老年咳喘憋闷难当 首选麻杏二三汤方

作者:李静

抓主症主症为憋闷 治痰喘顺气气自顺

麻杏二三汤,乃北京近代名医印会河所倡,临证“抓主症”效方之一,抓主症是针对老年咳喘痰湿明显之症。方中麻黄汤合二陈汤,再加三子养亲汤,故名麻杏二三汤。对老年病咳喘痰湿为主之症,且无明显外感,也无明显虚弱症状者,首选此方。其舌苔白腻,痰涎频吐者。用之多年确有疗效。

我在临证用此方时每细加辨证,一般均加用葶苈子,以加强祛痰平喘之力,痰偏热再加瓜蒌仁,喘重可再加地龙,全蝎,蜈蚣等虫类定风之药,往往取效很快。待三五剂后痰湿消之大半,再详加辨证,细加推敲。而老年咳喘患者,多为病程久,且发展为老慢支,肺气肿,肺心病。此方应用在于痰湿明显之症即可应用。如舌光无苔阴虚喘证则非所宜。用滋阴清燥汤方为合拍。

2000年冬治一马性老者,年七十三岁,患老慢支,肺气肿,肺心病多年,来诊时不能行走,喘促异常,用三轮车载来。察似肥胖状,面目,四肢均肿胀,舌紫苔白腻,脉沉弦有力,痰多而粘,不能平卧,眼泡暗黑,诊为痰饮重症。处以麻杏二三汤,重加葶苈子,大枣,炒蒌仁,并将定风平喘镇逆之虫类药地龙,全虫,蜈蚣加入,以求速效。处方为:
麻黄10克,杏仁10克,半夏10克,陈皮6克,茯苓20克, 炙甘草10克,苏子10克,莱菔子10克,白芥子3克,葶苈子30克,生姜五片,大枣三30克切开,炒蒌仁打碎60克。地龙10克,全虫10克,蜈蚣二条,二剂,每日一剂。
患者来诊时已近傍晚,是因近来服用西药已不能控制方经人介绍来诊。第二天早上上班时患者即来,说是自已走来的,二剂药已服完,求再开二剂。并说此药特有效,昨晚服下即觉喘闷大减,临睡时我把第二剂又煎了,今天早上二剂的二煎又放在一起又煎了一次,所以没药了,孩子们都去上班,也不是太远,我自已也能走了,所以我就自已来了,昨天可不行,动都不能动。
视其舌苔腻已大减,嘱病人症状已缓解,每日服一剂,早晚煎二次即可。老者说我服药太多了,耐药性太强,我怕不见效,故大胆一夜服二剂。昨天我就想向先生说药要下重,但苦于说话都喘得说不出。似此病人如此大胆用药,而又取得速效,实是出于意外。后患者服至二十剂肿消喘止而停服中药。

江医生问:老师,老年病咳喘重证,用麻杏二三汤,半天服二剂,而取得速效。据我所知,此病一般不会很容易见效如此之速的。请老师讲一下其中的奥妙好吗?

李静说:多年来用此方于老年咳喘患者均效,而以此症效最速。本人经验认为,麻杏二三汤是三个方子组成的。而我在临床上用之有效。加用虫类药物镇咳平喘定风止痉确有实效。虫类药的效用是热痰加地龙,壁虎,风痰加蝉退,露蜂房,寒痰加全虫,蜈蚣,虚喘加蛤蚧,虫草。在麻杏二三汤方应用时证属实喘热痰必加葶苈子,炒蒌仁,咳喘重者加虫类药。

而此证咳喘病已久,痰多而粘,面目四肢均肿胀,为风,湿,痰,热并重之痰饮,支饮,溢饮共有之证。只用原方麻杏二三汤亦可有效,然绝不会有如此速效。一般均均三五剂方可有效。我所处之加味麻杏二三汤二剂每日一剂,最快也要服两天可以缓解症状。此次速效是患者自做主张,从晚至第二天早上连服二剂,从而取得半日即能行走,自行来诊之速效。至此思《医学衷中参西录》中,张氏曾说用药以胜病为主不拘分量之多少之论述,书中载有明代李士材治阳极似阴证,时当暑日,病人身盖数层被子,犹冷,诊为热证,用生石膏三斤,煎汤三碗,分作三次服,服完全身出汗病愈。载有一治阳毒方,用大黄十斤,煎汤十斤,放量陆续饮之,一剂服完而愈。可细阅《医学衷中参西录》自知。

而此证之速效之要点,是在于抓主证。此证的主症是喘促憋闷,之所以憋闷是痰气闭塞不通,加用葶苈是为其气闭而用,且用量为30克,葶苈大枣泻肺汤用其泻肺气可知。其苔腻痰粘是湿热痰结之明证,故加瓜蒌仁60克是治湿热痰结之要药,且蒌仁炒用气香又有开通气闭之功。开其肺气闭则气顺,气顺则湿热痰结诸证自消也。当然,此病例虽然年高,但体胖非虚,故可用之大量。古人说,凡可攻者,便是实证。凡不可攻者,是为虚证。

所以说,加味麻杏二三汤方,是治老年咳喘之效方,是治湿热痰结实证之效方,非通治老年咳喘之必效方也。此是中医的观点,与西医之止喘剂完全不同。西医之止喘剂,化痰剂,有感染加用抗生素,虽可取得止喘化痰之效,然与中医中药之辨证施治,理气化痰,气顺痰自消之理不可同日之语也。

况且中医尚有脾为生痰之源,肺为储痰之器之说。中医讲咳嗽痰喘之病与肺脾肾三脏有关。从中医五行相生相克来说,肺属金,脾属土,肾属水。脾虚则土克水而致肾气亏虚,肾气亏虚则水气泛滥。土生金,脾虚则不能养肺。如此则痰饮成也。

治此病当其发作时,治其肺,缓解时,调其脾肾。见痰治痰是为庸工。也即是说,用止咳化痰是治其标,亦头痛治头,脚痛治脚也。试问,如果不治其脾肾,一边在用药治其痰,一边每天吃饭又在生痰,脾肾的运化不能够改善,岂不是永无治愈之时么?

江医生说:老师,您说到这里,我明白了,痰饮病是全身的病变。咳嗽痰喘只是局部症状。见痰休治痰,治痰要治气。治病要抓主症。总的来说,还是要辨证施治。临证时多问一个为什么咳喘?为什么憋闷?先治其主证,是谓急则治其标,缓则治其本。