(6)兼脾虚水停症

6、兼脾虚水停证:
原文28、服桂枝汤,或下之,仍头项强痛。翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
提要:论水气内停而太阳经气受阻的证治。
分析:头项强痛,翕翕发热,无汗——似太阳表证而非太阳表证;心下满微痛——似阳明腑证又非阳明腑证,故服桂枝汤或下之均不解。其原因为:
本证着眼点是小便不利——脾虚气化失职,水饮内停。
头项强痛——脾虚水停,在外之经腧不畅。
翕翕发热,无汗——水饮内停,里气不和,在外的阳气被遏。
心下满微痛——水饮内停,里气受阻,胃气雍塞。
辩证要点:小便不利,心下满微痛,翕翕发热,无汗,头项强痛。
病机:脾虚津伤,水气内停。
治法:健脾利水。
方药:桂枝去桂加茯苓白术汤(即苓芍术甘汤)。
芍药三两,甘草二两(炙),生姜三两(切),白术、茯苓各三两,大枣十二枚。
上六味,以水八升,煮取三升,去滓。温服一升。小便利则愈。本云:桂枝汤,今去桂枝加茯苓、白术。
现代用法用量:芍药15g,炙草10g,生姜15g,白术15g,茯苓15g,大枣4枚。
水煎取汁,分3次温服。
方解:苓、术——健脾助运,渗湿利水
芍、草——酸甘化阴,调补阴津
姜、枣——宣散水气,益脾和胃。
合用共使表里宣通,气机和畅。
现代应用:多用以治癫痫、胃肠型感冒、胃痛、妊娠水肿、妊娠癃闭等属脾气阴两虚、水饮内停者。
注:本方不用桂枝之理由有二:一是表邪已解;二是汗下后津液受伤。
本条争论:
关于无汗:柯琴:太阳经气不足。
章虚谷:三焦邪阻。
关于去桂去芍:柯琴:可去桂枝。
医宗金鉴:去芍药。
成无已:不去桂也不去芍。
梁化龙老师同意去芍——恐碍心下满。
刘渡舟认为:本方是治疗水郁阳抑之主方。它既然已不存在表邪不解,就应与五苓散有所区别。如果不是这样分析本证,而象吴谦所主张的去芍而不去桂,认为留桂枝解表以治头项强痛与发热,则必然与五苓散的证情混为一谈。细审本方之意,因无表邪,故去桂枝;内有水郁,故用苓术芍药助疏泄以利小便,生姜散水结以开气郁,草枣建中气以行津液。本方宗旨在于“通阳不在温,而在利小便”,正体现了仲景医理精奥而又深谙临床实践。