小青龙治外寒内饮 辨证用方从龙汤稳

李静

小青龙汤早年用之屡,而后来随着西药的大量运用,则用之渐少。小青龙汤本为治外寒内饮之痰饮咳喘而设,现代之人患此症,大多求西医用发汗解表,抗菌消炎,止咳平喘之剂以求速效,故在临证时觉小青龙汤之适应证越见减少。而发汗解表,止咳平喘,抗菌消炎之药虽效速,但耗阴伤液是必然的。故现代人阴虚内燥之类体质也越见增多。因此在临证时见小青龙之适用证,亦只可暂用之,以免耗气伤阴。或合用张氏之从龙汤,滋阴清燥汤,方适现代人之体质患咳喘痰饮之证。

小青龙汤为伤寒论方。金匮要略中亦用之以痰饮。伤寒论原文40条:伤寒表不解,心下有水气。干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。金匮要略。痰饮咳嗽篇“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”

心下有水气,水气者,痰饮也。虎病多发于受寒或饮冷,或素患痰饮,因感受风寒而发作。发病时以发热咳喘为主证,发热有轻有重,或不发热但恶寒。所以有是证,用小青龙汤发汗解表,温肺化饮。

历代名医家均认为小青龙汤方中五味子,干姜,细辛三药为主药,缺之不可。而程门雪先生则认为小青龙汤八味药配合精当,无一闲味。其中干姜温肺胃,五味敛肺气,起温里止咳作用。细辛辛散,半夏化痰。五味干姜一温一敛,细辛半夏一散一降。共用之方能散寒蠲饮。不用此四味就不叫小青龙了。程老论痰饮甚为精僻,确有无上价值。

喻嘉言曰:桂枝,麻黄法无大小,而青龙汤有大小者,以桂枝,麻黄之变化多,而大青龙之变法,不过于桂麻二汤内施其化裁,或增或去,或饶或减,其中神化莫可端倪。又立小青龙一法,散邪之功兼乎涤饮,取义山泽小龙养成头角,乖雷雨而翻江搅海直奔龙门之意,用以代大青龙,而擅江河行水之力,立法诚大备也。。若泥麻桂甘温减去不用,则不成其为龙矣,将恃何物为翻波鼓浪之具乎。

张锡纯曰:寒温中,皆有痰喘之证,其剧者甚为危险。医者自出私智治之,皆不能效,惟治以小青龙汤,或小青龙加石膏汤,则可随手奏效。。然寒温之证,兼喘者甚多,而有有痰无痰与痰实轻重之分。又不必定用小青龙也。今将其证,分列数条于下,审证施治,庶几不误。

一:气逆迫促,喘且呻,或兼肩息者,宜小青龙汤,去麻黄加杏仁,热加生石膏。
一:喘状如前,而脉象无力,或兼数者,宜小青龙汤,去麻黄加杏仁,现再加生石膏,人参。
一:喘不至呻,亦不肩息,惟吸难呼易,苦上气,其脉虚而无力,或兼数者,宜拙拟清燥汤。(生山药 滑石 生白芍 炙甘草)
一:喘不甚剧,呼吸无声,其脉实,而至数不数者,宜小青龙汤,去麻黄加可仁,生石英钟膏,若脉更滑实者,宜再加知母。
一:喘不甚剧,脉洪滑而浮,舌苔白厚,胸中烦热者,宜用拙拟寒解汤汗之。(生石膏一两,知母八钱 连翘一钱五分 蝉退一钱五分)
一:喘而发热,脉象确有实热,至数兼数,重按无力者,宜拙拟白虎加人参以山药代粳米汤,更以生地代知母,加茅根作引。
一:喘而结胸者,宜用伤寒论中诸陷胸汤丸,或拙拟荡胸汤,以开其结,其喘自愈。
又曰:小青龙为治外感痰喘之神方,屡次皆效。然必加生石膏或七八钱,或至两许,若畏石膏不敢多用则效不佳。服之一二剂喘止而未全愈者,服从龙汤一两剂必可全愈。从龙汤者,在小青龙汤之后用也。
附从龙汤方:生龙骨一两捣碎 生牡蛎一两捣碎 生白芍五钱 清半夏四钱 苏子炒捣四钱 牛蒡子炒捣四钱

按:大小青龙汤同治表里证,同用两解法,而大青龙汤证是表寒内热,以有烦躁为特征。,故宜发汗解表,兼清里热,而重在解表,故重用麻黄,加用石膏。小青龙汤是表里俱寒,以有咳喘为特征,故宜发汗解表,温肺化饮而重在温化,故麻黄用量小,且有去麻黄加杏仁,热加生石膏,虚加人参之多种变化。小青龙汤之加减法亦即大小青龙汤之变通组合。张氏之从龙汤用于表解喘止正气不足,痰气未尽宜之。

在临床上治外感咳喘证时,多仿此意先治其外感。表解后用从龙汤时多合用滋阴清燥汤。为现代人阴虚内燥之人为多,偶受风寒,小青龙汤一二剂解之可也,西药发汗解表药用之亦可。故在临床上所见之阴虚内燥之人患外感咳喘者为多。中西合用治之。西药解表药与清燥汤合从龙汤治之其效甚速。且所治患者多已用过西药解表,表证解而咳嗽喘未止。屡用发汗解表则内燥愈甚,用滋阴清燥法则表可解,痰饮可化,阴不致伤也。