外科疮疡临证指南(二)疮疡的治法

第三节:疮疡的治法
疮疡的治疗方法,分为内治和外治两大类。对一般的轻证,单用外治即可。对一些体弱病重或有较重合并症时,应遵照辨证论证的原则,采取内外兼治,依据标本缓急,妥善处理。
在疮疡疾病的发展过程中,一般可以分为初起、成脓、溃后三个阶段,也就是肿疡、脓疡、溃疡三个阶段。肿疡可分为瘀滞期和化热期,脓疡可分为酿脓期和脓成期,溃疡可分为溃破期和收口期。各期的病理变化,概括如下:
瘀滞期:为病初起阶段。诸邪引致气血运行乖戾,终致气滞血瘀或寒痰凝滞,郁阻经络,不通则痛。患处可出现微肿,但皮色不变。
化热期:邪郁久化热。属阳者局部出现不同程度的红、肿、热、痛及功能障碍。属阴者热象不著,疼痛亦轻或感酸楚,病程较长。
酸脓期:热胜肉腐为脓。属阳者,除化热诸证仍具(多更加重)外,局部自觉有搏性疼痛(啄痛)。阴证热象仍不明显,疼痛亦轻,疮无高肿局限迹象。
脓成期:腐化为脓。阳证:此时热象反可见轻,患处高肿收束,皮色亮红或有表皮剥脱,按之引指(有波动感)。阴证:皮色不变或带紫暗,疮形平塌,界线仍不清楚。
溃破期:自溃或手术排脓后。阳证者,脓色黄,质稠,略带腥味,脓出后肿消痛减。阴证者,腐肉难化难脱,新肉难生,脓水清稀,或有恶臭。
收口期:阳证:脓腐易尽,新肉红活,很快填满缺损,白膜(上皮)由疮口周围向心性生长,覆盖创面而愈。阴证:肉芽苍老平滑或色淡,水肿,疮口愈合缓慢。
一、内治法
疮疡内治法一般分为三期:初期(肿疡期)、中期(脓疡期)、后期(溃疡期)。治疗总则分消、托、补三大法。凡能使初起外疡消散而不化脓的治法称为消法。凡易使中期脓疡在不能切开排脓或病人拒绝手术或脓出不畅或脓液较深时,能早日自溃托毒外出的治法称为托法。后期溃疡,因脓液已溃,必伤气血,故在治疗较大溃疡时,都兼用补益法,使溃疡早日收口。
运用消法,必须针对病情,结合体质强弱和肿疡所属经络部位等,运用不同的方法,进行辨证施治,对症下药。包括祛风解表法、通里法、清火法、清热解毒法、攻毒法、清暑法、行淤法、疏气法、温通散寒法、化痰法、理湿法等。运用消法,需要注意:第一,未成脓者可以内消,即使不能内消,也可移深居浅,转重为轻。若疮形已成,则不可概用内消之法,以免“养痈成患”,毒气不散,气血受损,脓毒内蓄,侵蚀好肉,甚至腐烂筋骨,反使溃后难敛,不易速愈。第二,初起肿疡有表邪者可用祛风解表法,凡发于上部之肿疡属阳证者,不管有无表证,均可使用祛风解表法,直到肿疡消散为止。其机理是用风药发汗,是肌表风火之邪,随汗外达,即是《内经》所称“疮家汗之则已”之意。而上部阳证肿疡多系风火为患,辛凉祛风,正是取其辛可透达、凉可解热之作用。初起肿疡可发汗,后期溃疡则不可发汗,发汗则痉,即使有表证存在,也不宜发汗太过。此外,治疗疔疮时,要特别注意禁用祛风法,因风药性散,散则易于走黄。
运用托法,必须注意:第一,对体虚者(邪实正虚)宜用补托法,用补益气血和透脓的药物,扶助正气,托毒外出,以免毒邪内陷;属实症者(邪实正不虚)宜用透托法(单纯托脓法),促其早日脓出毒泄,肿消痛减,以免脓毒旁窜深溃。第二,若毒邪炽盛的,还需加用清热解毒药物。第三,透脓法不宜用之过早,肿疡初起未成脓时勿用。第四,补托法在正实毒盛的情况下,不可施用。否则不但无益,反能滋长毒邪,使病势加剧,而犯“实实”之戒,故“透脓散”方中的黄芪一味,凡湿热火毒炽盛之时,皆去而不用。如正虚之中,而兼见精神萎软、脉象沉细、舌质淡胖等阳气也衰者,则还宜加用附子、肉桂以温补托毒。第五,内托法须与和营、清热等法同用,因脓是热胜肉腐、气血凝滞而成,故常要与此二法合并使用。
补益法就是用补气养血滋阴之法,恢复正气,助其新生,使疮口早日愈合。运用补法,必须注意:补益法适用于溃疡后期,毒势已去,精神衰疲,元气虚弱,脓水清稀,疮口难敛者。凡气血虚弱者,宜补养气血;脾胃虚弱者,宜调理脾胃;肝肾不足者,宜补养肝肾等。但毒邪未尽之时,切勿遽用补法,以免留邪为患,助邪鴟张,而犯“实实之戒”。
二、外治法
外科疮疡,最重外治。治之及时,治疗得当,疮疡之症大多可以单用外治法而治愈。外治法与内治法相比,只是用药方法和给药途径不同,“外治之理,即内治之理,外治之药,即内治之药,所异者法耳。”(《理论骈文》)。外治疗法有很多种,重点可分为药物疗法、手术疗法及其它疗法三大类。
1、药物疗法
药物疗法就是用药物制成不同的剂型施用于患处,使药力直达病所而治愈疾病。本疗法分为膏药、油膏、糊膏(箍围药)、掺药、草药等。
(1)、膏药:古人称为薄贴,现称为硬膏。膏药的制作方式有两类,一类是按配方用若干药物,浸于植物油(最好用麻油)中煎熬去渣,存油熬至滴水成珠时加入黄丹再煎收膏,然后将药肉摊于纸上或布上即成。再把膏药置于冰箱内存放一宿以去除火毒,便可应用。至于具体的功用,则依据所选药物的功用不同,可使肿疡消肿定痛,溃疡提脓祛腐、生肌收口。一切疮疡病症初起、已成、溃后各个阶段均可应用。膏药虽有消脓、止痛、提脓、祛腐、生肌、收口等功效,但常需与掺药同时使用,方可提高疗效。另一类是不配药物,只是先将麻油煎滚1~2小时,然后将黄丹或铅粉炒热,缓缓投入滚油中,用竹片调转若干时间(约1~2个小时),待冷后,就可凝成膏状,去除火毒即可应用。一切阴证、阳证的肿疡、溃疡均可应用。用时须在膏药上掺药。肿疡掺消散药,所用药粉须分阴证、阳证和半阴半阳证。溃疡初起脓腐较多,在疮面上可掺拔毒药,外盖本膏药;后期脓腐已清,疮面红活,可掺生肌收口药,仍外盖本膏。在脓液过多时,可一天换药两次,一般一天换药一次,收口后期可两天换一次。溃疡所掺药粉,阴证、阳证用药相同。此外,膏药摊制的形式有厚薄之分,一般薄型的膏药多适用于溃疡,宜于勤换;厚型的膏药,多适用于肿疡,宜于少换,一般5~7天或2~3天换一次。有些人对膏药有过敏反应,敷贴处皮肤起发作痒的丘疹小疱,则应暂停使用或换用其它药物剂型。
(2)、油膏:油膏是将药粉和于各种油类中的剂型,现称为软膏。古代油膏用黄蜡、白蜡、猪油、蜂蜜、植物油等做成,现代多数改用凡士林,方法简便,但用凡士林皮肤易有过敏。常用的油膏有金黄膏、玉露膏、冲和膏、阳和解凝膏以及生肌收口油膏等。以上油膏多数用凡士林与20~30%药粉和匀做成。油膏名称不同,治疗病种也不一样。油膏放置于纱布上敷贴较柔软,凡膏药难以贴牢或贴后有牵掣感的,就改用油膏,在油膏上仍可放膏药上所掺的药粉。肿疡阳证可掺阳证药,如十香散、九香散;阴证可掺桂麝散等加速消散。溃疡脓腐未尽,可掺升丹、九一丹等加强拔毒。脓腐清净后,可掺生肌散、金花散,收口更快。红油膏纱布,有拔毒、收口作用。油膏用于溃疡腐肉已脱、新肉生长之时,摊贴宜薄不宜厚,厚则使肉芽生长过剩而影响疮口愈合。
(3)、糊膏(箍围药):古称敷贴,它是借助药粉调成糊膏敷贴,具有箍集围聚、收束毒疮的作用,从而促使肿疡初起的得以消散;即使毒已结聚也能促进疮形缩小,趋于局限,达到早日成脓和破溃;就是在破溃后余肿未消者,也可用它来消肿,截其余毒。凡疮疡不论初起、成脓及溃后,肿势散漫不聚,而无集中之硬块者,均可使用本法。由于箍围药的药性有寒、热的不同,所以在应用时也当针对阴证、阳证、半阴半阳证的不同分别使用。《外科集验方》中说:“赤肿焮甚者,用寒性药;肉色不变,而肿势深暗者,当用温性药;如不热不凉,当用冲和膏;根脚走散,当用铁箍、铁桶等膏敷之”。《外科理例》中说:“外施敷药,正是发表之意,经曰:发表不远热。大凡气得热则散,得冷则凝,庸医之敷贴冷药,岂理也哉。”说明外敷药物,也需在辨证下应用,方能收到预期的效果。
箍围药的调制方法:总的原则是将箍围药粉与各种不同的液体调制成糊状的制剂。由于病情的性质与阶段不同,调制的液体也多种多样。以醋调的,取其散瘀解毒、收束疮形;以酒调的,取其助行药力,温通经脉;以葱、姜、韭,捣汁调的,取其辛香散邪;以菊花汁、银花露调的,取其清凉解毒,而其中丝瓜汁调玉露散治暑疖效果特别明显;以鸡蛋清调的,取其缓和刺激;以油类调的,取其润泽肌肤;也可用冷绿茶汁调制。总之,一般阳证多用菊花汁、银花露或冷茶汁调敷;半阴半阳证多用葱、姜、韭捣汁或用蜂蜜调敷;阴证多以酒、醋调敷;收束疮形、阻毒扩散以醋调敷。目前临床上对阳证及半阴半阳证常以凡士林调制成油膏使用。
箍围药的敷贴法:盖顶敷——用于疮疡初起时,宜敷满整个疮变部位;留顶散——毒已结聚或溃后余肿未消,宜敷于患处四周,不要完全涂布。敷贴应超过肿势范围。有关箍围药的方剂,临床大多以洪宝膏(金黄散之前身)、冲和膏、回阳玉龙膏作为箍围药的三个代表方剂。
注意点:凡疮疡初起,肿块局限者,一般宜用消散膏药。阳证不能用热性药敷贴,以免助长火毒;阴证不能用寒性药敷贴,以免寒湿痰瘀凝滞不化。此外,箍围药敷后干燥之时,宜时时以液体湿润,以免药物剥落及干板不舒。
(4)、掺药:古称之散剂,现称之粉剂。将各种不同的药物配伍成方,研成粉末,用时掺于膏药或油膏上或直接掺布于疮面上,也可粘附在纸捻、药线或纱布上再插入疮口内,以达到消肿散毒、提脓祛腐、腐蚀平胬、生肌收口等目的,不论肿疡、溃疡,均可应用。
A、消散药:适用于肿疡初起,而肿势局限者,若肿势不局限者,选用箍围药比较适宜。阳毒内消散、红灵丹,功能活血止痛、消肿化痰,适用于一切阳证。阴毒内消散、桂麝散、黑退消,功能温经活血,破坚化痰,散风逐寒,适用于一切阴证。用时将药粉掺布于膏药上贴于肿处。
B、提脓去腐药:凡溃疡初期,脓栓未落,腐肉未脱,或脓水不净,新肉未生的时候,均宜使用,常用药用九一丹、八二丹、七三丹,五五丹、九黄丹、黑虎丹,去腐生肌散1～4号等。临床应用时,若疮口大者,可掺于疮口上,疮口小者,可粘附在药线上插入,也可掺于膏药、油膏上盖贴。在腐肉已脱、脓水已少的情况下,应减少升丹含量,选用升丹含量少的粉剂。对升丹有过敏者,改用黑虎丹。
C、腐蚀平胬药:凡肿疡在脓已成未溃时,或溃疡破溃以后疮口太小,疮口僵硬,或胬肉突出,或腐肉不脱等妨碍收口时,都可使用。
白降丹:用于溃疡疮口太小,脓腐难去,用捻纸(桑皮纸)或丝绵做成裹药,插入疮口,使疮口开大,脓腐易出;脓疡脓已成不能穿溃,而不愿手术者,用白降丹少许调和点放毒顶,代刀破头;其它如赘疣点之可以腐蚀枯落;另有以米糊作条,用于瘰疬,则能起攻溃拔核的作用。
平胬丹:用于疮口胬肉(肉芽过长)突出,掺药其上,能使胬肉平复。
枯痔散:一般用于痔疮,将此药涂敷痔核表面,使之焦枯脱落。
三品一条枪:用此药插入患处,能腐蚀漏管,攻溃瘰疬,也可以蚀去内痔。
硇砂散:一般用于耳痔、鼻痔,以药棉蘸药塞入窍内,蚀去息肉。
注意点:腐蚀药一般均合有汞、砒成分,腐蚀力强,用时宜慎,特别是头部、指、趾等肉薄近骨之处,不宜使用过烈的腐蚀药物,即使要应用,必须加赋形药减其药力,以免损伤筋骨。此外,掺腐蚀药,以不伤及周围健康组织为原则,待腐蚀目的已达,即应改用其它提脓生肌之药。对汞、砒过敏者禁用。
D、生肌收口药:凡溃疡腐肉已脱、脓水已尽,不论阴证、阳证均可通用。常用药有生肌散、珍珠散、三石生肌散、去腐生肌散5号等。脓毒未清、腐肉未尽时,不宜早用生肌收口药,否则反增溃烂,迫毒内攻。
(5)、草药:使用洗净的鲜草药捣烂外敷或煎汤洗涤湿敷,简、便、验、廉。一切外科疾病之肿疡,具有红肿热痛之阳证;创伤浅表出血;皮肤病的止痒;毒蛇咬伤等均可应用。例如:将仙人掌去除皮毛加红糖少许捣烂外敷,可治疗疖肿、痄腮、急性乳腺炎初起、急性阑尾炎等;用猪胆汁浸泡手指,治指头疔;芙蓉花叶、蒲公英、紫花地丁、马齿苋、野菊花叶、丝瓜叶、七叶一枝花等,具有清热解毒消肿之功,适用于阳证肿疡,用时将鲜草药洗净,加食盐少许,捣烂外敷,每天换药1～2次即可。