小柴胡汤临床应用之我见

小柴胡汤是《伤寒论》中使用频率最高的方剂之一,也是后世临床应用最广的重要方剂。《伤寒论》96条“伤寒五六日中风,往来寒热……”是小柴胡汤证证候和该汤方临床应用的详细论述。其证候包括四大主证:往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲食,心烦喜呕;并有七个或然证:或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不喝、身有微热,或咳。伤寒五六日中风,见前述之主证就是小柴胡汤主之,有或然证则随证加减。第101条又说:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”这是对小柴胡汤方临床应用的进一歩说明。所谓“有柴胡证,但见一证便是”,笔者体会,是指前四大主证之中但见一证便是,不必悉具;再是少阳病提纲证263条“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”也是“但见一证便是”的范围,但口、咽、目三证不宜分割。不仅外感热病可以这样用小柴胡汤,内、妇、儿、外各科及杂病皆可如此用之,前提是“有柴胡证”和“少阳之为病”或半表半里,寒热虚实夹杂的基本病机,而掌握基本病机较之抓“柴胡证”和“少阳之为病”则具有更多的灵活性,只是抓柴胡证和少阳之为病简而易,抓基本病机比较深而难。
一般而言,掌握了《伤寒论》263条论少阳病和96条小柴胡汤证及101条“有柴胡证,但见一证便是”这三条的要领,就掌握了小柴胡汤应用的基本法则。此外,小柴胡汤类方,大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤都可仿此应用。
《伤寒论》除96条、101条这两条外,还有15个条文论述了小柴胡汤的应用:37条、97条、98条、99条、103条、104条、144条、148条、229条、230条、231条、266条、379条、394条。这些条文的论述既更加扩大了小柴胡汤的临床应用,又阐明了哪些情况“不中与之”。如98条:“得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与之,食谷者哕。”此条一是说太阴病兼表证误下出现的变证,治当温中散寒祛湿、疏导肝胆为主,若误认胁下满痛为少阳证,而与小柴胡汤,则苦寒伤中,必致脾虚气陷,更增泻利下重。此段言脾虚而寒湿中阻者,不可妄与小柴胡汤。二是“本渴饮水而呕者”是指脾虚失运的另一机转,脾阳不足,转输无权,以致水气不化津液不能上承而渴;饮逆于胃,水入则吐。若将此证误认为少阳之呕,而与小柴胡汤,则中气伤败而致呕,说明小柴胡汤虽然应用广泛,但也不能不辨病机而乱用,否则就会出现另外的病变,应用其它柴胡汤方也必须在“但见一证”的同时注意分析病机,必要时应舍证从机,改用其它针对病机之方。
总之,小柴胡汤是临床应用最为广泛而又有良好疗效的汤方,堪称“万能”,但需掌握好临床应用指征(96条、101条、263条)并辨析病机(98条),方能应手凑功。这是初学者和初入临床或临床经验还不甚丰富的医生必须掌握的应用法则。
有学者如江西中医学院教授陈瑞春认为“但见一证便是”仅从96条的四大主证和263条的少阳提纲证来认识还有失偏颇,未免有些机械和片面,割裂了小柴胡汤证的整体意义。笔者认为这也是很有道理的,但这需要学习、应用《伤寒论》有相当功底的医师才能从认识和应用方面推而广之。陈氏认为,首先小柴胡汤证的病机为半表半里,寒热虚实夹杂,从这一病机出发引申其治疗杂病,则更是天地宽广,通治诸病。诸如现代心血管系、肺系、消化系,以及部分神经系病症,只要出现半表半里、寒热虚实夹杂的病机皆可以小柴胡汤化裁运用。从宏观的病机看,诸如以肝胆为中心,波及脾胃,影响肺气,累及心神,扰乱肝魂,困扰胃肠……举凡兼表之虚证,兼里之实证,挟痰挟饮,气滞兼瘀等涉及的病种甚多,所以说,用小柴胡汤权宜应变,治疗杂病,体现了同病异治、异病同治的原则性和灵活性。再是小柴胡汤证的病机与汤方的治法,能够客观地印证“上焦得通,津液得升,胃气因和”,这才是“但见一证”的最好注脚,前后相参,正是彼此详略的关系,自然也就不至于对号入座地理解“但见一证便是”,其互文见义的脉络,自然也就一目了然。前述《伤寒论》98条更是进一歩论证了若机械地看待“但见一证便是”,仅见“不能食而胁下满痛”和“呕”,而不分析病机就投小柴胡汤则会导致错误,以防后世出现片面地看待“一证便是”的错误。
以上仅为个人管见,如有不当,还请诸君指正。
注:本文所引条文序号以上海科技出版社1983年4月第1版上海中医学院伤寒温病学教研组校注《伤寒论》为准。
2013.6.2