兼水饮内停

4、兼水饮内停:
原文40、伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。
语译:太阳伤寒外有表证不解,可出现恶寒、发热,无汗等证;内有饮停心下,可出现背寒冷如掌大,心下悸、干呕、咳嗽等表现。水饮为病,临床表现变异性大,可出现或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘等不同表现,提示正气尚有向外抗邪之势,当因势利导,在辛温解表的同时,重用温散以化水饮,用小青龙汤主之。
参考原文41、伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已,渴者,此寒去已解也,小青龙汤主之。
本条为倒装文法,“小青龙汤主之”应在“咳而微喘,发热不渴”后。
解词:心下有水气——即胃脘有水气停留。
噎——指咽喉有气逆阻塞感。
提要:风寒表实兼水饮内停的证治。
本证的典型表现为:发热、恶寒、无汗,咳嗽,气喘,干呕。
分析:伤寒表不解——即发热恶寒,无汗等证不解。本证无汗是水饮阻滞津液不能布散,并非表闭太甚。
咳喘——A、寒邪外束,肺气不宣;B饮邪内停,肺失宣降。这样的咳喘,常见咳吐大量白色泡沫样稀痰,落盂成水,或吐冷痰。
干呕——水停心下,干犯胃腑,胃失和降。
发热——是表证的互词。
或然证:或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘——由于水饮之邪变动不居,常随三焦气机的升降出入,而随处为患,或雍于上,或积于中,或滞于下。因此就有了或渴,或不渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满等诸多见症。这些症状在一个病人身上,不一定都出现,但一旦出现,也都反映了水寒邪气为患的基本病机。
或渴或不渴——水饮内停,一般不渴;但饮停不化,津液缺乏,或可有口渴,但为渴喜热饮,饮量不多。
或利——水饮走肠道,清浊不分则下利。
或噎——水饮内停,雍塞于上,阻碍气机。
或小便不利、少腹满——水饮蓄于下焦,气化失职。
服汤已,渴——服小青龙汤后寒去饮化,津尚未生。
注:刘渡舟教授对本证领悟很深,独创临床五辩,可录而用之。
1辩气色:本证为心下内伏寒饮,水寒射肺。寒饮为阴邪,必伤阳气,而使心胸之阳不温,营卫涩而不行,不能上华于面。故患者面部呈现黧黑之色,称之为“水色”;或两目周围呈现黑圈,互相对称,称为“水环”;或在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑(如同妇女妊蝶斑),称之为“水斑”。
2辩脉:本证为寒饮之邪,故其脉为弦,弦主饮病;抑或脉浮紧,则为表寒里饮俱在之征;如果寒饮内伏,浸循日久,其脉则沉。沉主水病。然须注意的是,凡尺脉迟,或尺脉微,抑或两寸濡弱不力,是为心肾先虚,营气不足,血少故也。这样就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。
3辩舌:本证为水湿凝滞不化,肺寒津凝,故舌苔多见水滑,舌质一般变化不大,惟阳气受伤以后,则舌质淡嫩,此时用小青龙汤必须加减化裁,而不能原方照搬不变。
4辩痰涎:本证为肺寒金冷、津凝气阻之证,故咳嗽必然多痰,咯痰较爽。因系寒性水饮,故其痰清稀不稠,形如泡沫,落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰明亮晶彻,形同鸡蛋清状,痰冷如凉粉,触舌觉凉为辩。
5辩兼证:如水寒上犯,阳气受阻,则兼噎;水寒中阻,胃气不和则兼呕;水寒滞下,膀胱气化不利,则兼少腹满而小便不利;若外寒不解,太阳气郁,则兼发热、头痛等证。
辩证要点:寒热咳喘,痰稀色白,舌苔白滑,脉弦紧。
病机:风寒袭表,寒饮内停。
治法:辛温解表,温化水饮。
方药:小青龙汤。
麻黄(去节),芍药,细辛,干姜,甘草(炙),桂枝(去皮)各三两,五味子半升,半夏半升(洗)。
上八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升。若渴,去半夏,加瓜蒌根三两。若微利,去麻黄,加荛花,如一鸡子,熬令赤色。若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮。若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两。若喘,去麻黄,加杏仁半升,去皮尖。且荛花不治利,麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意。
解词:熬——指炒、烘、焙。《说文解字》:“熬,干煎也”。西汉.杨雄《方言》:“凡以热干五谷之类,自山而东齐楚以往谓之熬;关西陇冀以往谓之焙”。仲景居南阳是楚人,故熬为楚之方言。
现代用法用量:麻黄15g,芍药15g,细辛15g,干姜15g,甘草(炙)15g,桂枝15g,五味子8g,半夏20g。
上药先煎麻黄去沫,后下诸药,水煎取汁,分3次温服。
方解:麻黄配桂枝——发汗平喘,通阳利水
桂枝配芍药——调和营卫
干姜配细辛——散寒温肺,化痰涤饮
五味子——敛肺止咳
半夏——降逆止呕,燥湿祛痰
炙甘草调和诸药。诸药合用则解表涤饮,表里双解。
注意事项:
(1)本方煎服法与桂枝汤类似,若用麻黄,则麻黄先煎。
(2)伤寒论原书加减:
A、渴者,去半夏,加花粉,至于半夏,有化饮之用,可以不去;
B、若微利去麻黄,加荛花,荛花功效类似芫花而力缓,今已不用,可用芍药、(重用)、郁李仁、二丑、皂荚代之;
C、噎者去麻黄之升散,加附子之温阳化水;
D、小便不利,少腹满者,去麻黄之升散,加茯苓之健脾利水;
E、喘者,去麻黄(可不去),加杏仁以降气平喘。
加减歌:
小便不利少腹满,下利除麻共入苓,噎麻易附喘加杏,渴加花粉减半平。
临床体会:刑锡波认为:本方临床上一般用于两种疾患:一为表不解而内有停饮;一为风寒性喘促及哮喘病,尤以治哮喘者更多。本方治支气管哮喘效果很好,但应辩证准确,如遇挟热而烦躁者,可加生石膏以清热。若脉滑数而痰雍盛不能平卧的,为热哮,也可用小青龙汤加石膏、葶苈子、蒌仁之类。
郝万山说:本方麻、桂、姜、辛并用,虽有芍药、五味养血护阴,但毕竟偏于辛温燥烈,久服则易伤阴动阳,所以仅适用于水寒射肺的咳喘急性发作时救急应用,服用3-5剂,急性咳喘平息后,水饮邪气不可能化尽,还当用温中健脾,化饮祛痰的平和之剂善后,一般可选苓桂剂。
案14——哮喘:
内子周某,50岁,2005年11月20日诊。
自幼罹患哮喘,每遇感冒、气侯突变、冬季而发作。叠用西药抗感染、祛痰镇咳、解痉平喘、激素等,虽可暂缓病情,但屡发不止。近因气侯变化感寒而咳喘痰鸣,夜间加重,动则尤甚,不能平卧,咯大量清稀痰涎,伴无汗形寒怕冷,腰膝酸冷,脘闷纳差,舌淡苔白滑,脉弦紧。听诊双肺满布哮鸣音及少量湿罗音。辩为外感风寒,内停水饮,肺失宣降,兼肾阳虚衰,摄纳失常之本虚标实证。治以散寒宣肺,化痰蠲饮,佐以温肾纳气平喘。方用小青龙汤合参蛤散加减。
炙麻黄10g,白芍药12g,细辛12g,干姜15g,附片15g,仙灵脾15g,甘草10g,桂枝12g,五味子9g,炒故子20g,胡桃仁15g,炙冬花15g,白果仁(连壳打碎)15g,红参6g(冲),蛤蚧6g(冲),半夏15g。3剂,水煎服。
服完三剂咳喘明显好转,形寒怕冷消失,痰量减少。二诊去附子,减麻黄量,加龙牡、赭石、熟地。继服3剂,咳止喘平,以培元固本散善后,致今哮喘稳定。
按:笔者体会:小青龙汤对风寒外袭,水饮内停之咳喘取效甚捷,但必是正盛邪实者方可。若病久正虚,或正虚邪实者,虽有是证,选用本方时必须加入扶正固本之剂,以防汗出后突发喘脱之变。(余泽运医案)
案15——小儿暴喘:
郑某,男,3岁,1976年10月8日夜半,突然暴喘痰雍,面色乌暗,无汗,喉间痰鸣漉漉,唇青,四肢欠温。询知下午食肥肉两小块。症属寒喘夹食,予小青龙汤加味:桂枝、白芍、炙甘草、生半夏、云苓、干姜、五味子、麻黄、细辛、莱菔子、炙紫苑、炙冬花、带壳白果各5g,白芥子(炒研)10g,鲜生姜5片。
上方服一剂即愈。凡小儿喘症,喉间痰鸣,服上方立效。若经年累月不愈,必肾元不固,加肾四味(兔丝子、补骨脂、仙灵脾、杞果)各10g,胡桃2枚,三服可以除根。(李可医案)
证侯鉴别:
(1)大青龙:风寒外束,邪热内郁—有风寒表实证,兼有烦躁-发表散寒,兼清郁热—以治表为主
小青龙:风寒外束,水饮内停—有风寒表实证,咳喘为主-发表散寒,温化水饮—以治里为主
(2)、小青龙汤——喘——表实兼寒饮喘——无汗而有水饮内停
桂加厚杏汤—喘————表虚兼喘——有汗而无水饮内停。