整体步骤思维——治疗无排卵性功血医案

整体步骤思维——治疗无排卵性功血医案
(辽宁省锦州市古塔区中医院中西门诊部121000)张雷
“整体变动观,步骤思维论”是笔者跟师学习与临床实践对中医的感悟。虽然在很多学术交流中,学生都有所谈及。但由于本人学识尚浅,临证浅陋甚多,今就学生应用此思路治愈病例,与同道分享,望同道指点:
蒋某,女,35岁,未婚,初诊日期 :2010 年5月2日。
主诉:月经不调14年,近40余天月经淋漓不断。
现病史:患者既往14岁∕4-7天∕30天。20岁因为药流引发月经不调(现月经4-30天∕20-50天∕孕1产0) 2010 年1月又因妇科大出血住院,西医诊断:“无排卵性功能性子宫出血、贫血”, 经治疗好转。3月22日开始月经淋漓不断,中西医多方治疗无效,经介绍求诊于我。刻诊:月经淋漓不断,有血块,气短乏力,腰酸,舌质淡胖、边见齿痕内有瘀班,苔薄,脉细略涩。辩证:脾肾两虚、气虚血瘀,冲任失固之崩漏。方药:党参30g、黄芪30g,白术10g,枳壳15g、益母草30g、蒲黄15g、当归25g、川芎10g、桃仁10g、姜炭6g、桑叶20g、甘草6g、三七粉10g (冲服),水煎服3付,每剂服3次。
二诊:服药后,月经减少,无血块,经血色淡,质清稀,小腹空坠,倦怠乏力,腰酸,舌淡胖、边见齿痕内有瘀斑,脉细弱。方药:党参30g、黄芪20g、白术10g、升麻10g、菟丝子15g、桑寄生15g、川断20g、阿胶10g(冲服)、地榆炭15g、益母草15g、茜草10g、海蛸30g、炙甘草10g、三七粉3g (冲服),水煎服3付,每剂服3次。
三诊:经血干净,倦怠乏力,腰酸均好转,舌淡胖、边见齿痕内有瘀斑,苔薄,脉细弱。方药:熟地黄20g、山萸肉15g、枸杞子20g、菟丝子15g、桑寄生15g、川断20g、阿胶10g(冲服)、制首乌30g、白芍15g、党参30g、黄芪20g、白术10g、炙甘草10g。水煎服9付,每剂服2次。告知月经来潮就诊。监测基础体温。
四诊:月经50余天来潮,基础体温单项。LOM:6月24日,月经量多,有血块,乏力气短,舌淡胖、边见齿痕内有瘀班,苔薄,脉细滑。党参30g、黄芪30g,白术10g,枳壳15g、桃仁10g、红花10g、当归10g、熟地15g、赤芍12g、川芎6g、蒲黄10g、益母草15g、水煎服3付,每剂服2次。
五诊:月经量少,有血块,乏力腰酸,舌淡胖、边见齿痕内有瘀斑,苔薄,脉细滑。方药:一诊方,水煎服3付,每剂服3次。
六诊:经血干净,舌边瘀斑变浅,方药:三诊方去阿胶,加当归15g、女贞子15g,水煎服12付,每剂服2次。
此后,月经期服用四诊方3付,月经第5天服用六诊方9付,连续调理3个月。基础体温双项,月经正常,舌淡红、苔薄,(边无齿痕,无瘀班)脉细。
今带朋友来我这治病,并告之停药两年月经正常。
按语:无排卵性功能性子宫出血,类似中医 “崩漏”。 中医将经血突然暴下,量多势猛的叫做“崩中”;将月经淋漓不尽的叫做“漏下”。本案患者属于脾肾两虚、气虚血瘀,冲任失固之崩漏。
一诊:月经淋漓不断,有血块,气短乏力,腰酸,为气虚血瘀。据《备急千金要方》云:“瘀血占据血室致血不归经”的理论,首先化瘀生新,使宫内的瘀血排除而止血,这与西医“刮宫”的作用类似,不仅可以促进子宫内膜的完全脱落,而且还有止血之功。笔者应用自拟经验方“益气缩宫生化汤”,此方是根据生化汤、加减补血汤、束胎丸加益母草、蒲黄、党参而成。方中益母草补血活血,祛瘀生新;白术配枳壳补气健脾,理气消滞,吸取《妇科玉尺》称之为“束胎丸”之经验,促进子宫收缩,使瘀去血止为君;当归、川芎活血养血,桃仁活血祛瘀,助君药祛瘀之功;党参、黄芪益气健脾,助君药固本之力;蒲黄、三七粉化瘀生新,活血止血共为臣。黑姜入血散寒,温里定痛;桑叶滋肾阴、收敛止血为佐。炙甘草调和诸药为使。
二诊:经减少,无血块,经血色淡,质清稀,小腹空坠,倦怠乏力,腰酸为脾肾气虚、冲任失固证,治疗当健脾益气,补肾固冲,凉血活血止血。故用举元煎合寿胎丸加味,本方适用于出血缓减后的治疗,即所谓“澄源”。方中党参、黄芪、白术补气健脾;升麻升阳举陷;菟丝子、桑寄生、川断、阿胶补肾益气,固冲止血;地榆炭凉血止血,益母草活血止血,茜草凉血活血止血,海蛸收涩止血,茜草、海蛸二药合用仿《内经》“四乌侧骨一藘茹丸”之意,调经止血,三七粉化瘀生新。全方健脾益气,补肾固冲,凉血止血,化瘀生新。
三诊:经血干净,倦怠乏力,腰酸,此阴长阳消之时,为肝肾亏虚、脾肾不固证。应以滋养肝肾为主,兼以固气益血。即所谓“复旧”。本方用熟地、山萸肉、续断、菟丝子、枸杞子以滋养肝肾;党参、黄芪、白术、炙甘草以补气健脾以固摄;首乌、白芍、阿胶以养血涩血;全方兼顾肾、肝、脾、气、血,以恢复整体之机能,巩固疗效。
四诊:月经期,重阳转阴,当化瘀生新。症见量多,有血块,乏力气短,当以活血调经,补气养血治之。故用桃红四物汤活血化瘀,养血调经为基础;加蒲黄、益母草化瘀止血,祛瘀生新;党参、黄芪、白术、枳壳补气健脾,理气消滞。
五诊:月经期后段,用益气缩宫生化汤,化瘀止血。
六诊:经血干净,此阴长阳消之时,去滋腻之阿胶,加当归15g、女贞子15g,促进卵泡发育并排除。
为使月经不调得以正常,月经期应用四诊方活血调经。卵泡期应用六诊方滋养肝肾,固气益血,调理冲任。反复应用三个月经周期,顽固性功血得以治愈。