第三章、辩阳明病脉证辩治——第一节、概说

第三章、辩阳明病脉证并治
第一节、概说
阳明包括手阳明大肠、足阳明胃经。
一、阳明病的性质和特点:
阳明病是外感病程中,邪入阳明经、腑,正邪相争激烈,邪热极盛的阶段,以内热亢盛,津伤化燥成实为特点。故阳明病性质为里、热、实证。
二、阳明病的部位:
《黄帝内经》阳明经包括大肠经、大肠腑和胃经、胃腑。《伤寒论》中的阳明病主要涉及手阳明大肠腑、足阳明胃经和胃腑。实际上,阳明病的病变部位涉及到整个胃肠系统,《伤寒论》中统称为“胃家”。
三、阳明生理:
1、经脉:足阳明经起于鼻梁凹陷处两侧,络于目,从缺盆下循胸腹至足。 手阳明经从食指外侧循臂上颈至面部。这就是阳明经脉受邪出现额头痛,目痛鼻干的原因所在;也是胃热可循经上扰心神,出现谵语等原因所在。
2、腑:脾脏与胃腑同居中州,经脉互相络属,相为表里。胃主受纳、腐熟,脾主运化。胃主燥,以降为顺,脾主湿,以升为健,二者共同完成水谷消化、吸收。大肠主传导糟粕,却赖肺气的肃降、脾气的布津和胃气的降浊。
3、阳气:明,著也,“阳明”就是阳气显著的意思,《内经》称其为“二阳”,后世医家称其为“盛阳”。生理上,其阳气的量比太阳之三阳要小,但比少阳之一阳要大,仍然是比较旺盛的。其阳气的作用在胃肠之里,有腐熟水谷,变化糟粕的功能。其气以降为顺,以通为用。由于胃肠道是人体最内部的器官,而阳明阳气作用于胃肠道,所以说阳明主里。
四、阳明病的成因:
1、阳明本经受邪:阳明经脉被风寒邪气所伤,邪气循经入里化热而形成阳明病,称为“正阳阳明”。
2、邪由他经传来:
(1)太阳病失治、误治,邪传阳明,称“太阳阳明”;
(2)少阳病误治,邪传阳明,称“少阳阳明”。
(3)太阴病腐秽不去,日久从阳明燥化而出现大便硬,邪气外出阳明而成阳明病。也叫脏邪还腑,阴病出阳。
五、阳明病的证侯分类和治法:
邪入阳明,多易化热化燥,因此阳明病的主要证侯是盛阳感热邪,两阳相合,机体调动了全身的抗病能力,正邪斗争激烈,而表现出一派大热大实的证侯,故医家把阳明病看成是外感病阳证的极期阶段。但阳明也有风寒经表证、胃家里虚寒证、阳明蓄血证。
(一)阳明经表证:
由于经脉循行体表,风寒邪气侵袭阳明经脉,阳明经阳被郁,就出现了阳明经表之证。见额头痛,缘缘面赤,目痛鼻干,夜卧不宁,发热恶寒无汗等。《医宗金鉴》说:“葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒身无汗,目痛鼻干卧不宁”。由于阳明经阳气作用于胃肠道之里,所以经表症状往往持续时间很短(约一天),邪气很快化热入里,故184条说:“始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也”。临床上因阳明经表证存在时间短,故医生们较少遇到。治宜发汗解表,疏通经脉,可选用葛根汤、麻黄汤或桂枝汤。
(二)阳明热证:
1、热在上焦,邪热留扰胸膈:阳明经误下,邪热留扰胸膈,症见心烦不得眠,心中懊憹等,治以清宣郁热——如栀子豉汤类。
2、热在中焦:分胃热弥漫和胃热弥漫津气两伤证:症见身大热,多汗,烦渴,脉浮滑或脉洪大等,治以辛寒折热或辛寒折热益气生津法,方用白虎汤或白虎加人参汤。
3、热在下焦,阴虚水热互结证:阳明经热误下,使下焦阴伤,邪热与水互结,症见脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利等。治以育阴清热利水,方用猪苓汤。
(三)阳明实证:
阳明实证为阳明病的主要证侯。
1、阳明腑实证:燥热与肠中糟粕相结合而成燥屎,影响腑气通降。证见:潮热、谵语、腹满硬痛或绕脐痛,大便秘结,手足濈然汗出,舌苔黄燥或焦裂起刺,脉沉实有力等。腑证用下法。痞满证——小承气汤,通腑导浊缓泻法;燥实证——调胃承气汤,泄热通便和下法;痞满燥实——大承气汤,泄热通腑峻下法。
2、脾约证:胃阳强而脾阴弱,脾不能为胃行其津液,津液不能还入肠道,症见小便数多,大便硬结,数日不大便而无所苦。治以滋津通便润下法——麻仁丸。
3、津枯便结证:津液内竭,肠道失润,而见干燥的粪便结滞肛内,大便难出。治用蜜煎导法或猪胆汁灌肠法。
4、阳明蓄血证:阳明之热与阳明久有的瘀血相结,症见其人喜忘,屎虽硬,反易解,其色必黑。治以逐瘀泻热,用抵当汤。
(四)阳明其他证侯:
胃腑虚寒气逆症,见食谷欲呕,治以温补法,用吴茱萸汤。
胃家虚冷噦逆证,当治以温中。
(五)阳明变证:主要为湿热发黄证。阳明之热与太阴之湿相合,湿热互结,郁蒸发黄,症见身黄如橘子色,但头汗出身无汗,小便不利,渴饮水浆,腹胀满。治宜清热利湿——茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤类。
阳明病总治则:清下实热,保存阴津。
禁忌:不可妄用发汗、利小便等法。