小柴胡汤临床应用集锦之二
2013-07-04 20:33 2楼
★[临床经验] 小柴胡汤的应用经验(作者及出处佚名)
小柴胡汤出自汉代张仲景所著的《伤寒论》,全方由柴胡、党参、半夏、黄芩、甘草、大枣、生姜等七味药组成。具有宣通内外、通达上下、和解枢机、疏利肝胆、调和脾胃、疏利三焦、和解少阳之郁、疏阳气之结等功效,是中医传统的“和解剂”,具有“和解第一方”之称。吾在临床上亦喜用之加减化裁,每获奇效,现举验案如下:
一、呕吐
患者、女、45岁、2003年5月16日初诊。呕吐18天。患者近两月来因工作不顺,整日郁闷不舒,情志抑郁,。18天前出现呕吐,每日2、3次服用西药莫沙必利、胃复安等效果不佳,3天前与丈夫发生争吵后呕吐加剧,每日5—8次,呕吐物酸苦,心烦少寐,口苦纳呆,郁闷少语,胸胁胀满,舌质红、苔薄白,脉弦微数。给予小柴胡汤加味,柴胡20g、党参15g、半夏15 g、黄芩15g、甘草6g、大枣10g、生姜10g、香附15g、黄连12g,水煎服、日1剂。服3剂后,呕吐、胁胀、纳呆等好转,继予原方加炒麦芽15g,服3剂后上述症状基本消失,原方去黄连继服5剂后诸症消失。
按:呕吐由胃失和降、气逆于上所致。该患者由于工作不顺,情志不畅,肝气郁结,肝胆失和,乘犯脾胃,胃失和降而导致上述诸症。小柴胡汤能疏利肝胆、调和脾胃、通达上下、使气机升降自如,故而止呕。
二、眩晕
患者、男、65岁、眩晕两月,伴耳鸣、口苦、不思饮食,严重时视物晃动、站立不稳、恶心呕吐,舌红苔黄,脉弦滑。颈椎X线片检查未见异常,脑血流图示:脑供血不足。予小柴胡汤加味,处方:柴胡12g、党参15g、半夏10 g、黄芩12g、炙甘草10g、大枣10g、生姜10g 、丹参15g、桃仁10g,共6剂,水煎服,日1剂。复诊眩晕、耳鸣明显好转,继6服剂后诸症消失。
按:仲景《伤寒论》云:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩”,“但见一证便是,不必悉息”。故笔者从中医辩证论治的精神出发,对该患者应用小柴胡汤加味。方中柴胡配黄芩轻疏并举、疏肝泄胆、通利枢机、宣通内外;半夏配生姜调理脾胃、和胃顺气降逆、通达上下;党参、炙甘草、大枣,三者相配益中气、和营卫;丹参配桃仁活血化瘀,改善微循环、扩张脑血管、改善脑供血。全方宣通内外、通利枢机、活血化瘀,共奏清眩止晕、降逆止呕之功。
三、毒物性肝损伤
患者、男、25岁、2005年9月29日初诊。右胁胀满1月余。患者1月余前服用鲤鱼胆1枚后发生急性中毒,经西医抢救处理后好转,查ALT695U/L、AST329U/L,经西医给予“葡醛内酯”、“还原型谷胱甘肽”等治疗后有好转,但ALT与AST仍持续高于正常,遂找中医治疗。现患者自觉右季肋区胀满不适,饮食量少,口苦,舌红苔薄白,脉弦,查ALT408U/L、AST194U/L。予小柴胡汤加味,处方:柴胡15g、党参15g、半夏10 g、黄芩15g、炙甘草10g、大枣10g、土茯苓15g、土鳖虫10g,茜草10g。水煎服,日1剂,连服5剂。复诊时自觉症状明显改善。原方继续服用10剂后诸症消失,查ALT、AST均转为正常。
按:该患者有柴胡汤证表现,给予小柴胡汤加味治疗后取得良好疗效。动物实验证实,小柴胡汤对肝细胞坏死和肝功能异常有抑制作用,对肝损害有非特异性抑制作用和肝细胞的膜稳定作用。临床试验证实,小柴胡汤对保护肝细胞、稳定肝细胞膜的通透性、降低ALT具有显著的疗效
四、过敏性荨麻疹
患者、女、23岁、2000年12月25日初诊。对冷空气、冷水过敏5年。患者近5年来每到冬季被冷风吹后或接触冷水后全身瘙痒、全身皮肤散在斑丘疹反复发作,每年发作4—5次。既往给予西医抗过敏药物治疗后可缓解。今年入冬以来反复发作,经西医抗过敏药物治疗无明显好转,遂来诊。现患者全身瘙痒,全身散在淡红色斑丘疹,压之褪色,伴恶心欲呕,饮食减少,心烦口苦,舌质稍红,苔薄白,脉浮弦。予小柴胡汤加减治疗,处方:柴胡20g、党参15g、半夏15 g、黄芩10g、炙甘草10g、大枣10g、蝉蜕15g、僵蚕10g,防风15g。水煎服,日1剂,连服10剂。复诊时全身瘙痒明显改善,斑丘疹消失,心烦欲呕减轻,饮食增加,口中微苦。原方去僵蚕,继续服6剂,诸症消失。随访1年,未复发。
按:温度变化的过敏以及对湿度、气候、居住环境、气味的变化过敏都可以认为是“往来寒热”的延伸。故对该患者使用小柴胡汤加减,取得良效。动物实验证明,小柴胡汤能兴奋肾上腺皮质功能,刺激垂体—肾上腺系统,促进肾上腺皮质激素分泌,并能抑制白细胞三烯和前列腺素的产生,因此小柴胡汤具有良好的抗炎作用。
小柴胡汤出自汉代张仲景所著的《伤寒论》,全方由柴胡、党参、半夏、黄芩、甘草、大枣、生姜等七味药组成。具有宣通内外、通达上下、和解枢机、疏利肝胆、调和脾胃、疏利三焦、和解少阳之郁、疏阳气之结等功效,是中医传统的“和解剂”,具有“和解第一方”之称。吾在临床上亦喜用之加减化裁,每获奇效,现举验案如下:
一、呕吐
患者、女、45岁、2003年5月16日初诊。呕吐18天。患者近两月来因工作不顺,整日郁闷不舒,情志抑郁,。18天前出现呕吐,每日2、3次服用西药莫沙必利、胃复安等效果不佳,3天前与丈夫发生争吵后呕吐加剧,每日5—8次,呕吐物酸苦,心烦少寐,口苦纳呆,郁闷少语,胸胁胀满,舌质红、苔薄白,脉弦微数。给予小柴胡汤加味,柴胡20g、党参15g、半夏15 g、黄芩15g、甘草6g、大枣10g、生姜10g、香附15g、黄连12g,水煎服、日1剂。服3剂后,呕吐、胁胀、纳呆等好转,继予原方加炒麦芽15g,服3剂后上述症状基本消失,原方去黄连继服5剂后诸症消失。
按:呕吐由胃失和降、气逆于上所致。该患者由于工作不顺,情志不畅,肝气郁结,肝胆失和,乘犯脾胃,胃失和降而导致上述诸症。小柴胡汤能疏利肝胆、调和脾胃、通达上下、使气机升降自如,故而止呕。
二、眩晕
患者、男、65岁、眩晕两月,伴耳鸣、口苦、不思饮食,严重时视物晃动、站立不稳、恶心呕吐,舌红苔黄,脉弦滑。颈椎X线片检查未见异常,脑血流图示:脑供血不足。予小柴胡汤加味,处方:柴胡12g、党参15g、半夏10 g、黄芩12g、炙甘草10g、大枣10g、生姜10g 、丹参15g、桃仁10g,共6剂,水煎服,日1剂。复诊眩晕、耳鸣明显好转,继6服剂后诸症消失。
按:仲景《伤寒论》云:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩”,“但见一证便是,不必悉息”。故笔者从中医辩证论治的精神出发,对该患者应用小柴胡汤加味。方中柴胡配黄芩轻疏并举、疏肝泄胆、通利枢机、宣通内外;半夏配生姜调理脾胃、和胃顺气降逆、通达上下;党参、炙甘草、大枣,三者相配益中气、和营卫;丹参配桃仁活血化瘀,改善微循环、扩张脑血管、改善脑供血。全方宣通内外、通利枢机、活血化瘀,共奏清眩止晕、降逆止呕之功。
三、毒物性肝损伤
患者、男、25岁、2005年9月29日初诊。右胁胀满1月余。患者1月余前服用鲤鱼胆1枚后发生急性中毒,经西医抢救处理后好转,查ALT695U/L、AST329U/L,经西医给予“葡醛内酯”、“还原型谷胱甘肽”等治疗后有好转,但ALT与AST仍持续高于正常,遂找中医治疗。现患者自觉右季肋区胀满不适,饮食量少,口苦,舌红苔薄白,脉弦,查ALT408U/L、AST194U/L。予小柴胡汤加味,处方:柴胡15g、党参15g、半夏10 g、黄芩15g、炙甘草10g、大枣10g、土茯苓15g、土鳖虫10g,茜草10g。水煎服,日1剂,连服5剂。复诊时自觉症状明显改善。原方继续服用10剂后诸症消失,查ALT、AST均转为正常。
按:该患者有柴胡汤证表现,给予小柴胡汤加味治疗后取得良好疗效。动物实验证实,小柴胡汤对肝细胞坏死和肝功能异常有抑制作用,对肝损害有非特异性抑制作用和肝细胞的膜稳定作用。临床试验证实,小柴胡汤对保护肝细胞、稳定肝细胞膜的通透性、降低ALT具有显著的疗效
四、过敏性荨麻疹
患者、女、23岁、2000年12月25日初诊。对冷空气、冷水过敏5年。患者近5年来每到冬季被冷风吹后或接触冷水后全身瘙痒、全身皮肤散在斑丘疹反复发作,每年发作4—5次。既往给予西医抗过敏药物治疗后可缓解。今年入冬以来反复发作,经西医抗过敏药物治疗无明显好转,遂来诊。现患者全身瘙痒,全身散在淡红色斑丘疹,压之褪色,伴恶心欲呕,饮食减少,心烦口苦,舌质稍红,苔薄白,脉浮弦。予小柴胡汤加减治疗,处方:柴胡20g、党参15g、半夏15 g、黄芩10g、炙甘草10g、大枣10g、蝉蜕15g、僵蚕10g,防风15g。水煎服,日1剂,连服10剂。复诊时全身瘙痒明显改善,斑丘疹消失,心烦欲呕减轻,饮食增加,口中微苦。原方去僵蚕,继续服6剂,诸症消失。随访1年,未复发。
按:温度变化的过敏以及对湿度、气候、居住环境、气味的变化过敏都可以认为是“往来寒热”的延伸。故对该患者使用小柴胡汤加减,取得良效。动物实验证明,小柴胡汤能兴奋肾上腺皮质功能,刺激垂体—肾上腺系统,促进肾上腺皮质激素分泌,并能抑制白细胞三烯和前列腺素的产生,因此小柴胡汤具有良好的抗炎作用。
2013-07-04 20:36 3楼
★网络搜集的关于小柴胡汤加减的临床应用的帖子
小柴胡汤加减的临床应用
作者:杨茂敬 刘桂芹
作者单位:252200山东省东阿县中医院 252216东阿县黄屯卫生院
《中国社区医师》2008年2月10卷4期 社区用药指导
【关键词】 小柴胡汤
小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》,由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣组成;主治:少阳发热,口苦,咽干,目眩,耳聋,脉弦;太阳、阳明二经发热不退,寒热往来。少阳主半表半里,凡病邪从外来的须外出,方中柴胡和解少阳;半夏启阴气上升,阴阳相济,有除病邪之力量;少阳病为火病,故用黄芩以解火 邪;甘草、人参、大枣健脾气,使病邪由内达外;生姜发散宣通,合而为使病邪由内达外的方剂。临床加减应用范围较广,现就近年临床应用总结如下。
脑积水:脑积液的产生、循行和吸收,是处于动态平衡之中,如产生过多,循行途径受阻或吸收过少时,均可发生脑积水。临床上,可见有头胀、眩晕、恶心呕吐、站立不稳等。治疗时,用上方加茯苓取其降及淡渗利水的作用,因气行则水行,故获效。
高血压病:本病是一种常见病,以动脉压增高为主要临床表现。祖国医学所载的肝阳、肝风、中风等证,包括了本病及其并发症等一系列症状。临床上,本方用于以收缩压升高为主的高血压。在治疗时,方中再加入茯苓以降之。本病虽属肝病,但由于肝胆相表里,胆为肝用,而收缩压高者用少阳之主方治之。
偏头痛:本病属风邪为患。头侧部是少阳经脉循行部位,偏头痛为风邪伤及少阳经脉。其表现为发作性偏头痛,一般病程较短者可用本方。治疗时,可去人参加桂枝。因风邪在早期宜散不宜补,故去人参之补,加桂枝之散。
眼疾:祖国医学治眼疾虽有“八廓五轮”之分,但眼外角为少阳经脉所起之处。其病有属外邪与内伤之分,如症见外眼角红肿,是为风邪中少阳经脉,因风为阳邪,阳热盛故红肿。治疗时,于本方中去人参加桂枝,去大枣加生牡蛎。阳盛则阴不足,故加生牡蛎以益阴;去大枣之甘缓,以防风邪留恋。
面神经麻痹:本病是一种非化脓性炎症,但其病因还不完全清楚,部分病人只是在头面受冷风吹拂后发病。祖国医学认为,本病属风邪为患。若其人素体血虚,以致在表之络脉空虚,则凤邪乘虚侵袭。风中络脉,导致局部络脉阻塞不通,形成麻痹。症见口眼歪斜,偏左或偏右。其偏右者病在左,偏左者病在右。前人治疗本 病有偏左偏右之分,我们在临床上不论其左右,而以患部经脉循行的不同分别论治。因左右经脉相同,故不分左右。治疗时,若在病之初期见有面侧部麻痹,则用本方去人参加桂枝,再加葛根以疏通经络。
面侧部肌肉抽搐:本病也是风邪为患,其症是频繁而间歇性抽搐。因属少阳经脉循行部位,故仍以面神经麻痹治法治之。
急性中耳炎:本病为急性细菌性化脓性炎症,症见发烧、耳中疼痛、流脓等。祖国医学认为,是火邪为患。由于少阳主火,其经脉入出于耳,故仍从少阳论治。治疗时,于本方内加入生栀子,以增强清三焦火邪之力。
牙痛:牙痛,大多为风火之邪为患。阳明经脉入于上下齿中,故牙痛可以从阳明施治。但若齿痛牵引面侧部者,又宜从少阳主枢纽,可转邪外出。如症见牙痛兼有颊部肿胀发烧者,用本方去人参加桂枝以散风邪,取桂枝辛而散之意;再加葛根以疏通经络,经络通则风邪去而疼痛止。
经期齿龈肿痛:本病是血热上冲胃脉,局部之热与血结,郁而肿痛。症见月经期伴有齿龈肿胀疼痛。此时若从他经治疗,恐碍月经之流行,故借取“热入血室”之治法而用本方,其加减同以上牙痛用方。此法既不碍月经之流行,有可驱除病邪。因少阳主三焦,三焦之气畅通,其症自除。
经期抽风:经期抽风是因其人素体血虚,遇经期则更虚,以致血液不能濡养筋脉。筋脉失养,形成血虚生风,诸症丛生。症见痉挛抽风、角弓反张、颈项强痛,频频发作,时作时止,脉滑无力。因时值月经期,故仍借用“热入血室”之治法。治疗时,可用本方去半夏之燥,而加入花粉之润以生津;去黄芩之苦寒,而加芍药 以益阴;加重人参量以补虚,再加葛根以疏通经脉。筋脉得濡,其症自除。
经期感冒:本病属于祖国医学“热入血室”的范畴,是外邪乘虚而入。由于在经期,故不论风寒、风热之感冒,皆用本方以和解少阳。若腹痛者,去黄芩加白芍,其意同方解。
颈淋巴腺炎和颈淋巴结核初期:颈淋巴腺炎为一般细菌所引起的一种炎症反应,二者皆属祖国医学痰火之范畴。前者除淋巴结肿大外,多伴有发烧,疼痛多不明显。由于颈侧部也属少阳经脉循行,故仍用本方治疗。治疗时于本方中去人参之补,加桂枝之散;去大枣之甘缓,合消瘰丸(元参、浙贝母、生牡蛎)以清热化痰、 软坚散结。
腮腺炎:本病分为化脓性腮腺炎和流行性腮腺炎,不论哪一种皆可用以上颈淋巴腺炎之方治疗,其理也同上。
咽痛:咽痛多属火邪,而少阳属火又属三焦,咽位于上焦。若咽痛伴有寒热往来等症,是少阳病之特征,可从少阳论治。治疗时,于本方中去人参加桂枝,加重甘草量再加桔梗。本方是清少阳之火邪。加桂枝者,取半夏散之意;加桔梗和加重甘草用量,是取甘桔汤之意。二方皆为治咽痛之主方。
胸闷痛:本病系胸阳痹而不通,胸部位于上焦。症见胸闷疼痛,伴有寒热往来等症。治疗时,于本方内去人参、半夏、加栝蒌、薤白,取《金匮要略》治胸痹的栝蒌薤白白酒汤之意。开胸结,温通阳气,使结者开、痹者通,则诸症自愈。
乳腺炎:乳腺炎多发于初产妇,常因乳汁不通,以致瘀结而引起继发性感染之炎症。症见局部发热、疼痛难忍等。乳房为肝经循行之部位,肝胆相表里,伴有发热为表证,故从肝经之表的少阳经论治。治疗时,本方去人参加桂枝以解表邪,加全栝蒌以散结,加黄连以清热,取《伤寒论》小陷胸汤的高者陷之之意。
体会:小柴胡汤为和解之剂,主治少阳胆经半表半里之证,并有透邪清里、调和营卫的作用;胆为六经之枢,无论外感内伤,皆可取其使病邪向外转输的作用。临床辨证论治,灵活加减,有的放矢,应用范围较广,并取得一定疗效。
小柴胡汤
总结:半表半里
编号:001
组成:柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、甘草、大枣
主治:
1.治伤寒中风少阳证,往来寒热,胸胁痞满,默默不欲食,心烦喜呕。
2.或腹中痛,或?下痛,或渴,或欬,或利,或悸,小便不利,或不渴,口苦耳聋,脉弦,或汗后余热不解。
3.及春月时嗽,疟发寒热。妇人伤寒,热入血室。
4.亦治伤寒五、六日,头出汗,微恶寒,手足冷,心下满,不欲食,大便?,脉细者,为阳微结。
加减:
(1)呕逆加生姜、陈皮。
(2)烦而不呕,去半夏、人参,加栝蒌。
(3)渴者去半夏,加花粉。
(4)若不渴,外有微热,去人参,加桂枝,覆取微汗。
(5)咳嗽去参、枣、生姜,加五味子、干姜。
(6)虚烦加竹叶、粳米。
(7)齿燥无津加石膏。
(8)痰多加栝蒌、贝母。
(9)腹痛去黄芩,加芍药。
(10)心下痞?,去大枣、加牡蛎。
(11)胁下痛,加青皮、芍药。
(12)心下悸,小便不利,去黄芩,加茯苓。
(13)本经头痛加川芎。
(14)发黄加茵陈。
归经:足少阳药
方义:(1)胆为清净之府,无出无入,其经在半表半里,不可汗吐下,法宜和解。
邪入本经,乃由表而将至里,当彻热发表,迎而夺之,勿令传太阴。
(2)柴胡味苦微寒,少阳主药,以升阳达表为君。黄芩苦寒。以养阴退热为臣。
半夏辛温,能健脾和胃,以散逆气而止呕。人参、甘草,以补正气而和中,使邪不得复传入里为佐。邪在半里半表,则营卫争。故用姜、枣之辛甘,以和营卫为使也。
变化方:
(1)本方以前胡代柴胡,名小前胡汤(崔氏),治同。
(2)本方加陈皮、芍药,名柴胡双解散,治同。
(3)本方加芒硝,名柴胡加芒硝汤。
(4)本方加桂枝、白芍,名柴胡加桂枝汤,治伤寒六、七日,发热,微恶寒,支节烦痛,微呕,心下支结。外证未去者。
(5)本方除黄芩、甘草,加桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹、大黄,名柴胡加龙骨牡蛎汤,治伤寒八、九日下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,身重不可转侧。
(6)本方去半夏、人参、姜、枣,加桂枝、干姜,花粉、牡蛎,名柴胡桂枝干姜汤,治伤寒汗下后,胸?满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者。亦治疟发寒多热少,或但寒不热。
(7)本方去半夏,加花粉,名柴胡去半夏加栝蒌根汤,治往来寒热而渴,及劳疟。
(8)本方去柴胡、黄芩,加厚朴,名厚朴生姜半夏甘草人参汤,治发汗后腹胀满者。
(9)本方除半夏,加当归、白芍、大黄,名柴胡饮子,治肌热蒸热积热,汗后余热,脉洪实弦数。亦治疟疾。
(10)本方加羌活、防风,名柴胡羌活汤,治瘟疫少阳证。
(11)本方加桔梗,名柴胡桔梗汤,治春嗽。
(12)本方合平胃散,名柴平汤,治湿疟身痛,身重。
(13)本方加青黛、姜汁糊丸,名清镇丸,治呕吐脉弦头痛及热嗽。
(14)本方一分,加四物二分,名柴胡四物汤,治妇人日久虚劳,微有寒热。
(15)本方与四物各半,名调经汤。
【方解】少阳经病证表现为三焦经以及胆经的病证。少阳病证,邪不在表,也不在里,汗、吐、下三法均不适宜,只有采用和解方法。本方中柴胡透解邪热,疏达经气;黄芩清泄邪热;法夏和胃降逆;人参、炙甘草扶助正气,抵抗病邪;生姜、大枣和胃气,生津。使用以上方剂后,可使邪气得解,少阳得和,上焦得通,津液得下,胃气得和,有汗出热解之功效。
来源:仲景
补充:《伤寒论》中同名药方:
【来源】《伤寒论》。
【组成】柴胡12克 黄芩9克 人参6克半夏(洗)9克 甘草(炙)5克 生姜(切)9克 大枣(擘)4枚
【用法】上药七味,以水1.2升,煮取600毫升,去滓,再煎取300毫升,分两次温服。
【功用】和解少阳。
【主治】伤寒少阳证。往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩;妇人伤寒,热入血室;疟疾、黄疸与内伤杂病而见少阳证者。
【加减】若胸中烦而不呕,去半夏、人参,加栝楼实1枚;若渴,去半夏,人参加至9克,栝楼根12克;若腹中痛者,去黄芩,加芍药9克;若胁下痞梗,去大枣,加牡蛎12克;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓12克;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝6克,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子5克,干姜5克。
【方论】方中柴胡清透少阳半表之邪,从外而解为君;黄芩清泄少阳半里之热为臣;人参、甘草益气扶正,半夏降逆和中为佐;生姜助半夏和胃,大枣助参、草益气,姜、枣合用,又可调和营卫为使。诸药合用,共奏和解少阳之功。
小柴胡汤始载于张仲景所著的《伤寒论》,由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣所组成。方中柴胡散邪透表,使半表之邪得以外宣;黄芩清除里热,使半里之邪得以内彻;半夏、人参、甘草、大枣、生姜补中和胃,以杜内传太阴之路。斯方遣药精当,配伍有度,虽治在肝胆,但又旁顾脾胃,可使枢机畅利,脾胃安和,三焦疏达,内外宣通,则半表半里之邪得解,诚为少阳枢机之剂,和解表里之良方。本方在《伤寒论》中运用广泛,现略述如次。
1.主治范围
(1)少阳证 少阳居太阳、阳明之间,位于半表半里,故少阳证又称半表半里证。其主要表现为往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩。病机为枢机不利,胆火内郁。若“发汗则谵语”,“吐下则悸而惊”,变证丛生,用之宜慎。治宜和解少阳,祛邪扶正,小柴胡汤主之。
(2)误治后柴胡证不罢 “凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解”。此乃柴胡证误下,而柴胡证仍在者,复与小柴胡汤,“不为逆”。因误下,正气受挫,抗病乏力,服小柴胡汤后,正气得助,奋起拒邪恶,故得战汗而解。“蒸蒸而振,作战汗也”(《伤寒论条辨》。战汗乃正气来复,邪正剧烈交争,正胜邪却之佳兆。若误治后柴胡证罢,则不可妄投小柴胡汤,当审其脉证,知犯何逆,以法治之。
(3)诸经同病,病势偏于少阳 如“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤”。“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤”。此二条为少阳与阳明同病,其证重在少阳,故治从少阳。用小柴胡汤调和三焦之气,“使上焦得通,津液得下,胃气因和,身戢然汗出而解”。又如“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胸胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”。此乃三阳合病,治从少阳。使枢机运转,上下宣通,内外畅达,则三阳之邪因而得解。可见,小柴胡汤为少阳证之主方,实非少阳证之专方。清代医家陈修园对此作了精辟的论述,谓:“小柴胡汤是太阳病之转枢方,阳明入阴经当藉枢转达而出者亦用之。少阳之枢,谓为少阳之方无有不可,若谓为少阳病之专方则断断乎其不可有”,深得肯綮,耐人寻味。
(4)阳微结 阳微结指阳热郁结在里而程度不重。吴仪洛解释说:“阳微结者,阳邪微结,未尽散也”。如“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬者,脉细,此为阳微结。必有表,复有里也”。《医宗金鉴》指出,“此半在里半在外也”,“故取小柴胡提出其邪于表里之半”。若服汤后表解里未和者,可微通大便,使之“得屎而解”。
(5)热入血室 热入血室系妇人感受风寒邪气后,邪气化热内陷血室所形成的病证。如“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满如结胸状,谵语者,此为热入血室”。其治“无犯胃气及上二焦”,可用小柴胡汤和解枢机,使枢机得利,血室之热可随之而散。又因其热入血室,“其血必结”,故方中可酌加牛膝、桃仁活血化瘀之品,若配合针刺,则疗效更捷。
(6)有柴胡证,不必悉具。《伤寒论》中指出:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。如“呕而发热者,小柴胡汤主之”,即是其例。需要指出的是,“但见一证便是”,并非只见柴胡证中的一个症状就可以用小柴胡汤。如100条为太阴兼表证,误下之后出现了一系列变证,此时虽见“胁下满痛”,亦不可轻试小柴胡汤。以其里虚较甚,柴胡虽为和解之剂,但方中黄芩不免苦寒,药后必致中寒愈甚,“后必下重”,故曰“柴胡不中与也”。先师论述如此详尽,以示人灵活变通,不可拘泥刻板。
2.加减运用
(1)兼太阳病 如“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未除者,柴胡桂枝汤主之”。此乃“太阳外证虽未去,而病机已见于少阳里也” (《医宗金鉴》)。从“二微”可见,太、少二阳之病轻,故取柴胡桂枝之半,以双解二经之邪。“若不渴,外有微热者,去人参加桂枝三两,温覆微汗愈”。此为表邪未罢,故去人参之壅补,加桂枝以解其外,使之微微汗出,邪随汗出而解。
(2)兼阳明病 如治少阳兼里实之大柴胡汤和柴胡加芒硝汤。前者主治“热结在里”而正未伤者;后者主治燥屎虽甚,但“医以丸药下之”,正气已伤者。故均治以和解少阳,兼通里实,用小柴胡汤增损化裁。前方去参、草之补,加大黄、枳实以攻下热结;后方保留参、草以补虚扶正,另加芒硝以软坚泻下。二者主治相似,但攻补缓急有别。
(3)兼水饮内停 如“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁下满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”。此为少阳病兼水饮内停证。因其水饮内停,故去人参之壅补;因其不呕,故去半夏之苦降。方中柴胡、黄芩和解少阳;栝蒌根、牡蛎生津软坚;桂枝、干姜、炙草振奋中阳,温化寒饮。“若心下悸、小便不利者,去黄芩,加茯苓四两”。此为水饮蓄而不行,因水得冷则停,得淡则利,故去黄芩之寒凝,加茯苓之渗利。
(4)兼烦惊谵语 如“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。此为伤寒误下,邪热内陷,弥漫全身,以致表里俱病,虚实互见,是一种以枢机不利,心神被扰为中心病机之病证。“是证者,为阴阳错杂之邪;是方也,亦攻补错杂之药” (《医宗金鉴》)。方以小柴胡汤扶正祛邪,转少阳之枢。加桂枝通阳和表,大黄泻热清里,龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神止惊,云苓利小便以蠲饮宁心。“斯以错杂之药,而治错杂之病也”(《医宗金鉴》)。
(5)兼胸中烦 “若胸中烦而不呕,去半夏、人参,加瓜蒌实一枚”。胸中烦为痰热蕴结于胸中,加瓜蒌实以清热化痰开结。热聚而不得以甘补,不逆则不必以辛散,故去人参、半夏之属。
(6)兼口渴 “若渴,去半夏,加人参合前四两半,加瓜蒌根四两”。渴为热伤气津之故。半夏温燥故去之,重用人参、瓜蒌根以滋气津之不足。
(7)兼胁下痞硬 “若胁下痞硬,去大枣加牡蛎四两”。胁下痞硬,为邪聚少阳坚而有形。大枣甘能生满,故去之。加牡蛎之咸寒以软坚散结。王好古说:“牡蛎以柴胡引之,能去胁下痞也”。
(8)兼腹痛 “若腹中痛,去黄芩加芍药三两”。腹痛为肝木乘脾所致。去黄芩之苦寒以安土,加芍药之甘柔以缓急。
(9)兼咳 “若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两”。咳为肺寒气逆所致,故去参、枣之补,加五味子敛肺止咳,干姜易生姜以温肺散寒。“虽肺寒不减黄芩,恐干姜助热也”(《医宗金鉴》)。
回复 引用笔者运用小柴胡汤治疗虚人感冒、慢性胃炎、失眠、慢性胆囊炎、胆囊切除术后发热与肾结石碎石后发热等六则验案,并阐述了小柴胡汤的作用机理及但见一症便是、不必悉具的运用原则,现报告如下。
1 验案六则
1.1 虚人感冒 ,女,68岁,于1998年2月25日就诊。患者素易感冒,2天前因受凉后感头痛、头昏,周身酸楚,一阵发冷一阵发热,稍感胸闷口苦,纳尚可,舌质淡红,苔薄白,脉浮缓。证属外感风寒,拟荆防败毒散以发汗解表,祛风止痛。服药3剂,患者头身疼痛有所减轻,但仍见寒热阵作,且纳食减退,苔薄白,脉弦细。考虑其体虚之人,卫外不固,外邪侵袭,可直达腠理。腠理者,少阳之分也。故仿仲景和解少阳法,小柴胡汤主之,柴胡12g,半夏10g,黄芩10g,党参10g,炙甘草6g,生姜3片,大枣5枚,羌活10g。服药3剂,诸症解除。
1.2 慢性胃炎 患者,女,62岁,2002年4月16日就诊,患者素有慢性胃炎。近1周来因受凉而感胸脘痞满不适,呃气较频,恶心欲吐,口苦纳呆,头昏,神疲乏力,舌淡红,苔薄,脉弦细。前医已予香砂六君汤加减治疗,症状无明显减轻。因《伤寒论》少阳证条文:“……胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕……”,则突然醒悟,此乃小柴胡汤证也。即予小柴胡汤加减以调畅气机,和胃降逆,柴胡12g,黄芩10g,半夏10g,党参12g,陈皮10g,炙甘草6g,生姜4片,大枣6枚,苏叶6g。服药6剂后,诸症全消。遂改六君汤加减以巩固疗效。
1.3 慢性胆囊炎 患者,女,65岁,于2001年10月15日就诊。患者素有慢性胆囊炎病史。近4天来感右胁胀痛不适,胸中烦热,口干口苦,纳差,大便通畅,尿黄,舌淡红,苔薄黄,脉弦细。证属肝胆气郁化火,予小柴胡汤加减。柴胡12g,黄芩10g,半夏10g,党参10g,川楝子10g,郁金10g,茵陈10g,甘草6g,大枣3枚,生姜3片。服药3剂后,症状明显减轻,继服4剂,诸症悉除。
1.4 失眠 患者,女,42岁,于1997年10月25日就诊。患者近2年多来反复失眠。近1月来因工作不顺心而再发。每晚约睡3～4h,入睡困难或睡后易醒,心胸烦闷,头昏神疲,口干口苦,纳差,尿黄,舌淡红,苔薄黄,脉细。证属肝郁化火,扰乱心神,拟小柴胡汤加减以疏肝解郁,泻火安神。柴胡10g,白芍15g,黄芩12g,茯苓12g,合欢皮15g,夜交藤15g,半夏10g,党参12g,郁金10g,栀仁10g,炙甘草6g。服药10剂后,患者能安静入睡,余症亦缓解。
1.5 肾结石碎石术后发热 患者,女,39岁,1989年10月5日以“右肾多发性结石”收住院。入院后予八正散加减清热泻火,利尿通淋,配合西药消炎治疗。3天后予以体外震波碎石术。术后第3天因受凉后出现恶寒、发热、头痛、纳差、恶心欲呕,经中西医治疗后头痛、恶心等症状消失,但仍有低热(38℃以下)。且于第7天再次碎石后体温上升至39.4℃,右肾区叩痛明显,自觉寒战发热,口干口苦,尿黄,舌红,苔黄厚,脉数,以小柴胡汤加减清热泻火利湿。柴胡12g,黄芩12g,半夏10g,金银花15g,蒲公英20g,车前子12g,金钱草20g,栀仁12g,石韦12g,甘草3g,配合氨苄青霉素静脉点滴,3天后体温恢复正常。
1.6 胆囊切除术后发热 患者,男,46岁,于1997年3月31日因“肝硬化,脾大及胆囊结石”而住外科治疗。于4月9日行“脾切除及胆囊切除术”。术后第3天出现发热。西医予以抗炎、退热、支持等治疗,发热不退,且体温逐渐上升(39.5℃)。于术后第6天邀中医会诊,协助治疗。刻诊:口干口苦,纳差,大便尚可,尿黄,舌淡红,苔黄厚,脉弦数。查体温38.7℃,巩膜轻度黄染。脉证合参,证属肝胆湿热,予以小柴胡汤加减疏肝利胆,清热利湿。柴胡10g,黄芩12g,川楝子10g,赤芍12g,茵陈12g,半夏10g,党参10g,连翘12g,甘草6g,栀仁10g。服药3剂后,体温降至正常,但仍感头昏头痛,守上方去半夏,加夏枯草12g,川芎10g,继服5剂,诸症悉除。
2 运用体会
小柴胡汤的作用机理《伤寒论》第98条:“伤寒五六日,中风,往来寒热、胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”可知小柴胡汤主治少阳病证。方中柴胡气质轻清,苦味最薄,能疏少阳之郁滞。黄芩苦寒,气味较重,能清胸腹蕴热,以除烦满。柴芩合用能解半表半里之邪。生姜、半夏调理胃气,降逆止呕。甘草、大枣、人参益气和中,扶正祛邪。本方寒热并用,攻补兼施,有疏利三焦、通达上下、宣通内外、和畅气机的作用。笔者用此方加减治疗虚人感冒、慢性胃炎、慢性胆囊炎等病症取得了良好的效果。但见一症便是,不必悉具《伤寒论》是我国第一部理法方药比较完善、理论联系实际的古代重要医学著作。其理法为历代医家所遵循,其方药为古今临床所习用,而其中应用最为广泛的就是小柴胡汤了。有人[1,2] 用它加减治疗咳嗽、腹泻、水肿、黄疸等病证均取得了良好的效果。正如《伤寒论》原文103条所述:“伤寒中风,有柴胡证,但见一症便是,不必悉具”。说明少阳病,只须见到一部分主证,即可使用小柴胡汤,不必主症俱备,然后用之。临床验证,确是如此。
小柴胡汤加减的临床应用
作者:杨茂敬 刘桂芹
作者单位:252200山东省东阿县中医院 252216东阿县黄屯卫生院
《中国社区医师》2008年2月10卷4期 社区用药指导
【关键词】 小柴胡汤
小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》,由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣组成;主治:少阳发热,口苦,咽干,目眩,耳聋,脉弦;太阳、阳明二经发热不退,寒热往来。少阳主半表半里,凡病邪从外来的须外出,方中柴胡和解少阳;半夏启阴气上升,阴阳相济,有除病邪之力量;少阳病为火病,故用黄芩以解火 邪;甘草、人参、大枣健脾气,使病邪由内达外;生姜发散宣通,合而为使病邪由内达外的方剂。临床加减应用范围较广,现就近年临床应用总结如下。
脑积水:脑积液的产生、循行和吸收,是处于动态平衡之中,如产生过多,循行途径受阻或吸收过少时,均可发生脑积水。临床上,可见有头胀、眩晕、恶心呕吐、站立不稳等。治疗时,用上方加茯苓取其降及淡渗利水的作用,因气行则水行,故获效。
高血压病:本病是一种常见病,以动脉压增高为主要临床表现。祖国医学所载的肝阳、肝风、中风等证,包括了本病及其并发症等一系列症状。临床上,本方用于以收缩压升高为主的高血压。在治疗时,方中再加入茯苓以降之。本病虽属肝病,但由于肝胆相表里,胆为肝用,而收缩压高者用少阳之主方治之。
偏头痛:本病属风邪为患。头侧部是少阳经脉循行部位,偏头痛为风邪伤及少阳经脉。其表现为发作性偏头痛,一般病程较短者可用本方。治疗时,可去人参加桂枝。因风邪在早期宜散不宜补,故去人参之补,加桂枝之散。
眼疾:祖国医学治眼疾虽有“八廓五轮”之分,但眼外角为少阳经脉所起之处。其病有属外邪与内伤之分,如症见外眼角红肿,是为风邪中少阳经脉,因风为阳邪,阳热盛故红肿。治疗时,于本方中去人参加桂枝,去大枣加生牡蛎。阳盛则阴不足,故加生牡蛎以益阴;去大枣之甘缓,以防风邪留恋。
面神经麻痹:本病是一种非化脓性炎症,但其病因还不完全清楚,部分病人只是在头面受冷风吹拂后发病。祖国医学认为,本病属风邪为患。若其人素体血虚,以致在表之络脉空虚,则凤邪乘虚侵袭。风中络脉,导致局部络脉阻塞不通,形成麻痹。症见口眼歪斜,偏左或偏右。其偏右者病在左,偏左者病在右。前人治疗本 病有偏左偏右之分,我们在临床上不论其左右,而以患部经脉循行的不同分别论治。因左右经脉相同,故不分左右。治疗时,若在病之初期见有面侧部麻痹,则用本方去人参加桂枝,再加葛根以疏通经络。
面侧部肌肉抽搐:本病也是风邪为患,其症是频繁而间歇性抽搐。因属少阳经脉循行部位,故仍以面神经麻痹治法治之。
急性中耳炎:本病为急性细菌性化脓性炎症,症见发烧、耳中疼痛、流脓等。祖国医学认为,是火邪为患。由于少阳主火,其经脉入出于耳,故仍从少阳论治。治疗时,于本方内加入生栀子,以增强清三焦火邪之力。
牙痛:牙痛,大多为风火之邪为患。阳明经脉入于上下齿中,故牙痛可以从阳明施治。但若齿痛牵引面侧部者,又宜从少阳主枢纽,可转邪外出。如症见牙痛兼有颊部肿胀发烧者,用本方去人参加桂枝以散风邪,取桂枝辛而散之意;再加葛根以疏通经络,经络通则风邪去而疼痛止。
经期齿龈肿痛:本病是血热上冲胃脉,局部之热与血结,郁而肿痛。症见月经期伴有齿龈肿胀疼痛。此时若从他经治疗,恐碍月经之流行,故借取“热入血室”之治法而用本方,其加减同以上牙痛用方。此法既不碍月经之流行,有可驱除病邪。因少阳主三焦,三焦之气畅通,其症自除。
经期抽风:经期抽风是因其人素体血虚,遇经期则更虚,以致血液不能濡养筋脉。筋脉失养,形成血虚生风,诸症丛生。症见痉挛抽风、角弓反张、颈项强痛,频频发作,时作时止,脉滑无力。因时值月经期,故仍借用“热入血室”之治法。治疗时,可用本方去半夏之燥,而加入花粉之润以生津;去黄芩之苦寒,而加芍药 以益阴;加重人参量以补虚,再加葛根以疏通经脉。筋脉得濡,其症自除。
经期感冒:本病属于祖国医学“热入血室”的范畴,是外邪乘虚而入。由于在经期,故不论风寒、风热之感冒,皆用本方以和解少阳。若腹痛者,去黄芩加白芍,其意同方解。
颈淋巴腺炎和颈淋巴结核初期:颈淋巴腺炎为一般细菌所引起的一种炎症反应,二者皆属祖国医学痰火之范畴。前者除淋巴结肿大外,多伴有发烧,疼痛多不明显。由于颈侧部也属少阳经脉循行,故仍用本方治疗。治疗时于本方中去人参之补,加桂枝之散;去大枣之甘缓,合消瘰丸(元参、浙贝母、生牡蛎)以清热化痰、 软坚散结。
腮腺炎:本病分为化脓性腮腺炎和流行性腮腺炎,不论哪一种皆可用以上颈淋巴腺炎之方治疗,其理也同上。
咽痛:咽痛多属火邪,而少阳属火又属三焦,咽位于上焦。若咽痛伴有寒热往来等症,是少阳病之特征,可从少阳论治。治疗时,于本方中去人参加桂枝,加重甘草量再加桔梗。本方是清少阳之火邪。加桂枝者,取半夏散之意;加桔梗和加重甘草用量,是取甘桔汤之意。二方皆为治咽痛之主方。
胸闷痛:本病系胸阳痹而不通,胸部位于上焦。症见胸闷疼痛,伴有寒热往来等症。治疗时,于本方内去人参、半夏、加栝蒌、薤白,取《金匮要略》治胸痹的栝蒌薤白白酒汤之意。开胸结,温通阳气,使结者开、痹者通,则诸症自愈。
乳腺炎:乳腺炎多发于初产妇,常因乳汁不通,以致瘀结而引起继发性感染之炎症。症见局部发热、疼痛难忍等。乳房为肝经循行之部位,肝胆相表里,伴有发热为表证,故从肝经之表的少阳经论治。治疗时,本方去人参加桂枝以解表邪,加全栝蒌以散结,加黄连以清热,取《伤寒论》小陷胸汤的高者陷之之意。
体会:小柴胡汤为和解之剂,主治少阳胆经半表半里之证,并有透邪清里、调和营卫的作用;胆为六经之枢,无论外感内伤,皆可取其使病邪向外转输的作用。临床辨证论治,灵活加减,有的放矢,应用范围较广,并取得一定疗效。
小柴胡汤
总结:半表半里
编号:001
组成:柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、甘草、大枣
主治:
1.治伤寒中风少阳证,往来寒热,胸胁痞满,默默不欲食,心烦喜呕。
2.或腹中痛,或?下痛,或渴,或欬,或利,或悸,小便不利,或不渴,口苦耳聋,脉弦,或汗后余热不解。
3.及春月时嗽,疟发寒热。妇人伤寒,热入血室。
4.亦治伤寒五、六日,头出汗,微恶寒,手足冷,心下满,不欲食,大便?,脉细者,为阳微结。
加减:
(1)呕逆加生姜、陈皮。
(2)烦而不呕,去半夏、人参,加栝蒌。
(3)渴者去半夏,加花粉。
(4)若不渴,外有微热,去人参,加桂枝,覆取微汗。
(5)咳嗽去参、枣、生姜,加五味子、干姜。
(6)虚烦加竹叶、粳米。
(7)齿燥无津加石膏。
(8)痰多加栝蒌、贝母。
(9)腹痛去黄芩,加芍药。
(10)心下痞?,去大枣、加牡蛎。
(11)胁下痛,加青皮、芍药。
(12)心下悸,小便不利,去黄芩,加茯苓。
(13)本经头痛加川芎。
(14)发黄加茵陈。
归经:足少阳药
方义:(1)胆为清净之府,无出无入,其经在半表半里,不可汗吐下,法宜和解。
邪入本经,乃由表而将至里,当彻热发表,迎而夺之,勿令传太阴。
(2)柴胡味苦微寒,少阳主药,以升阳达表为君。黄芩苦寒。以养阴退热为臣。
半夏辛温,能健脾和胃,以散逆气而止呕。人参、甘草,以补正气而和中,使邪不得复传入里为佐。邪在半里半表,则营卫争。故用姜、枣之辛甘,以和营卫为使也。
变化方:
(1)本方以前胡代柴胡,名小前胡汤(崔氏),治同。
(2)本方加陈皮、芍药,名柴胡双解散,治同。
(3)本方加芒硝,名柴胡加芒硝汤。
(4)本方加桂枝、白芍,名柴胡加桂枝汤,治伤寒六、七日,发热,微恶寒,支节烦痛,微呕,心下支结。外证未去者。
(5)本方除黄芩、甘草,加桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹、大黄,名柴胡加龙骨牡蛎汤,治伤寒八、九日下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,身重不可转侧。
(6)本方去半夏、人参、姜、枣,加桂枝、干姜,花粉、牡蛎,名柴胡桂枝干姜汤,治伤寒汗下后,胸?满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者。亦治疟发寒多热少,或但寒不热。
(7)本方去半夏,加花粉,名柴胡去半夏加栝蒌根汤,治往来寒热而渴,及劳疟。
(8)本方去柴胡、黄芩,加厚朴,名厚朴生姜半夏甘草人参汤,治发汗后腹胀满者。
(9)本方除半夏,加当归、白芍、大黄,名柴胡饮子,治肌热蒸热积热,汗后余热,脉洪实弦数。亦治疟疾。
(10)本方加羌活、防风,名柴胡羌活汤,治瘟疫少阳证。
(11)本方加桔梗,名柴胡桔梗汤,治春嗽。
(12)本方合平胃散,名柴平汤,治湿疟身痛,身重。
(13)本方加青黛、姜汁糊丸,名清镇丸,治呕吐脉弦头痛及热嗽。
(14)本方一分,加四物二分,名柴胡四物汤,治妇人日久虚劳,微有寒热。
(15)本方与四物各半,名调经汤。
【方解】少阳经病证表现为三焦经以及胆经的病证。少阳病证,邪不在表,也不在里,汗、吐、下三法均不适宜,只有采用和解方法。本方中柴胡透解邪热,疏达经气;黄芩清泄邪热;法夏和胃降逆;人参、炙甘草扶助正气,抵抗病邪;生姜、大枣和胃气,生津。使用以上方剂后,可使邪气得解,少阳得和,上焦得通,津液得下,胃气得和,有汗出热解之功效。
来源:仲景
补充:《伤寒论》中同名药方:
【来源】《伤寒论》。
【组成】柴胡12克 黄芩9克 人参6克半夏(洗)9克 甘草(炙)5克 生姜(切)9克 大枣(擘)4枚
【用法】上药七味,以水1.2升,煮取600毫升,去滓,再煎取300毫升,分两次温服。
【功用】和解少阳。
【主治】伤寒少阳证。往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩;妇人伤寒,热入血室;疟疾、黄疸与内伤杂病而见少阳证者。
【加减】若胸中烦而不呕,去半夏、人参,加栝楼实1枚;若渴,去半夏,人参加至9克,栝楼根12克;若腹中痛者,去黄芩,加芍药9克;若胁下痞梗,去大枣,加牡蛎12克;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓12克;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝6克,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子5克,干姜5克。
【方论】方中柴胡清透少阳半表之邪,从外而解为君;黄芩清泄少阳半里之热为臣;人参、甘草益气扶正,半夏降逆和中为佐;生姜助半夏和胃,大枣助参、草益气,姜、枣合用,又可调和营卫为使。诸药合用,共奏和解少阳之功。
小柴胡汤始载于张仲景所著的《伤寒论》,由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣所组成。方中柴胡散邪透表,使半表之邪得以外宣;黄芩清除里热,使半里之邪得以内彻;半夏、人参、甘草、大枣、生姜补中和胃,以杜内传太阴之路。斯方遣药精当,配伍有度,虽治在肝胆,但又旁顾脾胃,可使枢机畅利,脾胃安和,三焦疏达,内外宣通,则半表半里之邪得解,诚为少阳枢机之剂,和解表里之良方。本方在《伤寒论》中运用广泛,现略述如次。
1.主治范围
(1)少阳证 少阳居太阳、阳明之间,位于半表半里,故少阳证又称半表半里证。其主要表现为往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩。病机为枢机不利,胆火内郁。若“发汗则谵语”,“吐下则悸而惊”,变证丛生,用之宜慎。治宜和解少阳,祛邪扶正,小柴胡汤主之。
(2)误治后柴胡证不罢 “凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解”。此乃柴胡证误下,而柴胡证仍在者,复与小柴胡汤,“不为逆”。因误下,正气受挫,抗病乏力,服小柴胡汤后,正气得助,奋起拒邪恶,故得战汗而解。“蒸蒸而振,作战汗也”(《伤寒论条辨》。战汗乃正气来复,邪正剧烈交争,正胜邪却之佳兆。若误治后柴胡证罢,则不可妄投小柴胡汤,当审其脉证,知犯何逆,以法治之。
(3)诸经同病,病势偏于少阳 如“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤”。“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤”。此二条为少阳与阳明同病,其证重在少阳,故治从少阳。用小柴胡汤调和三焦之气,“使上焦得通,津液得下,胃气因和,身戢然汗出而解”。又如“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胸胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”。此乃三阳合病,治从少阳。使枢机运转,上下宣通,内外畅达,则三阳之邪因而得解。可见,小柴胡汤为少阳证之主方,实非少阳证之专方。清代医家陈修园对此作了精辟的论述,谓:“小柴胡汤是太阳病之转枢方,阳明入阴经当藉枢转达而出者亦用之。少阳之枢,谓为少阳之方无有不可,若谓为少阳病之专方则断断乎其不可有”,深得肯綮,耐人寻味。
(4)阳微结 阳微结指阳热郁结在里而程度不重。吴仪洛解释说:“阳微结者,阳邪微结,未尽散也”。如“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬者,脉细,此为阳微结。必有表,复有里也”。《医宗金鉴》指出,“此半在里半在外也”,“故取小柴胡提出其邪于表里之半”。若服汤后表解里未和者,可微通大便,使之“得屎而解”。
(5)热入血室 热入血室系妇人感受风寒邪气后,邪气化热内陷血室所形成的病证。如“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满如结胸状,谵语者,此为热入血室”。其治“无犯胃气及上二焦”,可用小柴胡汤和解枢机,使枢机得利,血室之热可随之而散。又因其热入血室,“其血必结”,故方中可酌加牛膝、桃仁活血化瘀之品,若配合针刺,则疗效更捷。
(6)有柴胡证,不必悉具。《伤寒论》中指出:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。如“呕而发热者,小柴胡汤主之”,即是其例。需要指出的是,“但见一证便是”,并非只见柴胡证中的一个症状就可以用小柴胡汤。如100条为太阴兼表证,误下之后出现了一系列变证,此时虽见“胁下满痛”,亦不可轻试小柴胡汤。以其里虚较甚,柴胡虽为和解之剂,但方中黄芩不免苦寒,药后必致中寒愈甚,“后必下重”,故曰“柴胡不中与也”。先师论述如此详尽,以示人灵活变通,不可拘泥刻板。
2.加减运用
(1)兼太阳病 如“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未除者,柴胡桂枝汤主之”。此乃“太阳外证虽未去,而病机已见于少阳里也” (《医宗金鉴》)。从“二微”可见,太、少二阳之病轻,故取柴胡桂枝之半,以双解二经之邪。“若不渴,外有微热者,去人参加桂枝三两,温覆微汗愈”。此为表邪未罢,故去人参之壅补,加桂枝以解其外,使之微微汗出,邪随汗出而解。
(2)兼阳明病 如治少阳兼里实之大柴胡汤和柴胡加芒硝汤。前者主治“热结在里”而正未伤者;后者主治燥屎虽甚,但“医以丸药下之”,正气已伤者。故均治以和解少阳,兼通里实,用小柴胡汤增损化裁。前方去参、草之补,加大黄、枳实以攻下热结;后方保留参、草以补虚扶正,另加芒硝以软坚泻下。二者主治相似,但攻补缓急有别。
(3)兼水饮内停 如“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁下满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”。此为少阳病兼水饮内停证。因其水饮内停,故去人参之壅补;因其不呕,故去半夏之苦降。方中柴胡、黄芩和解少阳;栝蒌根、牡蛎生津软坚;桂枝、干姜、炙草振奋中阳,温化寒饮。“若心下悸、小便不利者,去黄芩,加茯苓四两”。此为水饮蓄而不行,因水得冷则停,得淡则利,故去黄芩之寒凝,加茯苓之渗利。
(4)兼烦惊谵语 如“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。此为伤寒误下,邪热内陷,弥漫全身,以致表里俱病,虚实互见,是一种以枢机不利,心神被扰为中心病机之病证。“是证者,为阴阳错杂之邪;是方也,亦攻补错杂之药” (《医宗金鉴》)。方以小柴胡汤扶正祛邪,转少阳之枢。加桂枝通阳和表,大黄泻热清里,龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神止惊,云苓利小便以蠲饮宁心。“斯以错杂之药,而治错杂之病也”(《医宗金鉴》)。
(5)兼胸中烦 “若胸中烦而不呕,去半夏、人参,加瓜蒌实一枚”。胸中烦为痰热蕴结于胸中,加瓜蒌实以清热化痰开结。热聚而不得以甘补,不逆则不必以辛散,故去人参、半夏之属。
(6)兼口渴 “若渴,去半夏,加人参合前四两半,加瓜蒌根四两”。渴为热伤气津之故。半夏温燥故去之,重用人参、瓜蒌根以滋气津之不足。
(7)兼胁下痞硬 “若胁下痞硬,去大枣加牡蛎四两”。胁下痞硬,为邪聚少阳坚而有形。大枣甘能生满,故去之。加牡蛎之咸寒以软坚散结。王好古说:“牡蛎以柴胡引之,能去胁下痞也”。
(8)兼腹痛 “若腹中痛,去黄芩加芍药三两”。腹痛为肝木乘脾所致。去黄芩之苦寒以安土,加芍药之甘柔以缓急。
(9)兼咳 “若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两”。咳为肺寒气逆所致,故去参、枣之补,加五味子敛肺止咳,干姜易生姜以温肺散寒。“虽肺寒不减黄芩,恐干姜助热也”(《医宗金鉴》)。
回复 引用笔者运用小柴胡汤治疗虚人感冒、慢性胃炎、失眠、慢性胆囊炎、胆囊切除术后发热与肾结石碎石后发热等六则验案,并阐述了小柴胡汤的作用机理及但见一症便是、不必悉具的运用原则,现报告如下。
1 验案六则
1.1 虚人感冒 ,女,68岁,于1998年2月25日就诊。患者素易感冒,2天前因受凉后感头痛、头昏,周身酸楚,一阵发冷一阵发热,稍感胸闷口苦,纳尚可,舌质淡红,苔薄白,脉浮缓。证属外感风寒,拟荆防败毒散以发汗解表,祛风止痛。服药3剂,患者头身疼痛有所减轻,但仍见寒热阵作,且纳食减退,苔薄白,脉弦细。考虑其体虚之人,卫外不固,外邪侵袭,可直达腠理。腠理者,少阳之分也。故仿仲景和解少阳法,小柴胡汤主之,柴胡12g,半夏10g,黄芩10g,党参10g,炙甘草6g,生姜3片,大枣5枚,羌活10g。服药3剂,诸症解除。
1.2 慢性胃炎 患者,女,62岁,2002年4月16日就诊,患者素有慢性胃炎。近1周来因受凉而感胸脘痞满不适,呃气较频,恶心欲吐,口苦纳呆,头昏,神疲乏力,舌淡红,苔薄,脉弦细。前医已予香砂六君汤加减治疗,症状无明显减轻。因《伤寒论》少阳证条文:“……胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕……”,则突然醒悟,此乃小柴胡汤证也。即予小柴胡汤加减以调畅气机,和胃降逆,柴胡12g,黄芩10g,半夏10g,党参12g,陈皮10g,炙甘草6g,生姜4片,大枣6枚,苏叶6g。服药6剂后,诸症全消。遂改六君汤加减以巩固疗效。
1.3 慢性胆囊炎 患者,女,65岁,于2001年10月15日就诊。患者素有慢性胆囊炎病史。近4天来感右胁胀痛不适,胸中烦热,口干口苦,纳差,大便通畅,尿黄,舌淡红,苔薄黄,脉弦细。证属肝胆气郁化火,予小柴胡汤加减。柴胡12g,黄芩10g,半夏10g,党参10g,川楝子10g,郁金10g,茵陈10g,甘草6g,大枣3枚,生姜3片。服药3剂后,症状明显减轻,继服4剂,诸症悉除。
1.4 失眠 患者,女,42岁,于1997年10月25日就诊。患者近2年多来反复失眠。近1月来因工作不顺心而再发。每晚约睡3～4h,入睡困难或睡后易醒,心胸烦闷,头昏神疲,口干口苦,纳差,尿黄,舌淡红,苔薄黄,脉细。证属肝郁化火,扰乱心神,拟小柴胡汤加减以疏肝解郁,泻火安神。柴胡10g,白芍15g,黄芩12g,茯苓12g,合欢皮15g,夜交藤15g,半夏10g,党参12g,郁金10g,栀仁10g,炙甘草6g。服药10剂后,患者能安静入睡,余症亦缓解。
1.5 肾结石碎石术后发热 患者,女,39岁,1989年10月5日以“右肾多发性结石”收住院。入院后予八正散加减清热泻火,利尿通淋,配合西药消炎治疗。3天后予以体外震波碎石术。术后第3天因受凉后出现恶寒、发热、头痛、纳差、恶心欲呕,经中西医治疗后头痛、恶心等症状消失,但仍有低热(38℃以下)。且于第7天再次碎石后体温上升至39.4℃,右肾区叩痛明显,自觉寒战发热,口干口苦,尿黄,舌红,苔黄厚,脉数,以小柴胡汤加减清热泻火利湿。柴胡12g,黄芩12g,半夏10g,金银花15g,蒲公英20g,车前子12g,金钱草20g,栀仁12g,石韦12g,甘草3g,配合氨苄青霉素静脉点滴,3天后体温恢复正常。
1.6 胆囊切除术后发热 患者,男,46岁,于1997年3月31日因“肝硬化,脾大及胆囊结石”而住外科治疗。于4月9日行“脾切除及胆囊切除术”。术后第3天出现发热。西医予以抗炎、退热、支持等治疗,发热不退,且体温逐渐上升(39.5℃)。于术后第6天邀中医会诊,协助治疗。刻诊:口干口苦,纳差,大便尚可,尿黄,舌淡红,苔黄厚,脉弦数。查体温38.7℃,巩膜轻度黄染。脉证合参,证属肝胆湿热,予以小柴胡汤加减疏肝利胆,清热利湿。柴胡10g,黄芩12g,川楝子10g,赤芍12g,茵陈12g,半夏10g,党参10g,连翘12g,甘草6g,栀仁10g。服药3剂后,体温降至正常,但仍感头昏头痛,守上方去半夏,加夏枯草12g,川芎10g,继服5剂,诸症悉除。
2 运用体会
小柴胡汤的作用机理《伤寒论》第98条:“伤寒五六日,中风,往来寒热、胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”可知小柴胡汤主治少阳病证。方中柴胡气质轻清,苦味最薄,能疏少阳之郁滞。黄芩苦寒,气味较重,能清胸腹蕴热,以除烦满。柴芩合用能解半表半里之邪。生姜、半夏调理胃气,降逆止呕。甘草、大枣、人参益气和中,扶正祛邪。本方寒热并用,攻补兼施,有疏利三焦、通达上下、宣通内外、和畅气机的作用。笔者用此方加减治疗虚人感冒、慢性胃炎、慢性胆囊炎等病症取得了良好的效果。但见一症便是,不必悉具《伤寒论》是我国第一部理法方药比较完善、理论联系实际的古代重要医学著作。其理法为历代医家所遵循,其方药为古今临床所习用,而其中应用最为广泛的就是小柴胡汤了。有人[1,2] 用它加减治疗咳嗽、腹泻、水肿、黄疸等病证均取得了良好的效果。正如《伤寒论》原文103条所述:“伤寒中风,有柴胡证,但见一症便是,不必悉具”。说明少阳病,只须见到一部分主证,即可使用小柴胡汤,不必主症俱备,然后用之。临床验证,确是如此。
2013-07-04 20:38 4楼
★ 小柴胡汤方论四则
***成无己***
小柴胡为和解表里之剂也。柴胡味苦平微寒,黄芩味苦寒。《内经》曰:热淫于内,以苦发之,邪在半表半里,则半成热矣,热气内传,攻之不可,则迎而夺之,必先散热,是以苦寒为主,故以柴胡为(君),黄芩为(臣),以成撤热发表之剂。人参味甘温,甘草甘平,邪气传里,则里气不治。甘以缓之,是以甘物为之助,故用人参、甘草为(佐),以扶正气而复之也。半夏味辛微温。邪初入里,则里气逆。辛以散之,是以辛物为之助,故用半夏为(佐),以顺逆气而散邪也。里气平正,则邪气不得深入,是以三味佐柴胡以和里。生姜味辛温,大枣味甘温。《内经》曰:辛甘发散为阳,表邪未已,迤逦内传,即未作实,宜当两解。其在外者,必以辛甘之物发散。故生姜大枣为(使)辅柴胡以和表。七物相合,两解之剂当矣。《伤寒明理论》
***许宏***
柴胡味苦性寒,能入胆经,能退表里之热,祛三阳不退之邪热,用之为君。黄芩味苦性寒,能泄火气,退三阳之热,清心降火,用之为臣。人参、甘草、大枣三者性平,能和缓其中,辅正除邪,甘以缓之也;半夏,生姜之辛,能利能汗,通行表里之中,辛以散之也。故用之为佐为使,各有所能。且此七味之功能,至为感应,能解表里之邪,能通阳经之热,上通天庭,下彻地户,此非智谋之士,其孰能变化而通机乎?《金镜内台方议》
***方有执***
柴胡,少阳之君药也。半夏辛温,佐柴胡而消胸胁满。黄芩苦寒,佐柴胡而主寒热往来,人参甘枣之甘温者,调中益胃,止烦呕之不时也。此小柴胡之一汤,所以为少阳之和剂与。然小柴胡汤者,出表入里,往来寒热之主治也。而热入血室者,乃下往上来之寒热,似不相同,亦以之为主治,何也?曰:出入上下虽不同,其主往来寒热之少阳则一也。邪属少阳,发表则无表可发,攻里则胃不可攻,取之于血室,则邪又结于胁下,肝胆同归一治,妇道必从于夫。故从少阳之小柴胡,为解厥阴之血室,乃主其夫妇之和,而潮热期之于必愈。《伤寒论条辨》
***不著撰人***
论曰:伤风与寒,有里即不可攻表,有表即不可攻里,此定法也。少阳为半表半里,故凡见少阳一证,即不可从太阳为治,而用小柴胡。盖柴胡能引清气而行阳道,又能引胃气上行而行春令,又能散诸经血结气聚,故凡邪之表里混杂者,俱籍之以提出少阳,俾循经次而出,所以仲景取用独多。而尤于伤寒中风五六日,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食 。冬天来临,外邪侵袭,外感发热、食欲不振经常发生。在此,特别为大家介绍一名方小柴胡汤。
小柴胡汤出自东汉末年张仲景著的《伤寒论》一书,是和解少阳的代表方剂,受到历代医家的重视。在日本,它更是一个用得最多,研究得最多的方剂。故有人称其为中医八大名方之一。
方药:柴胡12克,黄芩9克,人参6克,半夏9克,炙甘草5克,生姜9克,大枣4枚。
用法:汤剂:水煎2次,分2次温服;浓缩丸:每8丸相当于原生药3克,成人每次9克(24丸),每日2～3次。儿童酌减。
功效:和解少阳,疏肝和胃。
主治:伤寒少阳证。症见寒热往来,胸胁苦满,不欲饮食,心烦欲呕,口苦,咽干,目眩,舌苔薄白,脉弦。
方中柴胡味苦、辛,微寒,有辛散苦降,疏肝解郁功效;黄芩味苦,性寒,善于清少阳相火。两者配合,一散一清,更有清热透邪,调畅少阳气机之效。半夏、生姜性味辛温,能和胃,降逆止呕,消痞散结;人参、甘草、大枣可益气和中,扶正礻去邪。七药配伍严密,相辅相成,寒热并用,辛开苦降,补泻兼施,既能清解少阳邪热,又能调畅气机升降出入。
已故著名中医学家刘渡舟教授曾说:“小柴胡汤善开肝胆之郁,故能推动气机而使六腑通畅,五脏安和,阴阳平衡,气血调谐。”它功效快捷,治法奇妙,虽然方中没有麻黄、桂枝,但仍能发汗;没有芒硝、大黄,但仍能通便,没有茯苓、白术却能利水,没有常山、草果,却能治疟。所以,刘教授称它“不迹其形,而独治其因,郁开气活,其病可愈。”
现代药理研究表明,小柴胡汤具有解热、抗炎、抑菌、保肝、利胆、增强免疫力、镇静、镇痛、镇咳、抗过敏、调节胃肠功能、缓解和减轻化疗药物的不良反应等作用。临床上,常用此方治疗外感病及多种内伤杂症。
小柴胡汤的临床应用范围日益扩大,但如何正确应用小柴胡汤,并不是件容易的事。有人统计27种中医药期刊对小柴胡汤的应用个案报道,共得病案143例,含中西医病症49种,包含内、妇、儿、五官、肿瘤等多科疾病,出现的临床症状有80多个。如食欲不振、口苦、呕吐、发热、恶寒、头晕、胸胁满痛、心烦头痛、咽干、脉弦、脉数、脉细、苔白、苔黄等等。
又有人对265例病案进行分析研究,发现应用小柴胡汤治疗的最常见症状,首先是各种外感发热;其次是消化道症状,如食欲不振,恶心,呕吐等;再次是胁部症状。就舌、脉而言,最常见的为薄白苔、薄黄苔、弦脉、弦细脉。
以上可见,小柴胡汤治疗的病症,主要以发热、消化道及情志方面的症状为主。发热主要以寒热往来为特点,此时因正邪相搏,且正气渐虚,不足以抗邪,尤其在外感病中;消化道及情志症状则反映出气机郁结,脾胃失和,三焦不畅,这在外感和内伤病中均有反映。掌握小柴胡汤证的基本病机和主要临床表现,对于临床正确应用小柴胡汤有重要指导意义。
《伤寒论》101条中曾说“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。不过,历代医家对此有不同见解,认为不可据此而误用小柴胡汤。日本就曾出现因误用小柴胡汤而致死亡的事件。所以,任何一个好的方剂,都必须经辨证和辨病有机结合后,方可使用。
服用小柴胡汤时尤其要注意以下几点:(1)忌生冷辛辣食物。(2)上盛下虚,肝火盛者不宜用。(3)素体阴虚吐血,或有肝阳上亢的高血压患者不宜用。
***成无己***
小柴胡为和解表里之剂也。柴胡味苦平微寒,黄芩味苦寒。《内经》曰:热淫于内,以苦发之,邪在半表半里,则半成热矣,热气内传,攻之不可,则迎而夺之,必先散热,是以苦寒为主,故以柴胡为(君),黄芩为(臣),以成撤热发表之剂。人参味甘温,甘草甘平,邪气传里,则里气不治。甘以缓之,是以甘物为之助,故用人参、甘草为(佐),以扶正气而复之也。半夏味辛微温。邪初入里,则里气逆。辛以散之,是以辛物为之助,故用半夏为(佐),以顺逆气而散邪也。里气平正,则邪气不得深入,是以三味佐柴胡以和里。生姜味辛温,大枣味甘温。《内经》曰:辛甘发散为阳,表邪未已,迤逦内传,即未作实,宜当两解。其在外者,必以辛甘之物发散。故生姜大枣为(使)辅柴胡以和表。七物相合,两解之剂当矣。《伤寒明理论》
***许宏***
柴胡味苦性寒,能入胆经,能退表里之热,祛三阳不退之邪热,用之为君。黄芩味苦性寒,能泄火气,退三阳之热,清心降火,用之为臣。人参、甘草、大枣三者性平,能和缓其中,辅正除邪,甘以缓之也;半夏,生姜之辛,能利能汗,通行表里之中,辛以散之也。故用之为佐为使,各有所能。且此七味之功能,至为感应,能解表里之邪,能通阳经之热,上通天庭,下彻地户,此非智谋之士,其孰能变化而通机乎?《金镜内台方议》
***方有执***
柴胡,少阳之君药也。半夏辛温,佐柴胡而消胸胁满。黄芩苦寒,佐柴胡而主寒热往来,人参甘枣之甘温者,调中益胃,止烦呕之不时也。此小柴胡之一汤,所以为少阳之和剂与。然小柴胡汤者,出表入里,往来寒热之主治也。而热入血室者,乃下往上来之寒热,似不相同,亦以之为主治,何也?曰:出入上下虽不同,其主往来寒热之少阳则一也。邪属少阳,发表则无表可发,攻里则胃不可攻,取之于血室,则邪又结于胁下,肝胆同归一治,妇道必从于夫。故从少阳之小柴胡,为解厥阴之血室,乃主其夫妇之和,而潮热期之于必愈。《伤寒论条辨》
***不著撰人***
论曰:伤风与寒,有里即不可攻表,有表即不可攻里,此定法也。少阳为半表半里,故凡见少阳一证,即不可从太阳为治,而用小柴胡。盖柴胡能引清气而行阳道,又能引胃气上行而行春令,又能散诸经血结气聚,故凡邪之表里混杂者,俱籍之以提出少阳,俾循经次而出,所以仲景取用独多。而尤于伤寒中风五六日,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食 。冬天来临,外邪侵袭,外感发热、食欲不振经常发生。在此,特别为大家介绍一名方小柴胡汤。
小柴胡汤出自东汉末年张仲景著的《伤寒论》一书,是和解少阳的代表方剂,受到历代医家的重视。在日本,它更是一个用得最多,研究得最多的方剂。故有人称其为中医八大名方之一。
方药:柴胡12克,黄芩9克,人参6克,半夏9克,炙甘草5克,生姜9克,大枣4枚。
用法:汤剂:水煎2次,分2次温服;浓缩丸:每8丸相当于原生药3克,成人每次9克(24丸),每日2～3次。儿童酌减。
功效:和解少阳,疏肝和胃。
主治:伤寒少阳证。症见寒热往来,胸胁苦满,不欲饮食,心烦欲呕,口苦,咽干,目眩,舌苔薄白,脉弦。
方中柴胡味苦、辛,微寒,有辛散苦降,疏肝解郁功效;黄芩味苦,性寒,善于清少阳相火。两者配合,一散一清,更有清热透邪,调畅少阳气机之效。半夏、生姜性味辛温,能和胃,降逆止呕,消痞散结;人参、甘草、大枣可益气和中,扶正礻去邪。七药配伍严密,相辅相成,寒热并用,辛开苦降,补泻兼施,既能清解少阳邪热,又能调畅气机升降出入。
已故著名中医学家刘渡舟教授曾说:“小柴胡汤善开肝胆之郁,故能推动气机而使六腑通畅,五脏安和,阴阳平衡,气血调谐。”它功效快捷,治法奇妙,虽然方中没有麻黄、桂枝,但仍能发汗;没有芒硝、大黄,但仍能通便,没有茯苓、白术却能利水,没有常山、草果,却能治疟。所以,刘教授称它“不迹其形,而独治其因,郁开气活,其病可愈。”
现代药理研究表明,小柴胡汤具有解热、抗炎、抑菌、保肝、利胆、增强免疫力、镇静、镇痛、镇咳、抗过敏、调节胃肠功能、缓解和减轻化疗药物的不良反应等作用。临床上,常用此方治疗外感病及多种内伤杂症。
小柴胡汤的临床应用范围日益扩大,但如何正确应用小柴胡汤,并不是件容易的事。有人统计27种中医药期刊对小柴胡汤的应用个案报道,共得病案143例,含中西医病症49种,包含内、妇、儿、五官、肿瘤等多科疾病,出现的临床症状有80多个。如食欲不振、口苦、呕吐、发热、恶寒、头晕、胸胁满痛、心烦头痛、咽干、脉弦、脉数、脉细、苔白、苔黄等等。
又有人对265例病案进行分析研究,发现应用小柴胡汤治疗的最常见症状,首先是各种外感发热;其次是消化道症状,如食欲不振,恶心,呕吐等;再次是胁部症状。就舌、脉而言,最常见的为薄白苔、薄黄苔、弦脉、弦细脉。
以上可见,小柴胡汤治疗的病症,主要以发热、消化道及情志方面的症状为主。发热主要以寒热往来为特点,此时因正邪相搏,且正气渐虚,不足以抗邪,尤其在外感病中;消化道及情志症状则反映出气机郁结,脾胃失和,三焦不畅,这在外感和内伤病中均有反映。掌握小柴胡汤证的基本病机和主要临床表现,对于临床正确应用小柴胡汤有重要指导意义。
《伤寒论》101条中曾说“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。不过,历代医家对此有不同见解,认为不可据此而误用小柴胡汤。日本就曾出现因误用小柴胡汤而致死亡的事件。所以,任何一个好的方剂,都必须经辨证和辨病有机结合后,方可使用。
服用小柴胡汤时尤其要注意以下几点:(1)忌生冷辛辣食物。(2)上盛下虚,肝火盛者不宜用。(3)素体阴虚吐血,或有肝阳上亢的高血压患者不宜用。
2013-07-04 20:39 5楼
★ 小柴胡汤治喜呕证
文章来源:新中医 1999年第12期第31卷医案医话文章作者:张远坤发表时间:2004-08-08 15:38:00
关键字:小柴胡汤
《伤寒论》中的小柴胡汤是治疗少阳病的主方。在少阳病“口苦,咽干,目眩”,“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”等主症中,仲景曰:“但见一证便是,不必悉具”。笔者运用该方,就“喜呕”一证拓宽了小柴胡汤的使用,兹举验案如下。
1肝炎呕吐
朱某,男,28岁,1988年5月14日诊。患急性黄疸型甲型肝炎,恶心呕吐3天。经西药治疗仍呕不止,遂要求服中药。诊见:患者以干呕为主,每小时6～7次,不思食,口苦心烦,面目色黄鲜明,腹不满,大便正常,小便黄,右胁隐痛,舌红、苔黄腻,脉弦。证属肝胆湿热,郁阻犯胃,治以清热化湿,和胃止呕,以小柴胡汤加减。处方:柴胡、黄芩、半夏、藿香、滑石各10 g,茵陈30 g,白豆蔻5 g,生姜3片,通草8 g。每天1剂,水煎服,2剂服完呕止能食,后治以健脾利湿疏肝渐愈。
2妊娠呕吐
李某,女,28岁,1984年10月初诊。妊娠2月余,呕恶7天,日渐加剧,经中西药治疗无效转诊于余。诊见:患者神疲乏力,面色萎黄,呕恶频作,吐出少量苦水痰涎,不能进食,心烦,口苦,渴不欲饮,腹不满,舌红、苔薄黄,脉弦稍滑。证属胆火犯胃,胃失和降。治以和胃降逆。处方:柴胡、党参各7 g,黄芩、半夏各10 g,生姜4片,大枣3枚,甘草2 g,紫苏叶5 g,鲜竹茹适量。每天1剂,水煎服。服2剂呕恶减,可进少量米粥。守方加砂仁4 g,再进3剂,仅偶有恶心,继以香砂六君子汤加减而安。
3胃炎呕吐
马某,女,31岁,1999年2月6日初诊。恶心呕吐14天,伴上腹部轻度灼痛。患者素有胃炎病史,此次病发正在外地打工,发热恶寒,身痛不适,经服西药热退,却增呕吐,继续治疗,呕恶有增无减,急返家中入住某院,经治5天后,病未见好转,求治于余。诊见:患者面色白,精神疲惫,少气懒言,呕恶。每隔5分钟发作1次,仅呕出少量痰涎,味酸,干呕为主,胃脘饥嘈,微有灼痛,心胸烦闷不思食,口苦,渴不欲冷饮,腹无胀满,大便软,小便黄,舌红、苔黄薄腻,脉弦细。病乃外感继发胃炎呕吐,又因旅途未能及时治疗,致胆火内郁犯胃,治以清胆和胃。方用小柴胡汤加减。处方:柴胡6 g,黄芩8 g,半夏10 g,党参7 g,赭石30 g,甘草3 g,生姜3片,大枣3枚,煅瓦楞子、茯苓各12 g,白豆蔻4 g。每天1剂,水煎服。服1剂呕恶减,能进少量糜粥;再剂呕恶止,思食,心下仍微灼痛,守方去白豆蔻加白芍10 g,蒲公英15 g,又服3剂后,面色红润,思食,遂以四君子汤调理而愈。
按:从3案可见小柴胡汤所治呕吐,已逾少阳病范畴,紧扣“心烦喜呕”这一主症,临床运用得当可得心应手。值得探讨的是,仲景只言喜呕不言喜吐,有物有声谓之呕,有物无声谓之吐,有声无物谓之干呕。邹润安曰:“吐为阴,呕为阳;吐有寒,呕有热;吐属虚,呕属实”,呕、吐有别,不可混同。《素问.至真要大论》云:“诸逆冲上,皆属于火”,“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”,可见呕者多属火热。就病变而言,肝胆之邪最易犯胃,喜呕则提示胆火(热)犯胃,当为小柴胡汤证。据笔者观察,小柴胡汤“喜呕”以恶心、干呕为主,且较急迫频繁,并见心烦口苦,或有胃痛吐酸。盖胆为起病之始,胃为传病之所,胃无有形之邪,胆火犯胃无物可吐,故以干呕为主,火性急迫故呕亦频繁,胆火上炎故口苦心烦,犯胃则胃痛吐酸,呕可激发气火上乘,加重心烦,心烦不安又加重呕吐,喜呕与心烦并行,喜呕伤胃,干呕则耗津不甚,用小柴胡汤清胆益胃和中,与病机吻合,故收效亦著。
文章来源:新中医 1999年第12期第31卷医案医话文章作者:张远坤发表时间:2004-08-08 15:38:00
关键字:小柴胡汤
《伤寒论》中的小柴胡汤是治疗少阳病的主方。在少阳病“口苦,咽干,目眩”,“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”等主症中,仲景曰:“但见一证便是,不必悉具”。笔者运用该方,就“喜呕”一证拓宽了小柴胡汤的使用,兹举验案如下。
1肝炎呕吐
朱某,男,28岁,1988年5月14日诊。患急性黄疸型甲型肝炎,恶心呕吐3天。经西药治疗仍呕不止,遂要求服中药。诊见:患者以干呕为主,每小时6～7次,不思食,口苦心烦,面目色黄鲜明,腹不满,大便正常,小便黄,右胁隐痛,舌红、苔黄腻,脉弦。证属肝胆湿热,郁阻犯胃,治以清热化湿,和胃止呕,以小柴胡汤加减。处方:柴胡、黄芩、半夏、藿香、滑石各10 g,茵陈30 g,白豆蔻5 g,生姜3片,通草8 g。每天1剂,水煎服,2剂服完呕止能食,后治以健脾利湿疏肝渐愈。
2妊娠呕吐
李某,女,28岁,1984年10月初诊。妊娠2月余,呕恶7天,日渐加剧,经中西药治疗无效转诊于余。诊见:患者神疲乏力,面色萎黄,呕恶频作,吐出少量苦水痰涎,不能进食,心烦,口苦,渴不欲饮,腹不满,舌红、苔薄黄,脉弦稍滑。证属胆火犯胃,胃失和降。治以和胃降逆。处方:柴胡、党参各7 g,黄芩、半夏各10 g,生姜4片,大枣3枚,甘草2 g,紫苏叶5 g,鲜竹茹适量。每天1剂,水煎服。服2剂呕恶减,可进少量米粥。守方加砂仁4 g,再进3剂,仅偶有恶心,继以香砂六君子汤加减而安。
3胃炎呕吐
马某,女,31岁,1999年2月6日初诊。恶心呕吐14天,伴上腹部轻度灼痛。患者素有胃炎病史,此次病发正在外地打工,发热恶寒,身痛不适,经服西药热退,却增呕吐,继续治疗,呕恶有增无减,急返家中入住某院,经治5天后,病未见好转,求治于余。诊见:患者面色白,精神疲惫,少气懒言,呕恶。每隔5分钟发作1次,仅呕出少量痰涎,味酸,干呕为主,胃脘饥嘈,微有灼痛,心胸烦闷不思食,口苦,渴不欲冷饮,腹无胀满,大便软,小便黄,舌红、苔黄薄腻,脉弦细。病乃外感继发胃炎呕吐,又因旅途未能及时治疗,致胆火内郁犯胃,治以清胆和胃。方用小柴胡汤加减。处方:柴胡6 g,黄芩8 g,半夏10 g,党参7 g,赭石30 g,甘草3 g,生姜3片,大枣3枚,煅瓦楞子、茯苓各12 g,白豆蔻4 g。每天1剂,水煎服。服1剂呕恶减,能进少量糜粥;再剂呕恶止,思食,心下仍微灼痛,守方去白豆蔻加白芍10 g,蒲公英15 g,又服3剂后,面色红润,思食,遂以四君子汤调理而愈。
按:从3案可见小柴胡汤所治呕吐,已逾少阳病范畴,紧扣“心烦喜呕”这一主症,临床运用得当可得心应手。值得探讨的是,仲景只言喜呕不言喜吐,有物有声谓之呕,有物无声谓之吐,有声无物谓之干呕。邹润安曰:“吐为阴,呕为阳;吐有寒,呕有热;吐属虚,呕属实”,呕、吐有别,不可混同。《素问.至真要大论》云:“诸逆冲上,皆属于火”,“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”,可见呕者多属火热。就病变而言,肝胆之邪最易犯胃,喜呕则提示胆火(热)犯胃,当为小柴胡汤证。据笔者观察,小柴胡汤“喜呕”以恶心、干呕为主,且较急迫频繁,并见心烦口苦,或有胃痛吐酸。盖胆为起病之始,胃为传病之所,胃无有形之邪,胆火犯胃无物可吐,故以干呕为主,火性急迫故呕亦频繁,胆火上炎故口苦心烦,犯胃则胃痛吐酸,呕可激发气火上乘,加重心烦,心烦不安又加重呕吐,喜呕与心烦并行,喜呕伤胃,干呕则耗津不甚,用小柴胡汤清胆益胃和中,与病机吻合,故收效亦著。
2013-07-04 20:43 6楼
★ 远志中医博士谈小柴胡汤的临床应用
历代伤寒名家都认为小柴胡汤配伍有度,主在半表半里之间,笔者曾师从的山西近代名医刘绍武先生认为,斯方虽治在肝胆,又旁顾脾胃,既可使枢机畅利,脾胃安和,还可使三焦疏达,内外宣通。30余年来,笔者也用此方,加减治疗外感、肠胃、肝胆、妇科杂病等许多病种,都取得了良好的效果,从临床工作中,深刻体会到本方“但见一症便是,不必悉具”的实践意义,兹略述一二,希望同道指教。
老年体虚感冒 运用本方治外感热病非常贴切。一般风寒感冒太阳、少阳合病者甚多,用小柴胡汤酌加防风、葛根之类透达即可。从临床实际看,很多治感冒的中成药,多为辛凉药,如外感初期即发汗过甚,辛凉容易郁遏,如果体质素虚,则必然导致表之卫气损伤,脾胃受累。蒲辅周先生生前多次告诫我们:“勿犯虚虚实实,冰伏其邪”,即是指此。曾治患者张女,78岁,于2005年2月15日就诊。患者2天前因受凉后感、头昏,周身酸楚,忽冷忽热,胸闷口苦,纳尚可,舌质淡红,苔薄白,脉浮缓。证属外感风寒,拟荆防败毒散以发汗解表,祛风止痛。服药3剂,患者头身疼痛有所减轻,但仍见寒热阵作,纳食减退,苔薄白,脉弦细。此因年高体虚,卫外失固,外邪侵袭,为少阳之分也。故改用小柴胡汤为主:柴胡12g,半夏6g,黄芩10g,党参18g,炙甘草6g,生姜3片,葛根12g,大枣5枚,羌活9g。又服药3剂,诸症悉除。
慢性胃炎呕吐 临床大多数恶心呕吐是由胃失和降、气逆于上所致。慢性胃炎尤其是萎缩性胃炎致使出现呕吐的,都有近一时期的肝气郁结,肝胆失和,小柴胡汤能疏肝利胆,调和脾胃,调达上下,如果气机升降自如了,既利于镇吐,又有利于全身脏腑功能复常,临床用于治本类型胃肠疾患,收效颇佳。曾治患者宋女,66岁,2005年4月21日就诊,患者素有慢性胃炎,近来因受凉而感胸脘不适,呃气较频,恶心欲吐,口苦纳呆,头昏,神疲乏力,舌淡红,苔薄,脉弦细。曾在某院门诊用过香砂六君汤加减治疗,服中药20余天,症状无明显减轻。近两日来基本不能进食,食后即呕吐,服西药胃复安等效果也不明显。证属肝气郁结,肝胆失和,横逆犯胃,治当疏利肝胆,降气和胃,用小柴胡汤加减:柴胡、党参各12g,黄芩、半夏、香附、郁金、紫苏各10g,黄连5g,生姜3片,甘草3g,水煎服日1剂。2剂后,呕吐好转,仍腹胀,不思饮食,继予原方加神曲15g,去半夏加王不留行12g,服7剂后,上述症状基本消失。
神经衰弱不寐 所谓神经衰弱,往往最突出的表现就是失眠。病久则肝失调达,阴阳气血不得正常升降运行,小柴胡汤善开肝胆之郁,宣畅气血,旋转枢机,故能推动气机,使六腑通畅,阴阳平衡。曾治患者汤女,26岁,右手残疾,2006年1月10日初诊,1年前因失恋郁闷不舒,失眠纳差,曾以西药及中成药治疗,效果不佳,2周前失眠纳差加重,善太息,胸胁胀满,脘痞嗳气,心烦口苦,时恶心,舌质红,苔薄腻,脉弦数,证属肝郁气滞,中焦失和,治宜疏肝解郁,理气畅中,方用小柴胡汤加味:柴胡、黄芩、王不留行、神曲各12g,党参、川椒、大枣、郁金各10g,珍珠母20g,甘草3g,水煎服,日1剂,并嘱其注意精神调摄,移情易志,连服7剂后,夜能安睡,食欲增加,再服14剂,诸症消失。
胆囊切除术后发热 胆囊切除术的目的是消除,通畅胆道引流,控制。中医对胆囊病有良好疗效。斯病临床多见偏于肝气郁滞、偏于湿热内蕴和偏于火毒炽盛三种类型,可以小柴胡汤为基础方,用柴胡疏肝散、汤、茵陈蒿汤等斟酌加减治疗,如果伴有胰腺炎,还宜参合以清胰汤化裁(柴胡、木香、元胡、白芍、黄芩、大黄、芒硝),效果可靠。如曾治李姓患者,男,55岁,于2005年9月1日因“脾大及胆囊结石”而住某院外科治疗。于9月9日行“脾切除及胆囊切除术”,术后第3天出现发热。住院予以抗炎、退热、支持等治疗,发热不退,且体温上升(39.5℃)。于术后第10天邀中医会诊。症见口干口苦,纳差,大便尚可,尿黄,舌淡红,苔黄厚,脉弦数,查体温38.9℃,巩膜黄,属肝胆湿热,予以小柴胡汤加减:柴胡10g,黄芩12g,川楝子10g,赤芍12g,车前子10g,茵陈12g,川椒10g,党参10g,12g,甘草6g,栀子10g,王不留行15g,赤芍15g。服药3剂后,体温降,但仍感头昏头痛,经调治3周,出院而愈。
肾结石术后发热 肾结石是泌尿系结石中最常见的一种,近年来治疗已有很大进展,许多过去需要手术治疗的肾结石,现在可经体外震波碎石或非开放性手术取石,疗效很好,但经碎石后,有的患者出现一些其他症状,以发热者为多。如冯姓患者,女,59岁,2005年1月15日以“多发性结石”收住院。入院后予消炎治疗,3天后体外震波碎石术。术后第3天,出现恶寒、发热、头痛、纳差、恶心欲呕,经中西医治疗后头痛、恶心等症状消失,但仍有低热(37.8℃),第10天再次碎石后体温上升至39.4℃,而且腰痛明显,出现寒战发热,头痛,口干口苦,尿黄,舌红,苔黄厚,脉数,约中医会诊,以小柴胡汤加减:柴胡12g,葛根18g,黄芩12g,王不留行10g,金银花15g,蒲公英20g,12g,金钱草20g,栀子12g,石苇12g,瞿麦10g,甘草3g,连服三剂,每天1剂,3天后体温恢复正常。
产后发热 《医宗金鉴》云:“产后发热之故,非止一端。……感受风寒,则为外感发热。若恶露不去,瘀血停留,则为瘀血发热,若去血过多,阴血不足,则为血虚发热。”临床所见,产后发热有感染邪毒发热、血瘀发热、外感发热、血虚发热等。其中以感染邪毒为最重。一般治疗产后发热,应以调气血、和营卫为主。然产后多虚,不宜过于发表攻里,但又不可不问证情,片面强调补虚,而忽视外感和里实之证。如治尹姓女,28岁,产后3日,发热不止,恶寒发热,头痛,肢体疼痛。以柴胡10g,黄芩9g,王不留行10g,川椒9g,生姜3g,金银花、荆芥穗、桃仁、红花各10g,蒲公英30g,穿山甲10g,水煎服,每日1剂,药10～20小时,烧见退。服3剂,热已不见,后经调理而愈。
小柴胡汤证在伤寒六经辨证属少阳,其病机为寒热虚实夹杂;从其方主治的功用看,治疗杂病可谓天宽地广。可从肝胆为中心,波及脾胃,影响肺气,累及心神,举凡诸多兼证,用本方权宜应变,体现中医方剂异病同治的灵活性,点滴经验,仅供参考。
(全文完)
四川省平昌县人民医院中医科罗碧贵收集整理2013.6.18
历代伤寒名家都认为小柴胡汤配伍有度,主在半表半里之间,笔者曾师从的山西近代名医刘绍武先生认为,斯方虽治在肝胆,又旁顾脾胃,既可使枢机畅利,脾胃安和,还可使三焦疏达,内外宣通。30余年来,笔者也用此方,加减治疗外感、肠胃、肝胆、妇科杂病等许多病种,都取得了良好的效果,从临床工作中,深刻体会到本方“但见一症便是,不必悉具”的实践意义,兹略述一二,希望同道指教。
老年体虚感冒 运用本方治外感热病非常贴切。一般风寒感冒太阳、少阳合病者甚多,用小柴胡汤酌加防风、葛根之类透达即可。从临床实际看,很多治感冒的中成药,多为辛凉药,如外感初期即发汗过甚,辛凉容易郁遏,如果体质素虚,则必然导致表之卫气损伤,脾胃受累。蒲辅周先生生前多次告诫我们:“勿犯虚虚实实,冰伏其邪”,即是指此。曾治患者张女,78岁,于2005年2月15日就诊。患者2天前因受凉后感、头昏,周身酸楚,忽冷忽热,胸闷口苦,纳尚可,舌质淡红,苔薄白,脉浮缓。证属外感风寒,拟荆防败毒散以发汗解表,祛风止痛。服药3剂,患者头身疼痛有所减轻,但仍见寒热阵作,纳食减退,苔薄白,脉弦细。此因年高体虚,卫外失固,外邪侵袭,为少阳之分也。故改用小柴胡汤为主:柴胡12g,半夏6g,黄芩10g,党参18g,炙甘草6g,生姜3片,葛根12g,大枣5枚,羌活9g。又服药3剂,诸症悉除。
慢性胃炎呕吐 临床大多数恶心呕吐是由胃失和降、气逆于上所致。慢性胃炎尤其是萎缩性胃炎致使出现呕吐的,都有近一时期的肝气郁结,肝胆失和,小柴胡汤能疏肝利胆,调和脾胃,调达上下,如果气机升降自如了,既利于镇吐,又有利于全身脏腑功能复常,临床用于治本类型胃肠疾患,收效颇佳。曾治患者宋女,66岁,2005年4月21日就诊,患者素有慢性胃炎,近来因受凉而感胸脘不适,呃气较频,恶心欲吐,口苦纳呆,头昏,神疲乏力,舌淡红,苔薄,脉弦细。曾在某院门诊用过香砂六君汤加减治疗,服中药20余天,症状无明显减轻。近两日来基本不能进食,食后即呕吐,服西药胃复安等效果也不明显。证属肝气郁结,肝胆失和,横逆犯胃,治当疏利肝胆,降气和胃,用小柴胡汤加减:柴胡、党参各12g,黄芩、半夏、香附、郁金、紫苏各10g,黄连5g,生姜3片,甘草3g,水煎服日1剂。2剂后,呕吐好转,仍腹胀,不思饮食,继予原方加神曲15g,去半夏加王不留行12g,服7剂后,上述症状基本消失。
神经衰弱不寐 所谓神经衰弱,往往最突出的表现就是失眠。病久则肝失调达,阴阳气血不得正常升降运行,小柴胡汤善开肝胆之郁,宣畅气血,旋转枢机,故能推动气机,使六腑通畅,阴阳平衡。曾治患者汤女,26岁,右手残疾,2006年1月10日初诊,1年前因失恋郁闷不舒,失眠纳差,曾以西药及中成药治疗,效果不佳,2周前失眠纳差加重,善太息,胸胁胀满,脘痞嗳气,心烦口苦,时恶心,舌质红,苔薄腻,脉弦数,证属肝郁气滞,中焦失和,治宜疏肝解郁,理气畅中,方用小柴胡汤加味:柴胡、黄芩、王不留行、神曲各12g,党参、川椒、大枣、郁金各10g,珍珠母20g,甘草3g,水煎服,日1剂,并嘱其注意精神调摄,移情易志,连服7剂后,夜能安睡,食欲增加,再服14剂,诸症消失。
胆囊切除术后发热 胆囊切除术的目的是消除,通畅胆道引流,控制。中医对胆囊病有良好疗效。斯病临床多见偏于肝气郁滞、偏于湿热内蕴和偏于火毒炽盛三种类型,可以小柴胡汤为基础方,用柴胡疏肝散、汤、茵陈蒿汤等斟酌加减治疗,如果伴有胰腺炎,还宜参合以清胰汤化裁(柴胡、木香、元胡、白芍、黄芩、大黄、芒硝),效果可靠。如曾治李姓患者,男,55岁,于2005年9月1日因“脾大及胆囊结石”而住某院外科治疗。于9月9日行“脾切除及胆囊切除术”,术后第3天出现发热。住院予以抗炎、退热、支持等治疗,发热不退,且体温上升(39.5℃)。于术后第10天邀中医会诊。症见口干口苦,纳差,大便尚可,尿黄,舌淡红,苔黄厚,脉弦数,查体温38.9℃,巩膜黄,属肝胆湿热,予以小柴胡汤加减:柴胡10g,黄芩12g,川楝子10g,赤芍12g,车前子10g,茵陈12g,川椒10g,党参10g,12g,甘草6g,栀子10g,王不留行15g,赤芍15g。服药3剂后,体温降,但仍感头昏头痛,经调治3周,出院而愈。
肾结石术后发热 肾结石是泌尿系结石中最常见的一种,近年来治疗已有很大进展,许多过去需要手术治疗的肾结石,现在可经体外震波碎石或非开放性手术取石,疗效很好,但经碎石后,有的患者出现一些其他症状,以发热者为多。如冯姓患者,女,59岁,2005年1月15日以“多发性结石”收住院。入院后予消炎治疗,3天后体外震波碎石术。术后第3天,出现恶寒、发热、头痛、纳差、恶心欲呕,经中西医治疗后头痛、恶心等症状消失,但仍有低热(37.8℃),第10天再次碎石后体温上升至39.4℃,而且腰痛明显,出现寒战发热,头痛,口干口苦,尿黄,舌红,苔黄厚,脉数,约中医会诊,以小柴胡汤加减:柴胡12g,葛根18g,黄芩12g,王不留行10g,金银花15g,蒲公英20g,12g,金钱草20g,栀子12g,石苇12g,瞿麦10g,甘草3g,连服三剂,每天1剂,3天后体温恢复正常。
产后发热 《医宗金鉴》云:“产后发热之故,非止一端。……感受风寒,则为外感发热。若恶露不去,瘀血停留,则为瘀血发热,若去血过多,阴血不足,则为血虚发热。”临床所见,产后发热有感染邪毒发热、血瘀发热、外感发热、血虚发热等。其中以感染邪毒为最重。一般治疗产后发热,应以调气血、和营卫为主。然产后多虚,不宜过于发表攻里,但又不可不问证情,片面强调补虚,而忽视外感和里实之证。如治尹姓女,28岁,产后3日,发热不止,恶寒发热,头痛,肢体疼痛。以柴胡10g,黄芩9g,王不留行10g,川椒9g,生姜3g,金银花、荆芥穗、桃仁、红花各10g,蒲公英30g,穿山甲10g,水煎服,每日1剂,药10～20小时,烧见退。服3剂,热已不见,后经调理而愈。
小柴胡汤证在伤寒六经辨证属少阳,其病机为寒热虚实夹杂;从其方主治的功用看,治疗杂病可谓天宽地广。可从肝胆为中心,波及脾胃,影响肺气,累及心神,举凡诸多兼证,用本方权宜应变,体现中医方剂异病同治的灵活性,点滴经验,仅供参考。
(全文完)
四川省平昌县人民医院中医科罗碧贵收集整理2013.6.18
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河南中医学院(450003)
原载于《北京中医药大学学报》2002年7月第4期
刘渡舟教授(1917-2001年)是我国已故名老中医,北京中医药大学终身教授,首批博士生导师。刘老临证喜用经方,擅用经方,对小柴胡汤的应用尤为得心应手,并加减出了一系列柴胡类方和“古今接轨方”(注:刘老把仲景方与后世方结合应用的方剂称之为古今接轨方),临床应用频率之高,令我辈叹为观止,并常取得意想不到的疗效。笔者有幸跟随刘老攻博侍诊三载,得闻先生对本方机理之阐释,得睹先生临证疗效之神奇,受益匪浅。此仅就导师对小柴胡汤的理解与运用介绍如下,以就正于同道,并以此表示对恩师之怀念。
1 尊经旨阐“升降出入” 广“推陈致新”
小柴胡汤在《伤寒论》中是治疗少阳病之主方,具有和解少阳的作用。后世发挥其用,广泛施治于临床各科,究其原因,不外乎本方具有解郁功能。刘老认为,《伤寒论》治郁之法甚多,如栀子鼓汤治疗火郁;桂枝去桂加茯苓白术汤治疗水郁;茵陈蒿汤治疗湿热郁;瓜蒂散治疗痰郁等。然而,以上治郁之法皆就事论事而比较局限,故其使用较隘。惟小柴胡汤之治气郁,纵横捭开,升降出入,无所不包。
升降出入是人体气机运动的基本形式,《素问・六微旨大论》说:“帝曰,不生化乎?岐伯曰,出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”天地相召的“生化”之气,主宰着物质的运动,在人与动物,则为生长壮老已,在植物,则为生长化收藏。物质运动的目的,用现代语言讲,就叫做“新陈代谢谢”,生化正常,则气机的升降出入有序,新陈代谢谢旺盛,人体就健康,若病亦易于恢复;反之,人体即发生疾病。
对于柴胡的功能,《神农本草经》明确提出了其具有“主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”的作用。刘渡舟教授认为,研究仲景《伤寒论》,论其药性时当以《神农本草经》为准,不可以后世本草之论强释仲景之方。后世虽然认定柴胡有和解少阳、升举阳气和疏肝解郁三大作用,然《本经》明言“推陈致新”,其实际意义也就是能够推动人体的新陈代谢谢。基于以上两经之论,刘老提出了柴胡治疗疾病的三大特点:第一,它能开郁畅气,疏利肝胆,通利六腑,推陈致新,调整气机的出入升降;第二,对木郁则能达之,火郁而能发之;第三,独具清热退烧的特殊功能。所以,柴胡治疗疾病,既适用于外感,又能治疗多种内伤杂病。既能治疗肝胆疾病,也广泛适用于它脏之恙,此亦《内经》“升降出入,无器不有”之内涵所在,也是刘渡舟教授临床喜用柴胡类方的原因所在。
2 临证时主但见一证擅灵活加减
刘老喜用柴胡,擅用柴胡,充分体现了其为医上溯岐黄之经,精通神农之药,中合长沙之论,下逮诸家之说,并有自己数10年之临床体会。对于小柴胡汤的应用,外感病重其和解少阳,疏利肝胆,通达内外之功;内伤杂病则倡其开郁调气,以利气机升降出入之枢。临证之时,主张“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,处方时,以原方为多,但也提倡灵活加减,并创系列柴胡类“古今接轨方”,使小柴胡汤的临床应用范围大大扩展,为经方治疗现代疾病提供了一种新模式,值得后人借鉴。
在应用小柴胡汤时,刘渡舟教授仅仅抓住本方是少阳病主方之特点,只要见到“口苦”一证,必用柴胡类方,此笔者侍诊3年之心得。问之,先生则曰“小柴胡汤,少阳病主方也。少阳诸证,以口苦为第一证。”思之,此刘老从少阳病提纲证“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”悟而得之。又阅读《伤寒论十四讲》,在书中第三讲“试论六经为病提纲证的意义”一文中,刘老写道:“少阳病的提纲证,而以口苦在前,咽干,目眩在后,反映了口苦在辨证中的重要性。《内经》说:‘火之味苦’。然它经之火,甚少口苦,唯肝胆有火,则多见口苦,故口苦反映少阳的邪热有现实意义。”所以,以笔者之见,刘渡舟教授论“但见一证”,当以口苦为先。
刘渡舟教授常用之小柴胡汤加减系列方甚多,如治疗外感发热的柴胡石膏汤(柴胡、黄芩、半夏、党参、炙甘草、生石膏、连翘、枳壳、桔梗、生姜、大枣),本方退热其效如神,3剂之内多能热退病愈,刘老称之为中药的“阿司匹林”。而在内伤杂病的治疗中,其应用于肝病最多,以小柴胡汤加减出了一系列治疗肝炎的方剂,如治疗肝病气分湿热毒邪的柴胡解毒汤(柴胡、黄芩、土茯苓、凤尾草、草河车、半夏、土鳖虫、茜草、苍术、海螵蛸、叶下珠),治疗肝病血分的柴胡活络汤(柴胡、黄芩、土鳖虫、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸),治疗肝脾肿大的柴胡鳖甲汤(柴胡、黄芩、党参、甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土鳖虫)等,均经临床验证疗效颇佳,体现了刘渡舟教授重视气机升降出入的学术思想。
3 倡合方创古今接轨尽柴胡之功
刘渡舟教授于《伤寒论》研究方面,颇具功底,堪称当今研究仲景学说的泰斗。晚年有古今接轨论、方证相对论、火证论、水证论、湿证论问世,被称为其老年五大论。以余之见,五论之中,以古今接轨论为其最得意之作,其临床实践也最成功,尤其是柴胡类古今接轨方甚多。与后世方的接轨应用,大大扩展了小柴胡汤的临床使用范围,使本方的临床功效发挥得淋漓尽致,此刘老深研仲景学悦,境界之所至。现略举数例,以资说明。
3.1 小柴胡汤与越鞠丸接轨
小柴胡汤,出自《伤寒论》方:柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣。功能和解少阳,治少阳证,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,妇人热入血室,及疟疾等证。越鞠丸,出自《丹溪心法》方:苍术、香附、川芎、神曲、炒栀子。能治疗气、血、痰、火、食所致之郁结,消化不良,胸脘痛闷等证。导师刘渡舟教授认为:小柴胡汤善治两胁苦满,能疏理肝胆之郁,而侧重于“横’;越鞠丸畅气舒胃,善治胸脘痛闷,而侧重于“纵”。两方接轨,则互相为援,而有纵横捭开,疏肝和胃,解郁开结,畅行三焦滞结,无往而不利,为接轨方最理想之法也。临床用于治疗郁证、胃病疗效惊人。
3.2 小柴胡汤与平胃散接轨
平胃散出自《太平惠民和剂局方》方:苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣。此方功能燥湿运脾,行气导滞,平胃中之腐,消脘腹之胀满,对嘈杂反酸,恶心呕吐,心下痞满,凡舌苔白厚腻者,其疗效如神。小柴胡汤与平胃散接轨,古人亦有先例,叫做“柴平煎”。小柴胡汤善治肝胆气火之郁,平胃散以利气消满、苦温燥湿为长,两方接轨,则疏肝和胃而使肝胃两顾,临床治疗慢性胃炎中医辨证属于肝胃不和型者效佳。
3.3 小柴胡汤与霍香正气散接轨
霍香正气散,出自《太平惠民和剂局方》方:霍香、大腹皮、白芷、茯苓、紫苏、陈皮、苍术、白术、厚朴、桔梗、半夏、生姜、大枣。本方治疗风寒暑湿杂邪,山岚瘴气,内伤饮食,憎寒壮热,头痛呕逆,胸满腹胀,痰嗽气喘,霍乱吐泻,疟痢,不服水土等证。两方合用,对于肝胆气郁而见舌苔异常厚腻,湿浊胶着者,有立竿见影之效。临床治疗肝炎、胃炎符合上述病机者。
3.4 小柴胡汤与温胆汤接轨
温胆汤,出自《千金要方》,由半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、炙甘草、茯苓组成。本方清胆和胃,除痰止呕,治痰热扰动之心烦不寐、胸满、口苦、惊悸等证。两方接轨,既能疏解气郁,又能清热化痰,对于气郁痰火所致的失眠、精神病等均有较好疗效。
3.5 小柴胡汤与黛蛤散接轨
黛蛤散,出自宋代民间验方:服壳蛤、青黛研成细末,每服9-15g,布包,水煎服。此方治疗木火刑金,咳痰带血,咽喉不利,头晕耳鸣,胸胁作痛,每见于妇女,服之多效。木火者,肝胆之郁火也,小柴胡汤疏肝利胆,肝胆舒畅则郁火不生,乃治本之法也;黛蛤散清泄肝肺二经之火,为治标之法也。两方接轨,则标本兼顾。
3.6 小柴胡汤与三甲散接轨
三甲散,出自《瘟疫论》方:鳖甲、龟板、穿山甲、蝉蜕、牡蛎、当归、白芍、甘草、土鳖虫。此方脱胎于《金匮要略》之鳖甲煎丸,具有软坚消癥,治疗肝脾肿大,两胁痞坚,络脉瘀阻,气血瘀滞等证,须久服而方有效。两方接轨,一者理气郁而畅肝气,一者行血瘀而消Y瘕,合用则对肝病由气及血,肝脾肿大有明显疗效。本方也是刘老柴胡鳖甲汤之前身,临床多用于治疗肝硬化。
3.7 小柴胡汤与四磨饮子接轨
四磨饮子,出自《济生方》:人参、槟榔、沉香、乌药。此方功能下降逆气,顺气扶正,治疗正气素虚,而又肝气横逆,上犯肺胃而见气逆喘息,胸膈不舒,烦闷不食等证。导师治疗肝胆气郁疾患,又见气之上逆甚为猛烈,或呃、或喘、或呕、或胸满不食等证,乃用“柴磨接轨”之法,用之多效。
3.8 小柴胡汤与四物汤接轨
四物汤,出自《太平惠民和剂局方》:当归、川芎、白芍、熟地。此方有补血养肝作用,治疗妇女血虚造成的月经不调,头目眩晕,偏头作痛,脐腹疼痛,崩中漏下。肝藏血,以血为体,以气为用。如果属于肝胆气郁,气郁火生的口苦胸满则用小柴胡汤,小柴胡汤治在气分而不涉及血分;如果肝病由气及血,而出现阴血不足的手麻头晕,腰腿酸软,心烦少寐,下午低烧,脉来弦细等证。导师每用小柴胡汤与四物汤接轨,疏肝解郁,以顺其阳用,补血柔肝以滋其体阴,用之则每获良效。临床用于治疗经期感冒、月经不调属于肝郁血虚者效佳。
他如小柴胡汤与启膈散接轨治疗肝胆气郁,胸胁苦满,而又饮食堵塞,噎嗝难下,如梗如阻,憋闷难堪。与颠倒木金散接轨治疗气病及血胸痛连胁之病;与三仁汤接轨,治疗少阳合并湿邪之发热,也有立杆见影之效。本方与经方合用者,如治疗肝胆气机不利,痰气交郁于上中二焦的柴陷合方,治疗湿热蕴郁肝胆所致黄疽的柴胡茵陈蒿汤等,均为刘老临床常用之效方。以上只是刘老使用小柴胡汤经验中的九牛一毛,限于论文篇幅,不能详述。能否反映导师学术思想,权作窥管之见。