“张仲景药证”讲义---桂枝

桂枝(讲义)


桂 枝

桂枝为樟科植物肉桂的嫩枝,其干皮及枝皮的商品名为肉桂。桂枝色棕红,气味清香,嚼之微甜微辛。肉桂皮细肉厚,断面紫红,油性大,香味浓郁,味甜微辛,嚼之少渣。

张仲景时代 桂枝肉桂没有严格区分,本文讨论的桂枝,既有现在的桂枝,也包括现在的肉桂。

这里需要弄清桂皮、桂花与桂枝的区别。大家熟悉的用于烹饪的桂皮,为樟科植物天竺桂、川桂、阴香、细叶香桂等的树皮。桂花为木犀科植物木犀的花,其根皮也入药,但不是桂枝。

桂枝是古代的常用药。张仲景的《伤寒论》《金匮要略》中使用桂枝的配方近30%。其桂枝汤成为群方之冠。

药证

桂枝主治气上冲,兼治自汗恶风。

仲景用桂枝量最大的方是桂枝加桂汤,用至5两。主治“气从少腹上冲心”。最简方为桂枝甘草汤,药仅两味,主治“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者” (64条)。另外,《伤寒论》理中汤条下有“若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两”(386条),四逆散条下有“悸者加桂枝五分”(318条)。《金匮要略》防己黄芪汤条下有“气上冲者加桂枝三分”(第二)。

所谓气上冲,是一种以胸腹部的明显上冲感、搏动感为特征的自我感觉。其组成有二:

一是上冲感。气从少腹上冲胸,病人的咽喉、胸膺部、腹部有突发性的气窒感、胀痛感,甚至呼吸困难、喘促、心悸、出冷汗、惊恐、烦躁乃至晕厥。

二是搏动感。自觉心悸,按压后舒适;或病人全身出现搏动感或感觉到明显的脐腹部的跳动感。此外,颈动脉的搏动感,也可以看作是“气上冲”。许多循环系统疾病的心肌病、心脏瓣膜病、心功能不全、心律不齐、低血压、心律衰竭等,以及消化道疾病等均可以出现这种以搏动为特征的“气上冲症候群”。从《伤寒论》来看,凡含有桂枝甘草的处方,大多可用于治疗动悸为表现的病症,茯苓桂枝甘草大枣汤治“脐下悸者”(65),茯苓甘草汤治“伤寒,厥而心下悸”(356),炙甘草汤治“脉结代、心动悸”(177),小建中汤治“心中悸而烦者”(102)。

从以上分析,可见所谓“气上冲”与后世所说的嗳气是完全不同的。嗳气是一个症状,而“气上冲”是一组症状,可以说,是“气上冲症候群”。清代以后的医家常常用“冲气上逆”表述。“气上冲”与循环系统功能不全密切相关,临床上,桂枝及其配方在循环系统疾病中应用最多。

所谓的自汗,为自动出汗,即天气并不热,也未服用发汗药物,但尚微微汗出,而汗出又恶风畏寒,关节疼痛、烦躁不安、心悸等。张仲景经常使用桂枝配芍药、甘草、生姜、大枣、附子等。方如桂枝汤、桂枝加附子汤等。恶风,与恶寒,是两种不同的症状。恶风,往往伴有出汗,得温则减;而恶寒多无汗出,虽得衣被不减。

气上冲、自汗恶风等证的形成,大致有如下诱因:一种是误用药物。古时候常见的是误用麻黄。服用麻黄等发汗药物以后,汗出如洗,恶风,并伴有心悸、烦躁不安、乏力等。张仲景经常使用桂枝配甘草,名桂枝甘草汤。桂枝甘草汤治“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”。 临床上由于麻黄容易导致心悸及发汗,所以如果患者服用麻黄剂以后汗出过多,并心动悸者,可用桂枝甘草汤治疗。还有误用草乌、附子等。另一种是惊恐等剧烈的情志因素。《金匮要略》有记载:“奔豚病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之”(八)。极度恐惧可以导致心跳加剧,冷汗淋漓。张仲景对此的治疗常用桂枝甘草龙骨牡蛎等。

配方

一、以心动悸为主诉的疾病,如肺心病、风心病、冠心病、植物神经功能紊乱等伴见心律失常,心动过速,心动过缓及心律不齐等,方如桂枝甘草汤。

二、以腹痛为主诉的疾病,如消化道溃疡、胃痉挛、盆腔炎、盆腔肿块等,桂枝常配伍肉桂,或配伍芍药,或配伍桃仁大黄,方如桂枝加桂汤、小建中汤、桂枝加大黄汤、桃核承气汤、桂枝茯苓丸等。

三、以脉浮弱、自汗为特征的疾病,常配伍芍药、甘草、生姜、大枣等,或再加人参、黄芪、饴糖等,方如桂枝汤、小建中汤、新加汤、黄芪建中汤。

四、肉桂解草乌、附子、毒蕈、鱼胆、乙醇中毒。

参考

一、 动悸感是重要指征。失眠、自汗、盗汗、腹痛均可治疗,但伴有悸动感者,最有效果。

二、 桂枝证的出现,与大量出汗有关。故使用桂枝及其配方的同时,要嘱咐患者避免剧烈运动及过度疲劳,也不易在空气闷热的澡堂中长时间蒸泡,尤其是不能大汗淋漓,否则效果不佳或引起疾病加重。另外,要避免麻黄等发汗药的使用。

三、 桂枝证的出现,于体质因素的关系密切。患者肤色白而缺乏红光,皮肤湿润而不干燥,体型偏瘦者多,肌肉比较坚紧,一般无浮肿,腹部平,腹部肌肉较硬而缺乏底力,如同鼓皮,严重者腹部扁平而两腹直肌拘急。这种患者,本人称为“桂枝体质”。

四、 桂枝舌:舌质淡红或暗淡,舌体较柔软,舌面湿润,舌苔薄白。如果舌红而坚老者,或舌苔厚腻焦黄者,或舌质紅绛无苔者,则桂枝一般不宜使用。