如何以系统论方法沟通融合中西医学【二十五】

如何以系统论方法沟通融合中西医学【二十五】
山西医科大学附属晋中第一人民医院主任医师兼副教授(退休)郝守玉
伤寒论的六经辨证,是作者巧妙地应用三阴三阳的哲学分类方法,转化为人体发热状态的营卫气血津液的开合枢气化分类方法,把阴阳形而上的哲学方法概念,变为人体虚指的六经气化概念。这六个证的隐藏在背后的藏(隐藏)变量,显然是虚指概念、模糊概念,但却不是脱离人体的虚无纯抽象关系概念,是确实存在于人体的活结构关系概念。这些虚指概念如何变为实指,或者是变为虚指与实指互相沟通、互相结合的概念,就是中西医学沟通融合的紧迫目标。伤寒论的太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴,六经之气,不能够脱离开人体的实体,这首先是与人体从外到内的体温差别分层有关,因为伤寒论的六经研究的问题首先是发热状态的体温变化。
人体的体温在表与里并非均一的,可分为表与里两个模糊概念层次。表层西医学称为体表温度,里层西医学称为体核温度,体核温度相对稳定,各部位之间差异小,波动在狭窄的范围内。体表温度不稳定,各部位之间差异也大。表层是不同层次的绝缘层,由皮肤、皮下组织、和四肢的深层组织组成。这是《伤寒论》营卫学说六经,反应人体阳气层次性分布的静态结构基础。循环血液是体内传递热量的重要途径,由于血液不断循环,遂使人体深部温度经常趋于一致。体表的温度要低于体核温度,而且由表及里存在着比较明显的温度梯度。特别是机体表层的最外层,温度波动的幅度最大。体表各部位皮肤的温度差也很大。这与绝缘层静态结构有一定关系,但是更重要的是与局部血液循环有关。由于绝热层而使体核温度趋于稳定,体表温度随着外环境的变化而改变。
人体在发热状态时,从表到里的不同层次,其温度的变化,是各不相同的。依据现有的西医学知识,我们以系统论方法为导向,知道发热是在体温中枢调定点的系统控制下的整体稳态变化行为,不能按照表里解剖层次机械地归类,是一个复杂网络活结构层次的问题。它们的实指白箱化问题,谈何容易。
体温中枢调定点的系统控制,是神经-内分泌-免疫因子的网络控制,是物质流、能量流、信息流的子系统稳态变化。它是在信息网络控制下,主要发生在血液末梢循环网络、淋巴液末梢循环网络、组织液循环网络的物质流、能量流稳态的变化。人体的体温稳态子系统与水电解质体液循环稳态子系统、血液循环稳态子系统、血压稳态子系统、都有非常密切的关系。因为热能在体内的流动稳态平衡是离不开体液循环的。这也就是中医学所说的营卫气血津液的循环流动学说。伤寒论发热状态下的六经变化,事实上是发生在这些网络上的,耗散活结构行为动态变化。既包含有热能与体液阴阳多少的阶段状态变化,也包含有由表及里层次区别的综合模糊分类。如果我们要把六经分类变为实指,目前看来,也只能是一个大致的轮廓网络概念。
太阳表证病理生理发热前驱期状态,是指发热时的早期状态,是研究发热、恶寒、寒颤、头项强痛、四肢皮肤厥冷、皮肤肌紧张、皮肤变白、皮肤鸡皮疙瘩、皮肤少汗、脉浮数等现象的症候群,我们如何通过这些津、精、液,血、痰、涎、饮、唾、汗等阴液为主体的有形物质的变化,以及由于这些变化带来的主观感觉的变化,寻找它们背后隐藏的藏变量,寻找它们的本质属性,发现它们存在的客观规律,就是伤寒论的宗旨。伤寒论认为是太阳表证,这显然是一个虚指概念,但不是虚无概念,它确实是存在于人体的状态,它是以外表的变化为主,以早期的变化为主,以热能代谢谢为主的变化状态。
我们以系统论方法为导向,发热早期状态的津、精、液,血、痰、涎、饮、唾、汗等阴液为主体的有形物质的变化,就是物质流的变化,物质流的变化,必然伴随着能量流的变化,物质流、能量流又必然受神经-内分泌-免疫因子内致热原网络的调控,并且以体温中枢调定点为中心,形成自组织系统。
谬尔(B.L.Muir)在他所著的病理学中说“有几种环境稳定机理在调节体温”我们抓住其中最重要的两个子系统即热能代谢谢与水电平衡内稳态研究其间的关系,研究二者之间,对立统一、相生相克协调一致的调节机制,用来解释发热早期的这一证态概念。
发热早期为体温上升期,在这一时期由于体温调节中枢调定点的逐步上移,热能代谢谢子系统内出现产热活动大于散热活动的功能变化,按照系统论控制调节的观点,由于调定点的上移,使原来的正常体温变成了“冷”刺激,体温调节中枢对“冷”信息起反应,发出指令到达产热器官引起寒顫和物质代谢谢增强,产热随而增多,另一方面同时也发出指令经交感神经到散热中枢引起皮肤血管收缩血流减少,导致皮肤温度降低,使散热减少。
发热早期,热能代谢谢子系统的上述变化也牵动体液水电平衡子系统的变化,产热增多的寒颤过程及肌紧张度的增加过程中由于肌肉的持续收缩,需要血液供给大量的葡萄糖产生能量促使血液循环加速,影响了体液循环子系统的主要部分血液循环的变化,非肌肉颤抖的产热增加如肝及棕色脂肪组织氧化产能代谢谢的增强也促使血流增速。散热过程的减少,更是通过皮肤的血流变化来调节,对于体表温度与体热散失皮肤的血流起关键作用,皮肤的血流量波动范围很大,并且可以调节。除了通常的毛细血管以外,皮肤和皮下组织含有静脉丛,后者借动静脉吻合支而与小动脉相连,发热早期引起皮肤及皮下组织血管收缩,吻合与关闭,循环的血量减少,皮肤变冷,出汗减少,使散热减少,同时通过血流辐射和传导的热散失也减少。
从物质流的方面看来,发热早期是皮表血流量的减少,从能量流方面来看,则是外表热能失散的减少,与产热的增多,是属于表里寒热的变化范畴。正是由于这些物质流、能量流的变化而出现了,发热早期状态以津、精、液,血、痰、涎、饮、唾、汗等阴液为主体的有形物质的变化,及热能的转换,而发生的恶寒、寒颤、头项强痛、四肢皮肤厥冷、皮肤肌紧张、皮肤变白、皮肤鸡皮疙瘩、皮肤少汗、脉浮数等现象的症候群。中医学是信息关系系统模型,最为重视的是物质流、能量流背后隐藏的藏变量,即控制其变化的信息流问题,也就是神经-内分泌、免疫因子、内致热原因子的网络调控问题。这是极其复杂的自组织网络,即使下丘脑体温中枢调定点,也是复杂的网络调控,不是简单的电冰箱调控问题。不是单纯的体温自稳态负反馈调节,而是涉及到体液动态平衡调控、末梢血液循环稳态调控,营养物质的动态平衡调控等诸多子系统的稳态调控问题,也就是各子系统之间的相生相克问题,是复杂网络的正反馈自组织整体调控问题。这些问题就现有的知识来看,还没有全部白箱化,黑箱方法仍有一定的优势。
太阳表证是藏变量,营卫之气也是藏变量,它们都是虚指概念,它们之间是什么关系呢?太阳表证明显有状态的早期阶段特性,营卫之气是伴随着六经的变化而有阶段变化,营卫并行、营卫相随、血气不离,伤寒论六经的状态变化,都是营卫气血津液的开合枢气化状态的变化。故而营卫之气的阶段性特征不如太阳表证那样明显,但是在发热状态六经的时段变化的诸多证中,确有卫气显著,或是营血变化显著者,故清代叶天士把卫气营血分为发热状态的阶段说法,可以认为是伤寒论六经状态辨证的发展补充。