四逆汤(2)

案50、胸痹(冠心病心衰):
患者李某,男,78岁,灵宝人,2007年3月5日诊。
患者平素有冠心病,稍微活动即感胸闷、心悸、气短,经常夜睡中感胸闷窒息而被迫坐起。此次走亲戚到女儿家,当夜突感胸闷胸痛,呼吸极度困难,气喘咳嗽,咯淡红色泡沫痰,急唤女儿连夜护送其到本所就诊。
刻诊:患者面色、口唇青紫,气喘张口抬肩,头部冷汗,四肢冷过膝、肘,查心率120次/分,频发心房纤颤,肝脏肿大(剑突下2.5cm)压痛,双肺底有湿罗音,舌胖大紫暗,脉散乱至数不清。当即诊为冠心病急性心衰、肺水肿。因病重,催其立即送医院抢救。时天尚未亮,无车运送,其女苦求为其暂时抢救,无奈之下,只好说明病情严重性及可能发生心源性意外,在取得家属认同后,勉为治疗:(1)、丹参滴丸15粒,1日3次,舌下含化;硝酸甘油2粒舌下含化;狄戈辛0.25mg/日1次口服;卡拖普利12.5mg,3次/日,心痛定5mg,3次/日,安体舒通20mg,3次/日。
(2)、中医辩证:心肾阳衰,水气凌心。治宜回阳救逆,温阳利水。方用李可破格救心汤(系四逆汤化裁而成)合桂苓术甘汤、葶苈大枣泻肺汤化裁。
附子30g,干姜60g,炙甘草60g,高丽参10g(另煎浓汁对服),山萸肉50g,生龙、牡(打碎先煎)各30g,桂枝15g,茯苓30g,葶苈子(包)30g,活磁石粉(先煎)30g。水煎服,4剂。
上药用后半小时胸闷胸痛缓解,呼吸顺畅,咳、喘减轻。因怕心衰再发,劝其带药速回灵宝家中,并劝其一定要住院治疗。
患者回家后失去联系,至7月初其女因病来诊,言其父回家后未住院,中药用至2剂心衰控制,4剂用完至今心衰未再发作,且体力超过以往。
按:此例患者高年心肾阳衰,素有冠心病,复因旅途劳累致心衰发作加重。症见频发房颤,双肺底湿罗音,面唇青紫,气喘张口抬肩,头部冷汗,四肢冷过膝、肘,脉散乱,为阴竭阳亡,元气暴脱,生命垂危之重症。急宜回阳救逆,益气养阴固脱。方用四逆汤回阳救逆;参、萸、龙、牡益气救阴、敛汗固脱;桂、苓、葶苈温阳利水。配西药扩管、强心、利水,改善心脏前、后负荷。由于药、证相应,故取效迅捷。