蒲辅周医案-----流行性乙型脑炎

暑温挟风(流行性乙型脑炎)
傅XX,女,30岁,1956年8月25日住某医院,诊断为流行性乙型脑炎。住院检查摘要:(略)
病程与治疗:病已六日,初起头痛如裂,身微痛,高烧恶寒,食欲不振。曾连服大剂辛凉甘寒及犀、羚、牛黄、至宝、紫雪、安宫诸品,病势始终不减,并迅速发展。会诊时仍持续高烧,头剧痛,身微痛,头有微汗而身无汗,呕吐,下利灰白稀水,腹不痛,小便短黄,神倦目涩,烦闷,口苦,渴不思饮,舌苔薄白,中心黄腻,边质红,月经刚过十日,今日再见,脉象两寸浮数,右关沉数短涩,左关弦数,两尺沉数。观其脉证原属暑温挟风,其头身痛、脉浮系乎风,其心烦、舌赤苔黄、口渴发热由于暑,因服寒凉太过,冰伏其邪留而不解,脾胃受伤,热入厥阴,迫血妄行,并乘虚而内陷阳明、太阴,形成两脏(太阴脾经,厥阴肝经)一腑(阳明胃经)并病,此时急须温太阴、清厥阴、和阳明,温清和三法并用。方以二香、左金合苦辛为治。
处方:
鲜藿香三钱 香薷二钱 川黄连一钱五分 吴茱萸五分 法半夏三钱 郁金二钱 佩兰三钱 钩藤四钱 蒺藜四钱 鲜佩叶一两 竹茹三钱 生姜二钱 伏龙肝二两(先煎取澄清液煎药)
浓煎,取80毫升,每服10毫升,一小时一服,因吐甚不纳,故少量而频进。一剂诸证皆平,后以调和脾胃养阴益气而愈。
按:本例系暑温挟风,服寒凉太过,邪陷厥阴、太阴、阳阴,故治取温、清、和三法同用而病人顺利好转,说明辨证论治的优越性。并且香薷乃清暑解热、利水和胃之药。左金善降肝经逆热之气,佐以法半夏、生姜、竹茹,能升能降,使清阳升而浊热降,肝木条达,脾胃自安。伏龙肝能镇胃温脾。荷叶佐黄连可以清暑消热。郁金、佩兰芳香化浊兼能宣痹开窍。钩藤、蒺藜善去风而不燥,并能舒肝。本方乃苦、辛、温合成,三焦并治之法。由于胃逆过甚,饮水不纳,所以减少药量,使其徐徐浸入,以期受纳吸收。再由于病势严重,治不宜缓,所以药需频进,每小时10毫升,量不过重,运药之力亦强。在这类情况下,采取量少速进的服药方法,每易见效。在这类情况下,采取量少速进的服药方法,每易见效。但本例援用吴鞠通所谓“过用苦寒,致伤胃阳,亦间有少用刚者”之意。实为应变之法,非治脑炎常用之方。

湿热内闭(流行性乙型脑炎)

李XX,女,3岁,因发烧四天,嗜睡两天,于1964年8月26日住某医院。
住院检查摘要:神志尚清,微烦,转侧不安似有头痛。体温38.7℃,呼吸26次/分,脉搏126次/分,发育营养中等,心肺(-),腹软无压痛。神经系统检查:瞳孔对光反射存在,腹壁反射可引出,颈部微有抵抗,巴氏征(+),克氏征(-)。脑脊液检查:潘迪氏试验(+),糖1~5管(+),细胞总数1038/立方毫米,白细胞114/立方毫米,氯化物628毫克%,糖62毫克%,蛋白110毫克%。血化验:白细胞18600/立方毫米,中性87%,淋巴12%。
临床诊断:流行性乙型脑炎(极重型)。
病程与治疗:患者于8月23日开始精神不振,呕吐,身热,第二日下午体温达39℃,,再呕吐五、六次,予退热剂,体温不减,第三日即见嗜睡,第四日入院。入院后,先予黄连、香薷,冲服紫雪散,第二日体温升高至40℃,加服牛黄抱龙丸,注射安乃近,第三日体温仍持续在40℃左右,但汗出较多,呼吸发憋,频率50次/分,脉搏130次/分,呈现半昏迷状态,瞳孔对光反应迟钝,腹壁、膝腱反射消失,前方加至宝散二分,分二次服,病情继续恶化。
8月28日请蒲老会诊:神志出现昏迷,不能吞咽,汗出不彻,两目上吊,双臂抖动,腹微满,大便日二次,足微凉,脉右浮数,左弦数,舌质淡红、苔白腻微黄,属暑湿内闭,营卫失和,清窍蒙蔽,治宜通阳开闭。
处方:
薏苡仁四钱 杏仁二钱 白蔻仁一钱 法半夏二钱 厚朴二钱五分 滑石四钱(布包煎) 白通草一钱五分 淡竹叶一钱五分 鲜藿香一钱 香木瓜一钱 局方至宝丹半丸(分冲) 水煎服250毫升,每次服50毫升,三小时服一次。
8月29日复诊:药后汗出较彻,次日体温下降至37.6℃,目珠转动灵活,上吊消失,吞咽动作恢复,神志渐清,可自呼小便等,原方去藿香、竹叶,加酒芩八分,茵陈三钱,陈皮一钱五分,生谷芽四钱。药后三天,全身潮汗未断,头身布满痱疹,双睑微肿,神志完全清醒,但仍嗜睡,舌苔渐化,二便正常,体温正常,神经反射亦正常,继以清热和胃,调理善后,痊愈出院。
按:本例湿重于热,故初起用黄连、香薷、紫雪等方,清热却暑,病不退而反进;旋用三仁汤加味,从湿温治,病由重而转轻。可见乙型脑炎不仅偏热,亦有偏湿。偏热,黄连、香薷自是正治,偏湿则非芳香淡渗不效。

风暑湿内闭(流行性乙型脑炎)

沈XX,男,7岁,因五天前突然发高烧,伴有头晕,恶心,呕吐,食欲不振,近二天病情转重,于1964年8月13日住某医院。
住院检查摘要:体温41℃,脉搏86次/分,呼吸32次/分,血压110/70毫米汞柱,发育中等,营养欠佳,前胸可见针尖大小出血点。双目发直,呈抽风状态,但无谵语。神经系统检查:颈项强直,克氏征(+),布氏征(+),巴氏征(+),膝反射亢进。脑脊液检查:外观毛,蛋白微量,糖1~5管(+),细胞数450/立方毫米,中性29%,单核71%。血化验:白细胞24500/立方毫米,中性84%,淋巴16%。补体结合试验结果1:8。咽拭子培养为大肠杆菌。临床诊断:流行性乙型脑炎(重型)。
病程与治疗:入院前五天突然发高烧,伴有头晕,恶心呕吐,食欲不振,经用抗菌素无效。近二天病情转重,高烧持续不退,嗜睡明显,但无谵语,双目发直呈抽风状态,呕吐,不能纳食,大便干,小便少。入院后,经用抗菌素和解热剂病势仍不解。
于8月15日请蒲老会诊:高烧持续在41℃以上,身无汗,不时抽风,烦躁,深度昏睡,唇焦,舌少津而不思饮,小便少,面青黄,脉浮弦,舌质淡、苔白厚挟黄。此为风暑湿内闭,三焦遏郁,治宜清暑去风,渗湿宣闭为主。
处方:
鲜藿香二钱 香薷二钱 扁豆花二钱 杏仁二钱 金银花二钱 川厚朴一钱五分 川黄连八分 白僵蚕二钱 钩藤二钱 淡竹叶二钱 白通草一钱 六一散五钱(纱布包煎) 水煎取汁,频频温服之。并以紫雪丹一钱,分五次冲服。
8月16日复诊:前方服后未再抽风,神志稍清,而高烧虽减不显,仍处于昏睡状态,动则烦躁,周身仍无汗,面色青黄如前,舌质同前,苔稍薄,脉弦数,前方再服一剂。
8月17日复诊:身热减,神志清,手心潮润,身仍无汗,大便日二次,舌质淡苔转白腻,脉濡数,原方去厚朴,香薷减为一钱,再加苡仁四钱,白蔻仁一钱五分,绵茵陈三钱,紫雪丹一钱,分五次冲服。
8月18日复诊:体温再降,仅微有低热,神志已完全恢复,食纳增加,脑症状消失,乃继续服中药调理,痊愈出院。
按:乙型脑炎有偏热、偏湿、暑风和暑厥等不同,因此,中医治疗乙型脑炎,在目前说来,尚不能拘守于一法、一方、一药,必须强调辨证论治。本例在入院前五天突然高烧,伴有头晕,恶心呕吐,食欲不振,入院后高热持续不退,并出现抽风等症状,可见乃暑湿挟风所致,风暑湿内闭,三焦遏郁。由于诊断明,因而在治疗上采用宣透开闭而奏效。

热结旁流(流行性乙型脑炎)

梁XX,男,28岁,住某医院。诊断为流行性乙型脑炎。住院检查摘要:(略)
病程与治疗:病已六日,曾连服中药清热、解毒、养阴之剂,病势有增无减。会诊时,体温高40.3℃,脉象沉数有力,腹满微硬,哕声连续,目赤不闭,无汗,手足妄动,烦躁不宁,有欲狂之势,神昏谵语,四肢微厥,昨日下利纯青黑水,此虽病邪羁踞阳明、热结旁流之象,但未至大实满,而且舌苔秽腻,色不老黄,未可与大承气汤,乃用小承气汤法微和之 。
服药后,哕止便通,汗出厥回,神清热退,诸证豁然,再以养阴和胃之剂调理而愈。
按:此患者证见腹满微硬,谵语欲狂,热结旁流,目赤肢厥,身热无汗,脉沉数有力,乃里闭表郁之征,虽屡用清热、解毒、养阴之剂,而表不解,必须下之。下之则里通而表自和,若泥于温病忌下之禁,当下不下,里愈结,表愈闭,热结精伤,造成内闭外脱。说明脑炎治疗并非绝对禁用下法;惟非下证而误下,酿成内陷则属非是。这是一个很明显的“辨证论治”的实际例证。

热病转寒中(一)(流行性乙型脑炎)

朱XX,男,29岁,住某医院已六日,诊断为流行性乙型脑炎。住院检查摘要(略)
病程与治疗:会诊前曾连服大剂辛凉苦寒及犀、羚、牛黄、至宝之品,但高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹濡满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象寸尺弱,关弦缓。经会诊,分析脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》所谓“湿热上焦未清,里虚内陷”的治法,主以人参泻心、去枳实易半夏,辛通苦降法。
处方:
人参三钱 干姜二钱 黄连一钱五分 黄芩一钱五分 法半夏三钱 白芍四钱
服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,肢厥汗出,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙、牡回阳固阴。
处方:
台党参一两 麦冬五钱 五味子二钱 熟川附子二钱 生龙骨(打)八钱 生牡蛎(打)六钱
浓煎徐服,不拘时,渐能安眠,肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复,后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常。停药观察,唯以饮食休息之,观察数日痊愈出院。
按:此患者因寒凉过甚,已由热中变为寒中,热邪被迫,格拒中焦,故取泻心法,辛通苦泻,病机一转,邪热顿去而大虚之候尽露,急用回阳固阴之品,中阳渐复,但热病伤阴,回阳之后仍宜养阴益胃。

热病转寒中(二)(流行性乙型脑炎)

高XX,男,7岁,住某医院已三日,诊断为流行性乙型脑炎。住院检查摘要(略)
病程与治疗:会诊时,患儿高烧烦躁,腹满下利,呕恶,苔黄少津,舌质淡红,唇干,予水则拒,爪甲青,面青,日夜不安睡,不食,狂叫不宁,脉沉数弦急,曾服寒凉大剂及至宝、牛黄、犀、羚而病势不减,乃热邪内陷阴中,太阴寒化,厥阴蛔动之象。予以椒梅汤去黄芩、半夏。
处方:
台党参二钱 黄连一钱五分 白芍二钱 乌梅二钱 川椒二十粒 炮干姜一钱 炒枳实八分 浓煎温服。一剂热退,睡安躁减。再剂利止,胀消烦除,并下蛔虫一条,续以温脾和胃调理而愈。
按:此亦因服寒凉太早、太过,已成寒中之证,而苔黄,脉弦数且急,又与热中相似,其间仅有爪甲青,拒水之差。在疏方时去黄芩、半夏,因原服苦寒重坠之品过多,故减其制,有枳实之苦泄、黄连之苦降,已足中病机,不执成方不变,又说明“辨证论治”的灵活性。

热病后遗(流行性乙型脑炎后遗症)
教XX,女,27岁,住某医院越两月余,确诊为流行性乙型脑炎后遗症。住院检查摘要(略)
病程与治疗:会诊时,病人神呆不语,吞咽困难,二便不自知,左上下两肢麻痹如废,右上下肢日夜乱动,体温37℃,饮食依赖鼻饲,呼吸正常,咽间无痰声,舌无苔,质红润,呼之不答,目中流泪,高烧时,见过月汛,今已逾期,再未来潮。详阅病历,前段治疗,是采用以寒治热的方法,曾服辛凉重剂及犀、羚、牛黄等药,于一昼夜之内,服石膏竟达四斤之多,自此神呆不语。据此情况,联想到“寒凉过剂”之弊,而且考虑不仁为痹,躁扰属风,遂议用养血活络、祛风宣痹之合剂送回天再造丸,辅以针刺。
处方:
当归 白芍 天麻 旋覆花 石决明 紫石英 地龙 桃仁 陈皮 佛手 桑寄生 龟板等出入互用。每日服回天再造丸一粒。先后服回天再造丸二十三粒,而麻痹消失,躁扰不作,言语渐可,遂去其鼻饲,调其饮食,停药休养。越数月,完全恢复健康,而月事亦通。
按:此症由寒凉大剂攻之过急,药过病所,以致卫阳凝闭而不宣通,神无所用,三焦失司。或曰:以寒治热,正治之法,何为不可?曰:非谓不可以寒治热,但寒凉太过,则卫气郁闭,营气凝泣,热反冰伏,不能达之出表,遂成热病后遗之症。今幸患者为青年,身体健壮,故能借针药之力和其营,通其输,调其从逆,乃有恢复的可能。我们知道,“白虎”为达热出表之剂,石膏有解肌清热之能,但吴鞠通对白虎却有“常须识此,勿令误也”的警戒,也就是说必须“凉面毋凝”,而且治病用药,还须注意轻重缓急,中病即止。

蒲辅周,中医大师啊。