明代医家聂尚恒学术经验初探

明代医家聂尚恒学术经验初探*

摘要:聂尚恒所著之《奇效医述》,为其治疗疑难重症的医案之作,从中可以看出作者辨证施治、治病求因、治随证变、不拘于常的学术思想及其严谨的治学与从医风格。
关键词:名医 聂尚恒 学术经验
聂尚恒,生于隆庆末年。万历年间以乡进士出任福建汀洲府宁化知县,政绩卓著。虽名未列于医林,但擅于临证治疗。著作有《医学汇函》、《活幻心法》、《痘科慈航》、《奇效医述》等。
《奇效医述》为其治疗疑难重症的记录,属于医案之作。余有幸购得此书,为中医古籍出版社于一九八四年五月影印的日本万治四年(公元1661年)松梅轩翻刻之单行本,细细研读,获益匪浅,今将自己些许体会,于此与同道分享。
本书共二卷,收录验案四十余例。其因病制方,不胶于古方,不拘于成说。书中所收医案,多为其姻亲僚友、家人、仆妇治而获验者。故每案皆能详其首尾,尽其曲折,历述其起因、病程、曾用何药、药后疗效,并详细分析其病理机转、辨证立法、遣方用药之要,以及何时得效、何时痊愈等。且于案后附有原用方药、剂量、炮制、服法等,靡不详备,使读者可以触类旁通。
1内伤与外感合病,治宜先外后内
外感与内伤合病,多因外感未能及时解表祛邪,致使邪入于里,复因内伤,致使内外合病;或先有内伤,复感外邪,失于表散,入里化热,内外合病,虚实夹杂。聂氏认为,此病当分段治之,先解其表,使外来之邪从表而解,而后再治其里,这样治疗上亦不致于病机紊乱,药效分散。对于外寒尚未入里者,当先速发其汗,身体壮实者用羌活汤治之;身体怯弱者,用加减参苏饮治之。发汗之后,即当补其里虚,身体虚弱明显者用加减补中益气汤;虚弱不明显者用生脉散。若见有里证而不先解表,必致邪留不去,病难痊愈。
如治其族弟内伤挟外感案,房劳体虚而又感寒,失于表散,寒入于里,郁而化热,烦热躁乱,正虚邪实,先予清热解表之剂以驱其邪,待表邪尽祛,再以加减补中益气汤收功。又如治伤食感寒泻利陈玉海案,因感风寒,未经发散,久则入里化热,又因内伤饮食,脾胃不和而泻泄不止。陈公虽亦以善于治病闻名,然未分清表里先后,自医无效。聂氏先用清解药一剂,而不止泻;次日待邪热已从表解,仅留脾胃虚滑,而用温补脾胃药一剂而愈。
2强调“刻诊”、“刻治”,治法随“机”应变
一个负责任的医者,往往会根据患者病理机转的变化,随时调整治法与用药,聂氏即是一个典范。观其病案,处处透出医者对患者药后病情变化的体查,强调“刻诊”与“刻治”。如用清解法,一旦外邪已祛,便不再继续清解,而是详审病机,虚则视其轻重而用生脉散、加减补中益气之类以调之。当患者及他医对处方用药表示怀疑时,嘱患者可少量用之,视药后反应而定是否再用及如何调整。
如治妇人虚寒痰病用补案,根据病情变化,先后数次诊视,随病情变化而加减、变化用药,服药数十剂,直至彻底治愈。足见其对病人的负责和对疾病研究的投入。又如治妇人产后感寒入里先清后补案,因拘于产后多虚,用补中益气汤不效,方知产后感寒入里,亦须先清外邪,而用清热解肌化痰之剂治愈。若尽守丹溪之“产后大补血气为主,虽有他症,以末治之”之言,则此妇断难治愈。
聂氏认为,治病不可执泥于常,而应随“机”应变。“如产后……感寒,以致身热头痛、四肢痛等症,则当先用参苏饮之类汗之,发散其寒邪,而后用补;如或寒邪日久未发,入里郁为热邪,以致烦燥、发热,则当先用清解之剂除其热邪,而后用补。凡此他症,皆当先治、急治,而大补血气次之,又何可以末治也?”“病情多端,不可执滞,随机应变,神而明之可也。”
3治病求因,辨证施治
聂氏认为,治病必求其因,不可为表象所惑。只有辨证求因,对证施治,方能切中病机,药到病除。
如治小儿暑天感寒用发散得效案,虽为暑天,发热汗出,头痛身痛,然其病机为感寒所致,治仍宜发汗解表,遂予大剂发散之剂一剂,大汗出后,头痛身痛尽除,再以清解之剂调理而愈。如果因暑天发病而按暑热治之,用寒凉之剂,必致外邪冰伏于内,不仅发热、头身疼痛不解,反而易伤及脾胃而致泻泄。再如治其堂侄极虚似热用峻补案,因酒后感寒,他医用发汗之剂,而生直肠下坠而硬之感,有如痢疾之里急后重,又用清表药后症状更甚,因疑其为有热而下坠,用大黄等下之,仅得轻微下利。然而服攻下药当夜起,大汗淋漓不止,至次日请聂氏诊视,诊其脉虚大,方知是身体极度虚弱而误用寒凉之剂所致。遂用参芪、附子、甘草大剂急服,当日午间大汗即止,更用补中益气汤倍加参芪,又加干姜、附子、当归、熟地、怀牛膝、蜂蜜,其坠硬感方减半,但仍有反复,并见精神恍忽,他医认为有热,欲用黄连之类,而聂氏再查其脉,详观其症,知其属中气虚极下陷,前方加入上好人参煎服一剂,其坠硬后重之症顿失。若信他医,按热治之,必犯虚虚之禁,定无痊愈之理。又如治痘疮内虚大发狂谵案,男性,14岁,因出痘6日,疮已出齐,但昼夜谵语不已,时或发狂欲走,常须二人按之在床,多方医治无效。聂氏夜间一更往视,见其痘极稠密,色红,此时患者狂谵特别重。亦以为其热毒壅盛,用酒炒芩连、牛蒡、连翘、当归、山楂之类,少加参、芪,1剂后能安睡二至三个时辰。至五更时分,狂谵如故。次日往诊,痘色渐淡,狂谵未止。因而思之:痘虽出齐,而且稠密异常,然因血气内虚,不能排毒外出而成脓,以至于毒气内盛,攻扰心神而见狂谵。遂用内托散加减,药后神安脓成,数日而愈。此案看似热毒内盛,实则血气内虚,最终纯用温补而获愈。若非聂氏详查其疹,细审病理,必为毒盛所惑,而不敢用补,病必难愈。可见辨证求因,性命悠关,不可粗心。正如聂氏所言:“详于观形察色,又看其精神”,“司命者不可不详察人之虚实寒热也”。
4火痰咳血,宜用清凉
聂氏认为,肺家有火,伤及肺络而见咳血,治宜清凉之剂,不宜过于寒凉,更不宜峻下。因火性急疾,急攻之则其势更盛;缓治之则热渐息。
如治火痰咳血用清凉得效案,因患者常饮烧酒致咳吐痰血,误用寒凉之剂而咯吐痰血益甚,改用清凉之剂两旬咳血尽愈。
5治痢独创“治痢奇方”
聂氏临证,独创治痢奇方,服药或一、二剂,或三、四剂即收奇效,成份及药量固定,“用之千万人,无不效”。方用川黄连(去芦)、条黄芩、生白芍、山楂净肉各一钱二分,陈枳壳(炒)、坚槟榔、厚朴(姜汁炒)、厚青皮各八分,当归、甘草、地榆各五分,红花(酒洗)三分,南木香二分,桃仁(炒,去皮、尖,研如粉)一钱,以水二碗,去滓空心服,滓再煎服。治痢或红或白,或红白相兼,里急后重,身热,腹痛者俱可服。纯白无红者,去地榆、桃仁,木香用三分,加去白陈皮四分;滞涩甚者加酒炒大黄二钱,服一、二剂,再去之。此方用三、五日有神效,用十日内外亦效,如果用半月外仍不效者,则当另外加减。
此外,治积善用“木香槟榔丸”,治便秘常用“牵牛大黄丸”,泄泻亦分虚实寒热,凡此种种,不可尽言,皆为聂氏临床心得,在此不再赘述。同道有心,可自细细研之,定会不负所望,受益不浅!

*本文刊登于《四川中医》2011年第2期。