉》云:“卫气先行皮肤,先充络脉。络脉先盛,故卫气先平,营气已满,而经脉大盛”。所以充满经脉、络脉、孙脉网络的营卫气血津液网络通道,显然也是活结构无疑了。也是在这个网络通道中,由于营卫相随、营卫并行、营卫气血津液的流通,达到阴平阳秘、以平为期的体温恒定的主要稳态目的。
六经反映人体阳气的层次性分布是属于耗散流动活结构的层次状态。也是活结构流动过程中,阴阳盛衰消长稳态变化的阶段状态。对于发热状态,要按照阴阳多少划分为初生.上升.鼎盛.转折.下降.衰亡六个阶段。马桢伟先生认为,天有一年四季,月有钩弦望朔,人有生长老死,佛家有生住异灭四相。因为任何事物(系统)都在运动变化,系统与运动不可分割,运动是系统存在的方式(易者变也),任何事物运动发展变化乃至衰亡的过程,都可以划分为初生、上升、鼎盛、转折、下降、衰亡六个阶段(易者不变、规律不变)“夫仲景立法,天下后世之权衡也,可借以为他病之用。凡伤寒温暑、杂病之治,莫不可借也。”何秀山说:“病变无常,不出六经之外,《伤寒论》之六经,乃百病之六经,非伤寒所独有。”
人体的体温在表与里并非均一的,可分为表与里两个模糊概念层次。表层西医学称为体表温度,里层西医学称为体核温度,体核温度相对稳定,各部位之间差异小,波动在狭窄的范围内。体表温度不稳定,各部位之间差异也大。表层是不同层次的绝缘层,由皮肤、皮下组织、和四肢的深层组织组成。这是《伤寒论》营卫学说六经,反应人体阳气层次性分布的静态结构基础。循环血液是体内传递热量的重要途径,由于血液不断循环,遂使人体深部温度经常趋于一致。体表的温度要低于体核温度,而且由表及里存在着比较明显的温度梯度。特别是机体表层的最外层,温度波动的幅度最大。体表各部位皮肤的温度差也很大。这与绝缘层静态结构有一定关系,但是更重要的是与局部血液循环有关。由于绝热层而使体核温度趋于稳定,体表温度随着外环境的变化而改变。
机体最外层的温度称为皮肤温度,体表各部位的皮肤温度差别很大,四肢末梢皮肤温度最低,越近驱干头部,皮肤温度越高,在温暖环境中,皮肤温度的部位差变小,在寒冷环境中,随着气温下降,手足皮肤温度的下降最为显著,但头部皮肤的温度变动相对较小。故中医理论认为头为诸阳之会。皮肤温度与局部血流量有密切关系,凡能影响皮肤血管舒缩的因素,都能改变皮肤的温度。必须有温度梯度才可以有热的能量流,人体的能量流是开放系统,人体与外环境之间的热交换,取决于皮肤表面与外环境的温度梯度,体核向体表散热的能量流取决于表里层次的温度梯度。由于大部分体热在身体的深部产生,热必须从深部传至皮肤,方可从身体丢失。这种热传导是通过组织、组织液的直接传导,和热的血液从深部流至皮肤来完成的。体热借直接传导从身体的深部达到皮肤表面的速度较慢,因为皮下有各种组织绝缘层存在。所以流经皮肤的血液在决定体表温度和体热丢失中,比直接传导更为重要。组织的热传导性是固定的,与此不同的是皮肤的血流量波动的范围很大,并且可以调节。
皮肤与皮下组织除了通常的毛细血管床网络结构以外,还有静脉从网络结构,后者借动静脉吻合支而与小动脉相连,当吻合支开放(即扩张)时,血液即从小动脉分流至浅表静脉从,大大增加了皮肤血流,可以把更多的热传到表面,当吻合支关闭(即收缩)时,通过静脉从的血流几乎停止,故只有极少的热可以从体表失散。皮肤及皮下组织毛细血管前微动脉与吻合支小动脉的开合枢转,决定了体表的散热,因而决定了体表的温度。体表的温度影响了皮下组织从表及里各层次的温度梯度,因而控制着散热速度,控制着能量流,控制着阳气的层次性分布。能量流的热能来自体核血流,能量流的源泉还是来自体内细胞线粒体旺盛的三羧酸循环氧化过程。人体最易于观察到的能量流过程是热能流动过程,最易于观察到的物质流过程是水液流动过程,这也就是中医学理论所说的阳气与阴液。也就是我们这里讨论的营卫之气与津血之液,在六经阳气各不同层次之间的开合传输关系。
伤寒论六经辨证,由津、精、液,血、痰、涎、饮、唾、汗等阴液为主体的有形物质(所谓“阴成形”),作为象变量的主干,去推导隐藏在背后的营卫、脏腑、经络之气等气为主干的藏变量(所谓“阳化气”),从而推导出的六经概念,既是虚指概念又是模糊概念,既有由表及里的区别,也有由热到寒的温度的不同,也有随时间周期状态变化的含义,它还是营卫气血津液在经络脏腑三焦组成的活结构网络中,如环无端,昼夜循环的调控役使者。以系统论方法为导向,就是发热状态下,物质流、能量流、信息流的综合变化。如果变为实指,作为物质流、能量流的血液、淋巴液、组织液的循环似乎可见,但也还是纠缠不清的网络,只能大致认为是热能代谢谢与水液物质平衡两个稳态子系统之间的对立统一关系。至于信息流方面就只能知道是神经-内分泌-免疫因子的网络调控,具体细节很难搞清,不过近来也在逐步白箱化,例如认为发热状态是受下丘脑体温中枢调定点的控制,发热状态时,交感神经-肾上腺髓质反应;下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质反应。免疫因子、内生性致热原因子的反应,也已有所了解。与经典的应激全身适应综合症,以及出血、血栓、栓塞、炎症、腹泻、淤血、痰证、饮证、水肿、外伤、骨折、溶血、缺氧、贫血、休克、脱水、烧伤等扩大化的应激状态十分类似,也是初起的交感神经-肾上腺髓质反应,下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质反应,免疫因子反应的复杂网络调控。所以说伤寒之六经,乃百病之六经也。