4、痰气痞

4、痰气痞:
原文161、伤寒发汗,若吐若下解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。
解词:噫气——即嗳气。
提要:论述肝气犯胃,胃虚痰阻的证治。
语译:太阳伤寒发汗、或吐或下,太阳病已解,出现心下痞硬,噫气不除,但无食物腐臭味者,用旋覆代赭汤治疗。
分析:成因:伤寒汗、吐、下伤及胃气。
病性:虚中有实。
病位:胃中。
症状:心下痞硬——A胃虚气滞;B痰停气阻,使中焦之气不能通畅。
噫气不除(指a噫气频作,久不缓解;b虽噫气频频,但心下痞不能缓解)——中焦斡旋失司,气机雍滞,兼有形痰浊邪气阻滞。
辩证要点:频频嗳气,上腹部痞满,按之紧硬而不痛,纳差,或见呃逆,呕吐,舌苔白腻或厚腻,脉缓或滑。
病机:胃虚痰阻,肝胃气逆。
治法:和胃化痰,镇肝降逆。
方药:旋覆代赭汤。
旋覆花三两,人参二两,生姜五两,代赭石一两,甘草三两(炙),半夏半升(洗),大枣十二枚。
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
现代用法用量:旋覆花(包煎)15g,人参10g,生姜25g,代赭石5g,炙草15g,半夏20g,大枣4枚。
水煎取汁,去滓再煎,浓缩减半,分温3服。
方解:赭石———重镇降逆
旋覆花——理气化痰
姜夏———和胃化饮
参草枣——健脾养胃。诸药合用,和胃化痰,重镇降逆。
注意事项:(1)本证噫气重,但无食臭,是与生姜泻心汤证的鉴别要点。
(2)本方代赭石品质对疗效影响较大,使用本方当注意,若辩证论治而效不佳,当首问代赭石质地如和何,而不要轻易变更处方。代赭石以色红者良。
郝万山说:“代赭石用量少则化痰降胃气,用量大则镇肝降逆气,尤其是生赭石,用量大时可直抵下焦,通泻大便,且易伤胃气。所以仲景用治胃虚痰阻的噫气不除,赭石用量仅是旋覆花量的三分之一。若用于治疗肝气、膈气上逆的呃逆不止,赭石用量就要大一些,赭石量大于旋覆花,以加强重镇降逆的效果。临床上旋覆花应与赭石同一布包煎,可避免旋覆花质轻飘于水面而不易煎出有效成份。
现代应用:本方用于治痰饮,止呕逆,调肝胃,应用甚广。现代以消化系统疾病应用最为常见,如急慢性胃炎、消化性溃疡、幽门梗阻、胃肠神经官能症、食道炎、贲门痉挛、食道癌、胃癌等证属胃虚气逆,肝胃不和,痰浊内阻者。此外,还可用于美尼尔氏综合征、神经性呕吐、癔病、急慢性支气管炎、哮喘等病符合上述病机者。
临床体会:刑锡波说:本方用于脾胃虚弱,消化不良,胃中气虚产生浊气充塞其中,使胃气不能正常下行,而致心下痞硬、噫气不除等证,用本方效若桴鼓。余用其治疗慢性胃病(包括慢性胃炎和胃神经官能症)几十例,都于服药后2-3周症状完全消失,食欲恢复、体力增加。
案35——反流性食管炎:
患者,刘某,女,46岁,卢氏朱阳关人,2001年9月10号就诊。
以吞咽不适伴胸骨后闷痛,嗳气2个月在五里川医院按“反流性食管炎”给以洛克+吗丁林+硫糖铝治疗2个月,病虽缓解而时有发作。半月前因与邻居口角后感上腹痞满疼痛,泛酸,嗳气加重,胸骨后烧灼感伴吞咽不适,经用上法效不显,特来本所就诊。
刻诊:患者述证如前,并兼口苦心烦,舌红苔黄腻,脉弦滑。辩证为情志郁结,肝失疏泄,木横侮土,致胃失和降,气郁痰阻。治以和胃化痰清热,镇肝降逆。方选旋覆代赭汤合左金丸。
旋覆花(包煎)15g,人参10g,生姜20g,代赭石30g,炙草10g,半夏30g,全瓜蒌20g,黄连12g,吴萸3g,海蛸15g,煅瓦楞20g,公英20g。水煎服。5剂。
二诊:上方服完3剂,患者感嗳气大减,胸骨后烧灼感消失,吞咽顺畅,5剂服完,除上腹稍感痞满外,其余已无不适,后守方加减,服至20剂症状全消。用左金丸续服以善后,随访二年未复发。
按:本例反流性食道炎见上腹胀痛,嗳气泛酸,口苦心烦,舌红苔黄腻,脉弦滑,起病缘于情志不舒,肝失疏泄,木横侮土,致胃失和降,气郁痰阻。方选旋覆代赭汤和胃化痰,镇肝降逆;小陷胸汤合左金丸、浙贝、海蛸、煅瓦楞清热化痰,畅膈宽胸,和胃止酸。由于药合证机,故获佳效。(余泽运医案)