十一、脾虚兼阳明证

十一、脾阳虚兼阳明证:
原文29、伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。
提要:论伤寒夹虚误汗所致的变证及相应的救治方法。
语译:伤寒病初即见脉浮,自汗出,微恶寒等表证症状,但同时又见小便数,心烦,脚挛急等太阳中风兼阴阳两虚之证,为表里同病,治当表里兼顾。误用桂枝汤发汗后,出现阴阳两虚变证,进一步损伤阴阳,而见手足厥逆,咽中干,烦躁吐逆等复杂证情,其证以阳虚为急,当先复阳为主,与甘草干姜汤温阳复气,若厥愈足温,则是阳气已复;若尚有脚挛急等阴伤之象,可用芍药甘草汤益阴缓急,服芍药甘草汤后,阴液恢复则其脚即伸。此时尚有胃气不和的谵语,不大便等,可少与调胃承气汤泄热和胃,切勿苦寒攻伐太过,以免复伤里气。若误汗太甚,灸药并施,重伤阳气,急用四逆汤回阳。
分析:1本证:伤寒,脉浮,自汗出,微恶寒——太阳表证
小便数——里阳虚不能固摄津液。
心烦,脚挛急——阴虚不足,心神失养,筋脉失濡。
本证为表证兼阴阳俱虚,治当扶正祛邪,温阳益阴而解表。
2误汗变证:上证应调和阴阳兼解表,而医用桂枝汤发汗,可致下述
几种转归:
阳虚:厥(手足厥冷)——阳虚四肢失温,
吐逆——阳虚寒盛,阴寒犯胃,胃气上逆。
烦躁——阴阳两虚,心神失养、失濡。
阴虚:咽中干——发汗致阴液耗损,咽喉失润,
脚挛急加重——误汗津液更伤,筋脉失养。
甘草干姜汤证辩证要点:肢厥,烦躁,吐逆。
病机:中阳不足。
治法:由于阳虚为主,先予温中回阳。
方药;先用甘草干姜汤。
甘草干姜汤:甘草四两(炙),干姜二两。
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓。分温再服。
现代用法用量:炙甘草20g,干姜10g。
水煎取汁,分2次温服。
方解:甘草——甘缓补中,
干姜——温中复阳。草姜同用,辛甘化阳。
临床应用:本方是温复阳气的基础方。主治脾肺虚寒的咳嗽、哮喘、
肺痿、吐酸、胃痛、泄泻、遗尿、尿频、血证等。
先用甘草干姜汤,待阳回厥愈足温之后,再用芍药甘草汤以滋其阴。先回阳,后救阴,是仲景治疗阴阳两虚病证的一般次序。也是仲景扶阳为主思想的体现。
芍药甘草汤证辩证要点:脚挛急,经脉挛急。
病机:阴液不足,筋脉失养。
治法:酸甘化阴,柔筋缓急。
方药:芍药甘草汤:芍药、甘草(炙)各四两。
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓。分温再服。
现代用法用量:炙甘草20g,白芍20g。
水煎取汁,分2次温服。
方解:甘草甘温——补中缓急
芍药酸苦——养阴和营
合用,酸甘化阴,使阴复筋脉得养而挛急得伸。
临床应用:本方为育阴舒痉之剂,对阴虚而发生拘急者有效。
日本学者细野史郎说:“本方对横纹肌、平滑肌的挛急,不管是中枢性的或末稍性的,均有镇静作用。对身体的挛急有效,不仅对表在性的躯体和四肢的平滑肌,就是对深在的平滑肌性的脏器,如胃、肠、胆囊、输卵管、子宫、膀胱、尿道或血管等也能缓解挛急,制止其疼痛”。
3、服上温药复阳过程中,出现胃气不和谵语——素本阴液不足,复因发汗及复阳药伤津,阴液不足,燥热成实所致,可给以小剂量调胃承气汤调胃泻热,不可用药太过。
4、若在上述阳虚基础上,重发汗,复加烧针,出现恶寒肢冷,下利清谷,脉微等肾阳虚的症状时,可用四逆汤回阳救逆。
案26——腓肠肌痉挛:
患者,刘某,女50岁,2005年5月6日诊。
右小腿转筋10余天,服钙剂一周无效,发作时痛不可忍,需有人帮助揉掐按摩方能缓解,视其舌、脉无殊见。用芍药甘草汤加木瓜、苡仁以缓筋脉,川牛膝以引药直达病所。1剂痛止,3剂痊愈。后用此方加减治腓肠肌痉挛屡用屡效。
按:本案与前例芍药甘草附子汤均为小腿转筋,不同者是前例为阴阳两虚,筋脉失养,故转筋兼见怕冷汗出,舌淡脉弱,用芍药甘草附子汤以复阳益阴;本例为阴液不足,筋脉失养,除转筋外,余无殊见,用芍药甘草汤以酸甘化阴,柔筋缓急。(余泽运医案)
案27——便秘(功能性便秘):
刘某,女,55岁,2007年3月诊。
自诉:“大便七、八天一次,干燥如羊矢,排出困难2年余,曾用过果导片、三黄片、麻仁丸、便乃通等,也用过中药几十剂,均是服时有效,过几天更干燥难解,听说你治疑难杂病疗效很好,特来请你给我找一个彻底解决的办法”。
刻诊:诊脉细数,舌体瘦而质暗红,苔薄而稍干,询问患者喜食辣椒及油炸食品。
辩证:患者喜食辛辣,燥火伤阴,肠道失润,传导失常,而致便秘。
治宜:养阴润肠通便,用自拟加味芍药甘草汤。
生白芍60g,甘草30g,炒枳实15g,炙紫菀15g,桔梗6g。
水煎服,3剂。并嘱患者戒除辛辣及油炸煎炒食物,多吃新鲜蔬菜,饮食以流质清淡为主,并养成每天定时排便的习惯。
二诊:排便已不困难,一天一次,但仍感口燥,前方略事化裁。
上方加麦冬30g,元参30g。5剂。
三诊:排便通畅,每天1次,干湿适中,查舌质已转淡红有津,脉已转常。嘱前方继服5剂,停药后每天吃1碗白菜炒木耳,坚持食疗1-2个月,可望彻底痊愈。
1年后随访,愈后未发。
按:本例患者嗜食辛辣及油炸煎炒食物,使燥火伤阴,肠道失润,传导失职,而致便秘。方用芍药甘草汤酸甘化阴,滋水以行舟;紫菀、桔梗开提肺气,宣上以启下;炒枳实破结下气,宽肠以通便。诸药合用,共奏润肠通便之功。临床体会:芍药用大量,可增加肠道水分。每日50g以上,健康人服后可导致腹泻,便秘人服后可润肠通便。若能配合戒食辛辣,定时排便,多食蔬菜木耳等富含植物纤维等方法,可获彻底治愈之疗效。(余泽运医案)