加味导气汤及其临床应用----王正宇

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加味导气汤,乃辛亥革命以后,西安市书院门陕西省立第一师范学校校医、径阳焦培堂老中医传授,并叮泞:“用此法时,不可变更各药了用量,以治阴囊水肿有可靠疗效。”余初用时即遵其说,不对各药用量任意增损,疗效确佳。以后用之较久,常对方中吴萸、木香等药味之量略为减轻,发现亦不影响其效,当初主用以治阴囊水肿及寒疝,以后推广其用途,加活血祛瘀药以治气血壅滞之胃腹疼痛,加升阳益气药以治大气下陷之少腹下坠,加健脾利湿药以治脾弱气壅之水肿等等,并广泛交流给老师及同学们试用,则进一步扩大了其运用范围。
一、组成、方义及加减
川楝子12克 木香9克 小茴香9克 吴萸9克 槟榔9克 木瓜12克
方义:本方以川楝子为主药,一则疏肝理气止痛,二则导小肠膀胱湿浊下行;木香、小茴香辛香温燥,通行上下,专入气分,尤治一
切气痛,以助川楝理气行滞,槟榔、木瓜辛温气香,能宣能泻,理气化湿,消积逐水,以辅助川楝宣导湿浊,吴萸辛热,木瓜酸温,一以温肝散肝,一以敛肝抑肝,且前者有木瓜、小茴香助之善怯下焦、肝经、小肠、膀胧之冷气;后者有木香、小茴香、川楝助之善舒肝理气,舒筋挛急,利湿和脾,三者亦为辅助,而川楝性味苦寒,偏降偏泄,他味药温燥芳香,偏散偏升,相反相成,以彼此调节,各无偏胜。另外,诸药气香入脾,具芳化、燥湿、宣导之功;除槟榔又皆能入肝以疏肝理气止痛,除川楝又都辛温,有暖肝温胃和脾之用,全方共凑调肝理气,温通止痛,燥湿行水三大功效,药味虽简而力效尤专,故凡属肝逆、肝郁、肝寒、湿聚而引起之腹痛、疝瘕、水肿、淋秘诸证皆可化裁运用。
加减:若寒凝气滞轻浅者酌减吴萸、木香之用量。若下焦寒甚,少腹冷痛者加肉桂甚或附子以助阳怯寒。若气机阻滞,小腹胀痛甚者加荔核、橘核、青皮等以理气止痛。若邪气久积入络,瘀血而痛者加香附、元胡、丹参、红花等以活血通络。若肝气化火或肝郁生热者,酌减吴萸加山栀、黄芩、丹皮以清肝。若气机不疏,决渎不利,发为水肿者,取茯苓导水汤、鸡鸣散之意合五苓散加陈皮、苏叶、茯苓等以健脾利水。若胃院疼痛,属气滞血瘀者,取活络效灵丹之意加丹参、乳香、没药、当归、白芍以活血通络,缓急止痛。属脾胃不调者,合柴胡桂枝汤以两调肝胃。若伴大气下陷,少腹坠胀者,合张寿甫升陷汤以升阳、益气、举陷。若肝胆气逆,犯胃呕逆者,合小柴胡汤加柿蒂、赭石等以疏利肝胆,和胃降逆。若睾丸结硬肿痛属气机阻滞,湿热下注者加木通、泽泻等以渗利湿热,加银花、连翘、黄柏等以清热解毒,加海藻、海浮石等以软坚散结。
二、临床运用
加味导气汤借其温肝疏肝,理气导湿之基本功效,灵活加减化裁,用于肝之功能障碍,累及脾、胃、肾、膀恍、小肠等脏腑而出现之阴囊水肿,睾丸坠痛,睾丸肿胀,少腹下坠,小腹重坠,跌伤腹痛,呢逆呕吐,胃院疼痛,水肿、石淋,阳痿,痛经等病证,皆可收到满意的疗效。
一、阴囊水肿
童xx,男,6岁。1952年3月初诊。患者于热性病后继发阴囊水肿,少腹胀满,小便急结不利,面色萎黄,舌苔白润,脉沉虚弦。辨证属寒湿之邪阻滞肝经,下注阴囊,随拟暖肝散寒导湿利气之法,投加味导气汤原法为治:川楝子12克 玉片9克 吴萸9克 小茴香9克 木瓜12克 木香9克。上方嘱每煎分二次温服,一剂则小便清长,诸症悉除。
按:此案所述病证即祖国医学所谓之水病。叶天士《临证指南医案》云:“疝病之本,不离乎肝,又不越乎寒,以肝脉络于阴器,为至阴之脏,是太阳之脉属肾络膀胧,为寒水之经”。可见水病与足经太阳、厥阴有关,多系寒水相结为患。患儿睾丸肿大行及少腹,伴有小便急结不利,实由寒湿之邪阻于厥阴、膀胧二经,气水相结,寒湿凝聚所致,故拟加味导气汤,以温厥阴、暖膀胧、利气机、导湿浊而收捷效。
二、小腹重坠
李xx,男,42岁。1960年8月初诊。患者突感小腹重坠,小便不畅,抱腹前来就诊。经查苔白滑润,脉沉迟而涩,证属肝经寒湿下注,膀胧气化不行。处以加味导气汤原方为治:川楝子12克 木瓜12克 玉片9克 小茴香9克 吴萸9克 木香9克。上方仅服一剂两煎,诸证悉愈,再未复发。
按:小腹乃肝经循行之所,膀胱内宿之处,若寒湿阻滞肝脉,则可累及膀胱,碍其气化,且肝寒疏泄失司,不能疏通三焦,也必影响水液代谢谢,故见小腹坠胀,小便不畅。而加味导气汤之用尤能温肝理气,温化膀胧,导湿下行,故投之而愈。
三、跌伤腹痛
张xx,男,56岁。1975年8月初诊。患者于一月前,劳动不慎,从高处跌下摔伤,当时即大便不通,小便不行,腹痛不堪,经用中药治疗,二便得通,但唯余少腹急结疼痛一症,多日不消,甚则引及全腹,行动困难,欲上床须一手抬腿,一手捧腹方可,曾屡服活血化瘀之剂而无效,延余诊治。查见舌淡苔白润,脉象沉滞不起,脉证参合,乃跌坠气闭不通,膀胱气化不行,水气结聚,阴浊内生之证,随处加味导气汤合五苓散以温肝散寒,化气行水为治:白术12克 云苓9克 猪苓9克 泽泻9克 川楝9克 玉片4克 吴萸4.5克 小茴香7.5克 木瓜9克 橘核9克 木香9克 肉桂1.5克。服完一剂,即尿量大增,腹痛大减,三剂服后则疼痛全无。
按:跌坠气机壅遏不通,三焦气化不行,水气结于下焦则少腹急结,水气结聚,阳气被遏,失于温煦,寒气内生,凝涩肝脉小肠则少
腹疼痛。今虽跌伤,而血瘀亦非主要矛盾,其气滞、水结寒凝,当为所急,故拟加味导气汤以温肝暖小肠,亦合五苓散,桂枝易肉桂以温膀胱化水气,以使寒驱水利,血脉流畅。非专活血而血畅病愈。
四、呃逆呕吐
雷xx,女,42岁。1975年3月12日初诊。患者经常呃逆呕吐痰涎或食物,遇生气辄犯,时轻时重,曾服香砂养胃丸即见轻快,但未根除,舌淡白润,脉虚弦缓。证属肝木犯胃,气逆不降,随用小柴胡汤合加味导气汤化裁为治。柴胡9克 黄芩9克 半夏9克 党参9克 生赭石12克 柿蒂9克 玉片9克 吴萸4.5克 木瓜9克 木香4.5克 川楝子9克 小茴香7.5克 生姜3克。上方连服三剂,诸证大减,食量增加,二诊继以原方加香附、郁金调治善后而愈。
按:此案呃逆呕吐而伴有脉弦,遇生气辄犯等证,则知气逆之由,乃少阳枢机不利,肝之疏泄失职,肝胆气逆犯胃故也。但脉见虚
弦,舌见淡白,参病史服香砂养胃丸可见轻快,又知寒湿中阻,气机塞滞,痹郁不降,亦为一因。今拟加味导气汤,以温胃散寒除湿,开胃腑之痹郁,更合小柴胡汤运转少阳枢机,加赭石、柿蒂以平肝降胃,柴胡导气,两方相合,两调肝胃,正合病机,故收效甚捷。
五、胃院痛
李xx,男,54岁,工人,1977年11月12日初诊。胃院疼痛日久,自觉有挛急之感,缠绵不愈,欲食减退,舌淡苔腻,脉沉滞涩。辨为气血壅闭,痰湿结聚,拟行气活血,祛湿开郁之法,以加味导气汤合活络效灵丹化裁为治:川楝子9克 玉片9克 吴萸4.5克 木香4.5克 佛手9克 小茴香7.5克 白芍15克 当归9克 丹参12克 乳香6克 郁金9克。上方连服四剂,胃痛即止,食量增加,继服12剂,则胃痛未见再发,仅觉脘下微似胀闷,诊见苔白略腻,故拟下方调理善后而渐愈。白芍9克 当归9克 郁金9克 丹参12克 川楝子4.5克 玉片9克 陈皮6克 佛手9克 大腹皮9克 厚朴6克莱菔子9克 乳香9克 小茴香7.5克 吴萸4.5克 木香4.5克。
按:胃痛日久,并见脉沉带涩,舌淡苔润等证,滞为气壅,涩为血阻,舌淡为寒,苔润为湿,脉证合参,实为肝气不舒,寒湿凝聚,气机不行,胃络瘀滞,不通而痛。故方拟加味导气汤以舒肝温胃散寒除湿,更合乳香、郁金、丹参以利气活血,逐瘀通络,气血两治,故收显效。
六、水肿
朱xx,男,20岁,农民。1972年6月8日初诊。患者一月多来,全身水肿,小腹胀滞,小便不利,于咸阳某医院住院治疗,尿检见红血球(+),白血球(++),透明管型(+),蛋白(+),诊断为肾炎,而用双氢克尿塞、安体舒通等药治疗20多天,病情毫无好转,反见水肿加重,小便黄赤,点滴难出,大便不通,头昏恶心,口干不思饮食,舌质红,舌体胖,苔薄黄,脉沉有力。证属水湿内停脏腑,外溢肌肤,气机受阻,日久化热伤阴。随停服西药,并拟行气利水,兼以清热育阴之法,处以加味导气汤化裁为治:木香9克 小茴香6克 川楝子9克 吴萸3克 木通6克 泽泻9克 白芍30克 阿肢30克(烊化) 茯苓皮15克 猪苓9克 椒目6克 代赭石9克。
二诊:上方连服三剂,水肿腹胀均已减轻,大便通畅,尿量增多,头昏恶心消退。
三诊:继服上方四剂后,小便基本正常,一日一夜排尿五次,每次300一400毫升,肿胀大减,食欲增加,但精神疲惫,倦怠无力,此
乃正气未复,上方去赭石、木通,减白芍、阿胶为各15克,加黄芪15克,党参30克,白术12克。
四诊:继服上方六剂后,.仅见轻微浮肿,化验小便:红血球(一),白血球(一),蛋白少许,透明管型少许。上方去川楝子,加巴戟12克,再服六剂。
五诊:尿检除仅有蛋白少许外,余证全消,患者要求回家治疗,嘱继服上方,注意休息。
按:此例全身水肿,伴腹胀脉沉,乃为气滞水肿,但小便黄赤,大便不通,口干舌红,则属水湿内聚,郁久化热,伤阴耗津所致。气机不行,则水湿不去,湿郁不开则气机更闭。治当行气利水,然湿郁生热,津亏阴伤又非辛香理气之所宜,故拟导气汤化裁,以疏通气机,合木通、泽泻、苓皮、猪苓、椒目苦寒甘淡以利湿利水,并加阿胶、白芍取猪苓汤利水育阴之意,以滋阴增液,以使气畅湿行,阴复热利而病痊愈。
七、石淋
刘xx,女,45岁,农民。1969年8月4日初诊。患者半年来小腹胀急,小便淋涩疼痛,有时突然中止,经咸阳某医院造影为尿道结石,因患者不愿作手术而转请中医治疗。初诊见舌苔白滑,脉弦滑有力,随辨为寒湿阻滞下焦,膀胱气化不行,而拟散寒利气,利尿排石之法,投加味导气汤化裁为治:吴萸6克 木香9克 小茴香6克 川楝子12克 木通6克 滑石18克 金钱草30克 海金砂30克 冬葵子15克 榆白皮15克 石苇15克。上方嘱服六剂,小腹胀急略有缓解,余无改善,随将上方冬葵子、石苇各加至30克,嘱继用六剂。结果服至第五剂即排出黄豆大结石一块,表面粗糙,质底坚硬,从此少腹胀急,小便淋涩之证逐渐消失,再次透视未见结石。
按:湿热蕴结下焦,尿液受其蒸熬,渐至形成结石,阻塞尿道而成。故取加味导气汤以疏理气机,开通郁闭。合以大剂木通、滑石、泽泻、冬葵、石苇、海金砂、榆白皮以利湿通淋清热,以辛温香燥,配合苦寒淡渗,以使气闭通畅,湿热下利,砂石下行而病乃告愈。
八、阳痿
孟xx,男,39岁,干部。1972年9月25日初诊。患者阳痿两年,少腹发凉胀痛,平素畏寒,排尿无力,似有尿不尽之感,曾在当地治疗将近一年,而病证依然如故。诊见面色灰黑,精神萎靡,舌淡苔青曰,脉沉细无力。诊为肾脏真阳衰弱,肝经寒凝气滞,脾肺元气不足之证。故拟温肾助阳,暖肝理气,佐益脾肺之法,而投加味导气汤化裁为治:吴萸9克 木香6克 小茴香9克 川楝子6克 人参4.5克 肉桂3克 九地15克 苁蓉9克 鹿茸片9克 五味子6克 枸杞9克 阳起石15克 淫羊霍12克。上方连服六剂,少腹胀痛消失,排尿有力,脉象渐起,苔不发青,即以原方加海狗肾一条,嘱继服六剂后,诸证大减,阳痿渐起,排尿正常,精神尚佳,面不灰黑。效不更方,原方继用六剂,四诊时脉神均佳,主诉性生活恢复正常,遂将上方加量改为丸剂,继服以巩固疗效。
按:患者阳痿两年,虽伴见畏寒,排尿无力,面色灰黑,精神萎靡,脉沉无力,舌苔青白等一派阳虚阴盛之象。但少腹发凉胀痛一证,却属下焦肾阳不足,不能暖肝,肝寒凝滞,疏泄失司,气机壅塞不通使然。故须肝肾两治,取加味导气汤以温肝散寒,通经逐湿。加肉桂、苁蓉、鹿茸、阳起石、淫羊蕾、熟地、枸杞、五味子于阴中求阳,温补肾命。另外肺脾元气大衰,宗筋驰纵不收,也为阳痿病之因,故加用人参甘温,大补脾肺元气以固宗筋。全方合用,以使肾阳得温,肝寒得散,元气得补,故精神复而阳痿愈。
九、痛经
赵xx,女,23岁,工人。1973年10月23日初诊。患者每次月经来前及月经期间,小腹胀痛难忍,排经不利,经色紫暗,兼挟血块。诊见舌质紫暗,舌苔青白,脉沉弦紧,即辨为寒邪侵犯肝经,气血阻滞不通之痛经,随拟温肝散寒,行气活血,调经止痛之法,而处加味导气汤化裁为治:吴萸6克 木香9克 小茴香9克 川楝子12克荔核12克 元胡9克 当归12克 赤芍15克 丹参18克 红花9克 五灵脂12克 生蒲黄6克。上方服用两剂即见好转,连服六剂诸证消失,加益母草30克,嘱再服六剂。下次月经来潮时,虽有胀痛血块,但较前大减,嘱其守方服用,每次月经来潮及排经期,连服六剂,坚持服用上方三个经期而痊愈。
按:经前及经期小腹胀痛难忍,伴见排经不利,挟杂血块,舌质紫暗等证乃为肝失疏泄,气机不畅,进而血成不行。脉弦紧、苔青白又为寒邪凝滞收引,血气滞涩不通。综合诸证,实属肝经寒凝,气滞血瘀而成。故取加味导气汤以疏肝理气散寒,并取四物汤意加诸活血药,以逐瘀活血通经,以使寒凝散,气机畅,经血通而故病愈。
体会
加味导气汤的诊断要点:加味导气汤所治之证虽有多种多样,但因全方药味主入肝、肾、膀胱、小肠、大肠等经,且诸药的作用部位皆偏于下焦,故其所主证候多以小腹、少腹胀痛,阴囊肿痛引股为其辨证要点。因其发病原因多属气滞,寒凝湿聚,故舌质多淡,苔多白腻或滑、脉多沉滞或涩。这些临床表现上的共性,则为加味导气汤证的诊断提示了规律。加味导气汤的运用范围:从焦老所授该方的组成来看,可知此系原导气汤加木瓜、槟榔而成。然导气汤始见于《医方集解》,汪氏认为除治寒疝、水疝、筋疝、气疝、狐疝、癫疝等外,并可治男科遗尿、癃闭、阳痿、胞痹、滑精以及妇科血涸经闭,咽干,足躄,疮闭,小腹痞块,阴挺,痔核诸证。这些见解,在导气汤的临床运用上则给我们以很大启发。然焦老医在此四味药的基础上,增加了槟榔、木香两味,我体会到,加此两味药后,一是增强了原方的疗效,二是扩大了原方的治疗范围。如原方上并无治水肿的纪载,从以上病案表明,加味导气汤增添了这一作用。
注:本文中水肿、阳蜜、痛经三个医案系何伦老师提供,特此致谢谢。