“张仲景药证”讲义---柴胡

“张仲景药证”讲义---柴胡


柴 胡

柴胡为伞形科植物北柴胡和狭叶柴胡的根或全草,饮片有北柴胡、南柴胡之分。北柴胡主产于辽宁、甘肃、河北、河南等北方地区,以根人药,常于秋季采集,又有秋柴胡之名;又其药材根头膨大,少弯曲而质较韧,不易折断,故称硬柴胡。《本草汇言》说:“如《伤寒》方有大、小柴胡汤,仲景氏用北柴胡也”。南柴胡主产于我国南方的四川、湖北、江苏等地,其根与北柴胡相比较细,多弯曲不直,质地娇软,故称软柴胡、细柴胡。
马王堆帛书《五十二病方》中就有用单味柴胡治疗头痛的记载。《神农本草经》谓柴胡“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈出新”。柴胡是张仲景方中的重要药物,《伤寒论》入7方次,《金匮要略》入7方次。我们曾对全国330位国家级名中医进行临床经验的调查,结果提示,在全国名中医擅长使用的药物序列中,柴胡位居第三。可见柴胡是一味常用的药物。

药证

柴胡主治往来寒热和胸胁苦满。

张仲景没有单独使用柴胡的记载,柴胡证的识别,主要通过仲景使用柴胡的最大量方小柴胡汤来考证。小柴胡汤中柴胡用量为半斤。原书指征:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”“往来寒热,休作有时,默默不欲饮食……小柴胡汤主之”。《伤寒论》原文提示,小柴胡汤在使用中需根据症状进行加减变化。根据小柴胡汤中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可以减去,唯柴胡、甘草不可去的经验,可以认为小柴胡汤所主治的“往来寒热、胸胁苦满”与柴胡的主治相关性极高。另外,《伤寒论》中证名“往来寒热”者有6处,1处无方,5处有方者分别为小柴胡汤3,柴胡桂枝干姜汤1,大柴胡汤1,可见,往来寒热与柴胡的主治相关。
所谓往来寒热,包括三种情况。第一,指患者发冷发热持续较长的时间。这种发冷发热,多指体温不正常。往来寒热,即比较长时间的体温不正常。许多发热性疾病,尤其是不明原因的发热持续多日者,多可以看作是往来寒热。第二,指一种寒热交替感。这纯粹是患者的自我感觉,即或忽而恶风怕冷,肌肤粟起,忽而身热而烦;或心胸热而四肢寒,或上部热而下体寒,或半身寒,半身热。这种寒热交替感还包括对温度变化的自我感觉过敏,如特别畏风、怕吹空调等。第三,是一种过敏状态。这是在第二种情况上的推延伸,即对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的过敏,乃至心理的过敏。由此带来患者肉体和心理的种种不适。以上表述提示,往来寒热与体温高低不成正相关,其中有体温高者,如感冒发热、疟疾,但也有体温正常者,所以,不能简单地将寒热理解为发烧。往来寒热,作为一组症候群,可以出现在许多系统的疾病中,如病毒感染性疾病、精神神经系统疾病、免疫系统疾病、女性月经病等。
往来寒热中,“往来”也有特殊意义。第一,指疾病呈迁延性,病程呈慢性化。所以,古代治病首选汗法、吐法、下法,如果经汗吐下以后疾病依然不能痊愈,则必定进入和法,柴胡就是和法的代表性药物。第二,指有节律性,或日节律,或周节律、或月节律。比如失眠,常常到深夜则无睡意,都表现为日节律;目前城市常见的星期一综合症,则表现为周节律;如经前期紧张综合症、乳腺小叶增生症等,表现为月节律;而有些过敏性疾病的支气管哮喘、花粉症、过敏性鼻炎等,则表现为季节性,这也可以看作是一种节律性。第三,指没有明显的节律,时发时止,不可捉摸,比如癫痫以及一些神经症、过敏性疾病等。对以上所说的具有“往来”“休作有时”特征的疾病,中医常使用柴胡类方。如清代名医费伯雄曾用含有柴胡的处方治疗1例隔日彻夜不眠的奇症(《医醇剩义》);近代名中医岳美中先生用小柴胡汤治愈每日正午全身无力的小儿(《岳美中医案集》);日本有报告用柴胡桂枝汤治疗癫痫,都是以“往来”与“休作有时”为辨证依据的。所以,临床上具有发病呈周期性或时发时止特征的疾病,经常使用柴胡类方。
所谓胸胁苦满,有两种情况。一指患者有自觉的胸膈间的满闷感和胁肋下的气胀感,患者常常以“胸闷胸痛”“无法呼吸”“要想深呼吸”“腹胀”“心里不舒服”等为表述。患者常常伴有上腹部不适感、腹胀、嗳气等躯体症状。二指他觉的胸胁部的硬满、肿块等。如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压,医生指端有抵抗感,患者也诉说有胀痛不适感。日本学者细野史郎先生有一“捏诊法”,即医生以大拇指与食指、中指轻轻提捏胁肋的皮肤,有组织肿胀变厚的感觉,病人感到明显疼痛,医生用手指捻动时,指下有沙沙的摩擦感者,为胸胁苦满阳性。也有人称为“季肋部浮肿带”。此外,胸胁部的肿块也属于胸胁苦满的范畴,如乳房的胀痛与结块、分泌异常,腋下的肿块等,均有使用柴胡剂的机会。
胸胁苦满,还有两点要强调。第一,根据临床经验,胸胁的部位来可作适当延伸,如头面肩颈身体两侧部位的疼痛、肿块等,也可归属于胸胁苦满的范畴。如偏头痛、耳疾患、肩颈部的酸痛、甲状腺的肿胀、耳疾以及腰胯部的疼痛、腹股沟的肿块、疼痛等,临床可以考虑使用柴胡类方。所以,本人将胸胁部、身体的侧面、腹股沟等部位称之为“柴胡带”。第二,胸胁苦满的“苦”字,除表示患者胸胁部的不适感比较明显或持久化以外,还指患者的心理处在一种抑郁痛苦的状态。患者表现为情绪低落、神情漠然,可以出现食欲不振,《伤寒论》所谓的“默默不欲饮食”;也可以出现烦躁、恶心、口干口苦、咽喉异物感等,所谓的“口苦咽干目眩”“心烦喜呕”等。有的患者还有睡眠障碍、疑病心理等。

配方

具有往来寒热、胸胁苦满特性的疾病,如各种发热性疾病、胶原性疾病、慢性肝炎、支气管炎、过敏性疾病、艾滋病、甲状腺病等,柴胡经常配伍甘草、黄芩、半夏、党参等,方如小柴胡汤。
小柴胡汤(柴胡15-30克、黄芩10-15克、半夏6-15克、人参10-15克、甘草3-10克、生姜3-6片、红枣6-15枚。原书指征:伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满、默 默不语饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者)能够退热,对于那些病毒性感冒发热、结核性低热、胆囊炎、肾盂肾炎、产后感染、支气管炎、肺炎引起的发热、以及不明原因的低热,如果对症下药,常常能收效迅速。当方中的柴胡应重用。《伤寒论》原方柴胡用8两,如果按照目前教科书的换算方法,相当于现在的24克。柴胡如果小于10克,退热的效果就受到影响。对于病毒性感冒高烧,患者面色通红,出汗而体温持续,微微恶风,或咳嗽,或咽痛者,本人常用小柴胡汤加减;柴胡20克、甘草10克、连翘40克、黄芩12克。水煎,日分4次服用,第一次服药后有的患者可出现通身大汗,体温随之下降或至正常。有报道小柴胡汤对多种恶性肿瘤晚期非感染性发热,对肝癌LP-TAE术后反应期的发热均有退热效果(小柴胡汤治疗肝癌介入后副反应的临床研究,中医杂志,1999年12期)。
类风湿性关节炎、强直型脊柱炎、干燥综合征患者,大多对气压、温度的变化敏感,遇寒冷则关节肿痛,晨僵明显,这也可以看作是“往来寒热”的一种类型,可用小柴胡汤加减;柴胡20克、甘草10克、黄芩12克、党参12克、生地20克、连翘20克、生姜10克、红枣12枚。关节肿痛明显,方中连翘、黄芩应加量,另加黄柏6克。消瘦、大便干燥,生地加量,并加白芍12克。
有些慢性肝炎患者,常常表现为右上腹不适、肝区隐痛、胸闷、食欲不振、精神抑郁等症状,这与“胸胁苦满”相似。可以考虑使用柴胡剂。现代报道以甘柴合剂(甘草、柴胡各半)每次10毫升,每日3次(相当每天甘草、柴胡各15克),小儿减半,治疗11例病毒性肝炎,疗效满意,特别对降谷丙转氨酶较为突出(新医药学杂志,1974,2:18)。试验也提示柴胡配伍甘草以后,对动物实验性肝损伤的作用更为明显。小柴胡汤也是首选方剂,本人体会小柴胡汤似乎有干扰素样作用,有些患者服用以后,不仅肝功能有好转,有些大三阳也能转为小三阳。但应注意其使用的要点是:小剂量、长期服。方中柴胡应取小剂量,在5-10克为宜。其余的黄芩、半夏、党参等,也应取小剂量,并应较长时间服用,通常为服用2月以后复查一次。如果肝功能不见好转反而恶化,则应停用,以重新诊断是否正确。小柴胡汤的成方因柴胡含量较大,所以,并不十分适合慢性肝病患者的长期服用。小柴胡汤颗粒曾一度是日本医生治疗慢性肝炎的专方。有资料报告,上个世纪90年代初,日本每年有大约100万人服用小柴胡汤,1989年日本汉方制剂的产值为1434亿5千万日元,其中小柴胡汤的产值即有360亿日元,占25%。但也就在这时,日本新闻界报道医学界发现小柴胡汤可导致肝功能损害,由此引起了全国的恐慌,小柴胡汤的使用量随之下滑。其实问题的关键,并不是小柴胡汤,而在于使用方法不当。慢性肝病并不局限于小柴胡汤一方,就是使用小柴胡汤也要加减,否则,难免副作用的发生。本人使用小柴胡汤治疗慢性肝炎,大多是那些青年人,肤色黄暗,偏瘦,舌脉无明显异常,但平时容易食欲不振,容易睡眠障碍,常用柴胡6克、甘草3克、黄芩6克、制半夏5克、党参10克、茯苓12克、连翘12克、生姜3片、红枣10枚。每天一剂,也可每两天服一剂,病人服用以后感觉精神好、食欲好,虽然表面抗原等不转阴,但生活质量提高,也不会导致病情的加重。
过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性鼻炎、支气管哮喘等过敏性疾病,其发病具有“休作有时”的特点,此外,患者大多对花粉、尘螨、以及风冷过敏,也具有“往来寒热”的特性,也可考虑使用小柴胡汤。本人常在小柴胡汤的基础上加荆芥10克、防风10克。局部皮肤肥厚脱屑者,可加桃仁12克、红花6克。支气管哮喘多加石膏、连翘,或合半夏厚朴汤。过敏性鼻炎则多配五味子、细辛、石膏。鼻窦炎则用石膏、连翘、山栀、黄柏等。
《伤寒论》小柴胡汤条下,有“若咳者,……加五味子半升、干姜二两”的记载。《苏沈良方》:“元祐二年(1087),时行无少长皆咳,本方(即小柴胡汤)去人参、大枣、生姜,加五味、干姜各半两,服此皆愈”。这类患者大多是感冒以后咳嗽迁延不愈,稍遇风寒或刺激气味则症状加剧,咳嗽痰少,甚或两肋疼痛,服用抗菌素往往没有明显效果,用小柴胡汤加五味子,咽痛者加桔梗、连翘,确有疗效。本人同事史欣德老师也擅长使用本方治疗迁延型咳嗽,每年秋冬季,找其就诊者很多。
甲状腺机能亢进、或甲状腺瘤,出现有胸胁苦满者,可用小柴胡汤加牡蛎、知母、白芍等。但牡蛎需用至30克以上,知母15克以上。本人曾治疗一位甲亢患者,因服用他巴唑等,导致药源性肝损害,并全身消瘦,两眼外突,手抖心慌。服用小柴胡汤加白芍2月,不仅自觉症状明显改善,而且突眼症也明显好转。
爱滋病虽是现代病,但根据其出现的低热、极度消瘦、淋巴结肿大、腹泻等症状,可以考虑与小柴胡汤证有许多相似之处,根据方证相应的原理,小柴胡汤不失为治疗艾滋病的入选药物之一。日本人发现爱滋病人服用小柴胡汤三个月以后,T淋巴细胞开始增加,说明小柴胡汤预防爱滋病有效。试验证明小柴胡汤有提高机体免疫功能的作用。美国的miyomoto koji也报道,用小柴胡汤治疗40例HIV感染**患者,其中无临床症状者30例,艾滋病相关症状者4例,艾滋病6例,65%的患者有效。以上信息已经提示小柴胡汤有可能成为东方的传统的鸡尾酒疗法,值得研究。
中医认为耳为少阳经循行之地,根据传统经验,许多耳疾如突发性耳聋、中耳炎、鼓膜炎等,用小柴胡汤加连翘、山栀、黄柏等,或龙胆泻肝汤。

以胸胁苦满、腹痛为特征的疾病,如胆囊炎、胆囊结石、胰腺炎等,常配伍黄芩、大黄、枳实、芍药等,方如大柴胡汤
大柴胡汤(柴胡10克、黄芩10克、制半夏10克、枳实10克、白芍12克、大黄10克、生姜3片、红枣10枚。原书指征:按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤)与小柴胡汤虽均名柴胡汤,但组成上有很大不同,两方共有药物为柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣;不同药物是:小柴胡汤有人参、甘草,可主治消瘦、食欲不振;大柴胡汤则有大黄、枳实、芍药可主治腹痛、便秘。在适应症方面,小柴胡汤适用于虚证,表现为体格瘦弱,食欲不振等;而大柴胡汤适用于实证,表现为体格壮实,思食而不能食,而且有明显的胸胁苦满、上腹部压痛或腹痛、便秘等。张仲景用大柴胡汤治疗“呕不止,心下急,郁郁微烦(103)“ 按之心下满痛者”(腹满寒疝宿食病脉证治第十)。现代临床常应用大柴胡汤治疗如下疾病:
胆石症、胆囊炎常伴有明显的腹胀腹痛,上腹部疼痛拒按,发作时多为胸胁苦满阳性,所以多使用大柴胡汤。慢性胆囊炎、胆结石静止期,患者虽无剧痛,但按压上腹部有抵抗感者,也可使用大柴胡汤,可以说大柴胡汤是传统的利胆药。
胰腺炎无论急性慢性均可使用本方,药后大便通畅,上腹部的胀满疼痛感可以缓解,食欲增加,可以逐渐进荤食。大柴胡汤是本病的专方,必效方
近年来有关大柴胡汤治疗胆胰病变的临床报道相当多,从处方来看,大多作了加减,大柴胡汤中的柴胡、大黄、黄芩、芍药、枳实为主要用药,茵陈、木香、黄连、郁金、芒硝、延胡等为常用加味药。代表方为复方大柴胡汤(柴胡、黄芩、芍药、枳实、木香、大黄、金钱草、延胡)。
大柴胡汤还用于消化道溃疡急性穿孔。60年代天津南开医院在这方面的研究是国内领先的。他们对腹痛先煮减轻,腹壁肌肉紧张消失或局限在右上腹,压痛局限在上腹或右下腹,肠鸣音恢复或有排气排便的穿孔第二期患者,以口服复方大柴胡汤作为主要治疗方法。
大柴胡汤是天然的胃肠动力剂。胆汁反流性胃炎及食道炎,多表现为胸骨后烧灼感、嗳气、腹胀、便秘者,可用原方加山栀10克。胃切除后倾倒综合征,以进食后腹胀、腹痛、胸闷、呕吐以及剑突下的烧灼感为表现,大便干结者,原方用之尤佳。如果瘦弱者,可加党参、甘草、肉桂。单纯性肠梗阻:以腹痛、气胀、呕吐、大便不通为特征,可加厚朴20克,大黄量应加大,可达20克。习惯性便秘见营养状态比较好,伴有失眠、精神抑郁者也可用大柴胡汤。
高脂血症虽无明显的腹痛腹胀,但此类患者大多体型肥胖,腹部充实,按压有力,如果伴有精神症状、便秘者,用大柴胡汤也有效。一般服药2个月左右,血脂可见下降,当然,需要配合控制高脂肪饮食。所以说大柴胡汤是传统的脂类代谢谢调节剂。
泌尿道结石患者急性发作时,常常表现为剧烈的腹痛腰痛,大柴胡汤有效,但必须加当归20克、川芎15克,枳实的量应大,可达20克。大柴胡汤有解痉镇痛作用。
另外,有些抑郁症患者,常常伴有大便秘结,也可使用大柴胡汤。本人尚用大柴胡汤加黄连治疗支气管哮喘伴有胸闷、大便秘结、吐黄痰者。
大柴胡汤的应用范围很广,关键是一看体型,即体格壮实者。大多颈部较短、肩宽、胸围与肋弓角较大,一般中老年较多;二触腹部,上腹部胀痛,按之尤甚;轻则仅为抵抗感,或不适感,重则上腹部有压痛,肌紧张;多伴有嗳气、恶心或呕吐;三看舌象,舌质坚老,苔薄黄或黄厚。四为情绪抑郁、紧张、睡眠不好等。

以胸胁苦满、惊悸、失眠为特征的疾病,如癫痫、抑郁症、焦虑症、癔症等精神神经系统疾病,常配伍半夏、茯苓、龙骨、牡蛎、桂枝、大黄、黄芩等,方如柴胡加龙骨牡蛎汤
柴胡加龙骨牡蛎汤(柴胡12克、黄芩5克、半夏10克、桂枝10克、龙骨15克、牡蛎15克、大黄6克、党参10克、茯苓12克、生姜3片、红枣10枚,原方有铅丹,可去)是治疗精神神经系统疾病的有效方剂。张仲景原治疗胸满烦惊、一身尽重的病症。原文:“伤寒八九日,下之,胸满,烦、惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”(107条)。胸满,非真的胸廓胀满变形,而是患者有胸闷的感觉,表现为呼吸困难。烦,指睡眠障碍,情绪不稳定,工作效率下降。惊,为惊恐不安,为多恶梦,也表现为心悸动,所谓的惊悸。谵语,多为精神障碍。一身尽重,也是一种自我感觉,或为木僵状,或为行动迟缓,或为意欲低下,或为反应迟钝。
柴胡加龙骨牡蛎汤虽见于《伤寒论》,但临床多用于杂病。目前用得比较多的疾病有:
抑郁症、焦虑症:尤其是秋冬季的这些疾病,患者常常诉说疲倦乏力、头晕头痛,失眠等,但各种检查无明显异常,本方有很好的改善症状的效果,如睡眠改善、情绪好转等。一忧郁症患者,为下岗女工,表情呆滞,全身肌肉抖动,走路如木僵状。主诉无法呼吸,大便秘结,晚上无法入睡,白天不敢出门,常常莫名其状的害怕,后用本方加甘草,重加厚朴,症状显著减轻。临床发现许多慢性疾病患者,常常伴有抑郁或焦虑,也可使用本方。如治疗1例慢性前列腺炎患者,经常诉说下身不适,为此到处求医,严重失眠。本人用本方去大黄,加黄连,很快改善了症状。
性功能障碍:多由于精神因素所致,患者常常无明显器质性病变。日本的报道比较多。
癫痫:清代医学家徐灵胎说:“此方能下肝胆之惊痰,以之治癫痫必效”。认为是治疗癫痫的效方。本人用于治疗一例爱沙尼亚留学生,癫痫一月内发一、二次,后服用本方2月,服药期间一直未发,后回国,在当地服用他方,癫痫又作,回南京后来诊,服用原方加甘草,发作遂止。后学校放假,改带数月量的饮片回国。本人经验,以皮肤较细腻,毛发细软或发黄,眼睛大而有光亮者有效。
慢性疲劳综合征:慢性疲劳综合征的临床表现主要为长期极度的疲劳,同时伴有微热、咽痛、淋巴结肿大、肌肉酸疼、关节疼痛、神经精神症状、免疫学异常等,体检和常规实验室检查无重大发现,免疫实验室检查常伴有EB病毒[EBV]抗体滴度的增高。柴胡加龙骨牡蛎汤主要适用于以神经疲劳为主的患者。日本医生浅野三郎认为慢性疲劳综合征的实证用柴胡加龙骨牡蛎汤,中间症用柴胡桂枝汤,虚症用补中益气汤和柴胡桂枝干姜汤、桂枝加黄芪汤、十全大补汤治疗,有效率可达75%～80%。
此外,对精神分裂症、夜游症患者。本人治疗多例,发现其效果为缓解症状,如睡眠改善,情绪好转。
柴胡加龙骨牡蛎汤中没有甘草,但本人应用经验,如果体格瘦弱者,加甘草更好。从处方结构来看,加入甘草以后,柴胡加龙骨牡蛎汤就成为小柴胡汤与桂甘龙牡汤、茯苓桂枝甘草大枣汤的合方。桂甘龙牡汤原治疗“烦躁”,与此组成基本相同的桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤则治疗“惊狂、卧起不安”,茯苓桂枝甘草大枣汤则主治“其人脐下悸者,欲作奔豚”,所以,加入甘草后,本方的“安神潜阳”功效显然要明显。
我校瞿融教授曾对柴胡加龙骨牡蛎汤的抗抑郁作用进行了动物研究。实验采用小鼠强迫游泳、悬尾、高剂量阿朴吗啡拮抗、利血平拮抗、5 HTP诱导甩头等抑郁动物模型 ,观察柴胡加龙骨牡蛎汤的抗抑郁作用。结果 :柴胡加龙骨牡蛎汤 5 0、2 0 0、5 0 0mg/kg能缩短小鼠强迫游泳、悬尾不动时间 ,能拮抗高剂量阿朴吗啡、利血平降低小鼠体温作用 ,增加 5 -HTP诱导的甩头次数。结论:柴胡加龙骨牡蛎汤具有显著的抗抑郁作用。

四、以往来寒热、胸胁苦满、四肢冷、腹痛为特征的疾病,如低血压、抑郁症、神经症、更年期综合症以及消化道疾病、泌尿道结石等,常配伍枳实、芍药、甘草等,方如四逆散
四逆散为《伤寒论》方,原主治比较简略,所谓“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。而现代临床应用范围相当广。应用本方的关键是抓住本方四肢冷、腹痛以及往来寒热、胸胁苦满这一方证。
低血压患者常见四肢冷、精神抑郁、头昏头晕,尤其是那些年轻的女性,脸色发黄,食欲不振,腹胀、大便干结等,有些患者自认为体质虚弱,常常服用补品,往往无效。其实,用四逆散最有效。现代研究,枳实、甘草、柴胡均有升压作用。
忧郁症、更年期综合征、神经症也多见胸闷、恶风、忧郁、食欲不振等,可用四逆散合半夏厚朴汤。本人有经验方八味解郁汤(柴胡10克、白芍10克、枳壳10克、甘草3克、半夏10克、茯苓10克、厚朴10克、苏梗10克、生姜3片、红枣10克),屡试屡效。患者服用以后普遍感到心情舒畅,饮食和睡眠均有改善。
肋间神经痛、肋软骨炎多以胸胁痛为主诉,四逆散加川芎。古方有柴胡疏肝散就是。
胃炎、胃溃疡多见腹痛腹胀,可用四逆散加半夏厚朴汤。此类患者大多舌苔薄白,胃痛发作与精神因素相关,并多伴有便秘或腹泻。
四逆散本是治疗下利的处方。《伤寒论》于本方加薤白治疗“泄利下重者”。治疗慢性肠炎,见腹痛阵作,腹胀多气者,可加黄芩、半夏、厚朴、茯苓等,有效。
泌尿系结石急性发作时,以剧烈腹痛腰痛为特征,此时可用四逆散,重用白芍、枳实,另加当归、川芎、牛膝、青皮等,有解痉止痛的效果。对慢性化的患者,也可使用四逆散合猪苓汤等,有利于结石的下移。
慢性泌尿道感染也可使用四逆散。80年代末读四川名中医范中林先生医案,其中有一例慢性膀胱炎,范老用四逆散加桔梗治愈,对我启发很大。我想,尿频尿急尿痛,与泄利下重无异,则用四逆散本是对证之治。遂将四逆散用于那些久经清热利湿治疗无效的慢性泌尿道感染患者,尤其是有明显小腹部窘迫,并有上腹部拘急等患者,用四逆散合猪苓汤有明显的缓解症状的效果。
导致阳萎的原因较多,但其中比较常见的是心因性阳痿。其表现为性事困难,同时伴有精神压力大、紧张、焦虑等,往往四肢发冷、甚至胸闷、心慌,对此类阳痿,不必服用所谓的“壮阳药”,用四逆散加川芎、半夏、茯苓等,并通过心理疏导释放心理压力,就能得到改善。对心因性的阳萎,有报道以四逆散(枳实、柴胡、甘草、芍药)治疗25例25-47岁年龄段的阳萎,有效率88%。
经前期紧张综合症也可使用本方,常加青皮、陈皮、川芎等。南京名中医谢谢昌仁先生自幼随父坐堂行医,悬壶南京已经六十多年,他常用此方治疗妇女经前乳房胀痛等许多胸胁方面的病症,他常说:“学会四逆散,下药就不难”。
四逆散证大多有比较明显的腹证,即上腹部及两胁下腹肌比较紧张,按之比较硬。日本古代医家和田东郭也认为“其腹形专结于心不及两胁下,其凝及于胸中,而两胁亦甚拘急”。

疾病呈慢性化、症状呈顽固性,如顽固性失眠、顽固性疼痛、顽固性呃逆等,四逆散的基础上配伍当归、川芎、桃仁、红花等,方如血府逐瘀汤。
血府逐瘀汤(柴胡10克、白芍12克、枳壳10克、甘草3克、当归6克、川芎12克、桃仁10克、红花6克、生地12克、牛膝15克、桔梗6克)是四逆散的加味方,其特点是止痛解痉的效果比四逆散更为明显。凡痉挛性的疾病、紧张性的疾病、病程较长的疾病,均可考虑本方证的存在。
首先,顽固性疼痛,使用常规方法无效,患者具有面色发青、舌质暗紫,并有失眠、情绪不安、胸闷,女性患者常有经前乳房胀痛者,两胁下按压有疼痛感者,可用本方。如以头痛为主诉的血管神经性头痛、高血压、脑动脉硬化性头痛、外伤性头痛、脑震荡后遗症头痛、偏头痛、癫痫等。以胸胁痛为主诉的冠心病心绞痛、肺心病、胸膜炎、肋软骨炎、胸部外伤、肋间神经痛等。以腹痛为主诉的胃神经症、胃溃疡、肠痉挛、粘连性肠梗阻等。
其次,有些并无疼痛,但以肌肉痉挛为特征的疾病,如呃逆、神经性呕吐,也可使用本方。曾治疗数例顽固性呃逆患者,服用本方常常在1-2剂间见效。尝治疗数例青年的磨牙,也有缓解症状的效果。
再有,病情呈慢性化,且顽固难愈者,也可使用。近代名医范文虎治疗上海某商人顽固性失眠数月,用血府逐瘀汤立愈(范文虎医案)。本人常用本方治疗那些城市上流时髦女性,由于长期生活缺乏规律,而情感容易波动,出现的失眠常常非常顽固,使用本方加减最有效果。对这些女性的月经不调、黄褐斑等,本方也有效果。
此外,症状表现怪异,而无明显器质性病变者,也常常可使用血府逐瘀汤。王清任《医林改错》中就记载用本方治疗“胸不任物”与“胸任重物”的两位女性。
还有,血府逐瘀汤用于治疗具有面色暗,舌质紫等瘀血证的慢性肝炎、肝硬化、脾肿大、脑梗塞、皮肤病、动脉炎、静脉炎、眼底出血、视网膜静脉周围炎、视网膜静脉血栓形成等,也多有报道。
本人使用血府逐瘀汤,常去桔梗、牛膝、生地,名八味逐瘀汤(柴胡10克、赤芍15克、白芍15克、甘草3克、当归10克、川芎10克、桃仁10克、红花6克)。主治胸胁苦满、腹痛;失眠、头痛、情绪不稳;舌质暗或紫为特征的各科慢性病。本人体会,凡病程比较长,常规治疗效果不明显;症状怪异,主诉复杂;患者精神状态尚佳,不现憔悴萎靡之态;患者肌肉坚紧;有瘀血证的多种疾患,可以使用本方。

与月经相伴的疾病,如经前乳房胀痛、经前浮肿、经前头痛、经前发热等,常配当归、芍药、茯苓、白术等,方如逍遥散
逍遥散(柴胡10克、白芍10克、白术10克、茯苓12克、当归10克、甘草3克、薄荷3克、生姜3片)适用于胸胁苦满、往来寒热而有腹痛、腹泻、浮肿者。此证大多是女性应用较多,尤其是与月经相关的病症。如经前乳房胀痛多为乳腺小叶增生、经前期紧张综合症等,逍遥散加枳壳、青皮、连翘、黄芩等。经前浮肿,逍遥散必重用茯苓、白术,并加泽泻、牛膝等。经前头痛则可加川芎、黄芩等。经前发热,则必重用柴胡。还有经期烦躁不安者,或加山栀、黄芩、连翘,或加大黄、桃仁、桂枝。需视具体情况而定。
当然,也未必男性就不能用。有些男性的泌尿道结石,也可使用本方,但当归、白芍的量要加大。
我用本方,除有腹痛等症状外,还要看舌头,舌头要胖,边有齿痕,大便要不成形,患者常有浮肿,尤其是晨起脸肿。


参考

往来寒热、胸胁苦满不是一种疾病,应该是一种体质状态。这种体质状态,本人称之为“柴胡体质”。患者体型中等或偏瘦,面色微暗黄,或青黄色,或青白色,缺乏光泽。肌肉比较坚紧,舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多,对气温变化反应敏感,情绪波动较大,食欲易受情绪的影响,四肢冷。女性月经周期不准,经前多见胸闷乳房胀痛结块等。
柴胡甘草有协同作用。柴胡是临床常用的药物,但传统极少单味使用,与之相配最多的,是甘草。《伤寒论》中小柴胡汤条下有诸多加减条文,其中不能减去的药物,除柴胡以外,就是甘草。可以说,小柴胡汤的核心是柴胡和甘草。柴胡甘草有协同作用。宋代《普济本事方》以柴胡甘草同用,治疗伤寒之后体瘦肌热,名柴胡散。
柴胡用量:柴胡大量(15克以上)治疗往来寒热,小量(10克以下)用于胸胁苦满。小柴胡汤中柴胡用半斤,如以一两3克计算,则为24克。现代许多报道用于退热,柴胡常使用30克甚至45克。如江苏名中医严冰先生用柴胡30-40克,配黄芩10克、青蒿30克、生石膏30-60克,治疗感冒、上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎、急性扁桃体炎、尿路感染引起的高热39度以上者。从未发现不良反应。本人经验用于治疗病毒性感冒发热以及类风湿性关节炎,柴胡在20克以上方有效。柴胡有南北之分,而据报道,北柴胡所含的柴胡皂甙是软柴胡的7倍。所以,在使用软柴胡时,柴胡的量要大于北柴胡。
柴胡使用的剂型,以汤剂为好。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾,诊断为小柴胡汤证,但仆人给以小柴胡散,不仅病不愈,反而有胸满,后朱肱亲自煎煮,进二服,是夕遂安。
柴胡的副反应:有人报道过量服用柴胡可以导致血压升高、恶心呕吐、水肿、少尿或无尿。本人在使用柴胡及其类方多年,尚未发现明显毒副反应。偶见有些患者服用柴胡后出现轻度腹泻。中医界有“柴胡竭肝阴”的传言,这是不符合临床实际。