施杞医案

案二、椎动脉型颈椎病

刘××,女,56岁。首诊:1997年8月14日。头晕,颈项疼痛一年余。
头晕,颈项疼痛手麻乏力,晨起尤甚,午后见减。二便尚好,夜寐不宁。口干咽痛。苔薄黄腻,脉弦滑。
检查:颈活动(+),颈椎压痛(++),咽充血(+++),HOFFMAN'S(-)。
辨证:气血失和,痰湿中阻。
诊断:颈椎病(颈型)。
治则:调和气血,化瘀祛湿。
处方:潞党参12g 炒白术9g 赤苓12g 紫丹参12g 大川芎15g 姜半夏9g 砂仁蔻仁各6g 生米仁、熟米仁(各)12g 明天麻12g 汉防己12g 板蓝根30g 金银花15g 酸枣仁12g 夜交藤15g 炙甘草5g 14剂。
二诊97年9月18日。诸恙均见缓,守原法再调摄21剂。
三诊:97年10月23日。诸恙已缓,再原法调摄14剂。
按:该例是椎动脉型颈椎病,施氏以颈康汤合半夏白术天麻汤治之而收效的病案。

案三、椎动脉型颈椎病 阵发性发作
许××,女,50岁。首诊:1997年5月29日。
阵发性眩晕半年余。一年来,发作性眩晕多次,发作至今已有5天,头晕如裹,胃脘不舒,神疲乏力,四肢少温,便溏。苔薄白腻,质紫,脉细滑。
检查:颈椎压痛(++),咽充血(+++),HOFFMAN'S(-)。
辨证:清阳不升,浊阴不降,脾失健运,肝郁血瘀。
诊断:颈椎病(椎A型)。
治则:调和脾胃,疏肝利湿,升清降浊,调和气血。
处方:软柴胡9g 炒白芍12g 炒枳壳9g 玉桔梗9g 姜半夏9g 炒白术9g 明天麻9g 泽泻9g 生米仁、熟米仁(各)12g 光杏仁9g 扁豆花9g金银花12g 凤凰衣12g 香谷芽12g 广陈皮6g 炙甘草5g 7剂。
二月后随访,未有眩晕再作。
按:该案是椎动脉型颈椎病,呈阵发性发作的病例,施氏以半夏白术天麻汤合柴胡疏肝散之意,佐以化湿,清热之剂,治后收效之典作。

案四、颈椎病 颈型加神经根型早期
赵×,女,26岁,银行职员。颈痛一月余伴左手麻木。
颈项枕肩背疼痛酸楚板滞,左手轻麻,咽喉疼痛。
检查:咽充血(+++),颈椎压痛(+),颈活动轻度受限,HOFFMAN'S征(-)。苔薄质紫,脉滑。
辨证:气血失和,痰瘀互阻。
诊断:颈椎病(颈型加神经根型早期)。
治则:调和气血,清咽逐瘀。
处方:麝香保心丸(3盒)2粒每日3次。云南白药(4盒)2粒每日3次,珠黄散(3g×28)3g每日2次。(连续服用二周而愈)。
按:此年轻患者,由于长期伏案工作,颈椎间盘受力不均而致变性膨隆,释放出大量炎性介质,降解酶等,刺激邻近组织,产生炎症反应,痰瘀互阻,气血失和而有相应诸症。但椎间盘髓核突出,骨髓未见压迫现象。因此三药中麝香、珍珠粉、牛黄、葛根等能有效抑制该类炎症,清利喉中痰火,而治愈该病。

案五、颈椎病 颈型加交感型

高××,女,54岁。首诊:1997年5月29日。颈椎不舒,头枕部疼痛,伴有牵掣感,心悸早搏,自汗盗汗,时有烘热感。二便夜寐尚可。苔薄质紫,脉细伴结代。
检查:颈活动(-),颈椎压痛(++),咽充血(+++),HOFFMAN'S(-)。
辨证:气血失和,痰湿阻滞。
诊断:颈椎病(颈型加交感型)
治则:调和气血,化瘀祛湿。
处方:软柴胡9g 肥知母9g 天冬、麦冬(各)12g 全当归12g 炒白芍12g 炒枳壳9g 仙灵脾12g 仙茅12g 党参、丹参(各)12g 炙黄芪15g 大青叶12g 金银花12g 姜半夏9g 明天麻9g 煅龙骨、牡蛎(各)30g 香谷芽12g 炙甘草5g 21剂。
二诊随访:诸恙 已缓,宗原法14剂。
按:该案乃颈椎病中颈型与交感型交作之症,施氏方中寓以二仙汤,调节交感症状,涵养肝肾,合以疏肝,益气等药共治。

案六、颈椎病痉症
陈×,女,66岁。初诊:1997年10月23日。
主诉:五年前下楼摔倒后出现四肢瘫痪。
现病史:瘫痪后,曾在外院诊治,诊为“颈椎损伤”。经治好转。目前,四肢及躯体裹束感,左上肢乏力,便秘盗汗。
检查:颈椎压痛(++),颈活动受限(+),咽充血(+++),上肢肌张力略高1F肢腱反射(+++),左上肢肌力3～4°,Hoffman's征(+++)。苔薄质紫,脉沉弦。
MRI摄片:C2-7椎间盘均膨出,后纵韧带钙化。
辨证:气滞血瘀。(痉症)。
印象:颈椎病痉症。
治拟:行气活血,通腑逐瘀。
方剂:血府逐瘀汤合大承气汤加减。
用药:柴胡9g 全当归9g 桃仁9g 红花9g 川牛膝9g 桔梗9g 枳壳9g 炒黄芩9g 党参12g 丹参12g 生地12g 苁蓉15g 半夏15g 莪术15g 汉防己15g 生大黄15g 炙甘草5g 14帖。
14剂后复诊:束胸感明显减轻,两便正常,神爽肢松。
复检:颈椎压痛(+),颈活动受限(-),咽充血(-),肌张力正常,肌力4+,HOFFMAN'S征(-),下肢腱反射(++)。
按:患者因脊髓外伤,气滞血瘀,筋脉失养,发为痉证。治以四物汤活血祛瘀,养血生新,丹参、三棱、莪术、生军活血通髓,防己解肌,柴胡宽胸利气,佐以桔梗辛开苦降,而解束胸感。黄芩、桔梗清热利咽,生大黄,枳壳通腑行气,川牛膝引下通涤,生地、当归增液润肠,使腑实从肠而出,瘀血内蕴而化。

案七、颈椎病痉证
季××,男,69岁。初诊:1997年5月29日。
主诉:四肢失灵,全身浮肿,二便失畅一周。
现病史:一周来四肢失灵,全身浮肿,便秘,四日一行。小便失畅,被抬入诊室。
检查:颈椎压痛(+++)咽充血(++),Hoffman's征( +),咽充血(++),HOFFMAN'S(+)。苔薄,脉弦。
MRI摄片:C2～T1椎间盘均有突出,伴后纵韧还钙化。
辨证:气滞血瘀,浊利闭阻。
印象:颈椎病痉证。
方剂:大承气汤合葶苈大枣汤和甘遂散加减。
处方:炙黄芪30g 潞党参12g 葶苈子12g 玄明粉12g 生大黄9g 炒枳壳9g 芫花9g 甘遂9g 厚朴9g 全当归9g 软柴胡9g 炙甘草5g 大枣10只,7帖。
7剂后,水肿始退,两便通畅。减量再服七剂。周身水肿退尽,精神振作,自行步入诊室。改用温经通络调补肝肾法。用地黄饮子合血府逐瘀汤加蝎蜈,再进14剂,行如常人。
按:本案系脊髓型颈椎病急性发作期,因脊髓水肿致周身循环障碍,筋脉强直,四肢失灵,尿闭腹胀,周身水肿诸症。方中以大承气汤合葶苈大枣汤,甘遂散理气通腑,泻肺逐水,祛瘀通髓,用黄芪,党参,益气固密,柴胡,当归,活血养血。14剂后,腑通尿解肿消,改用调摄之法。施师认为,逐水通腑乃治颈椎病(痉证)重症之引路之法。待腑返胃解,即宣调整治法,以调补为主。

案八、颈椎病
高××,男,66岁。首诊:1997年5月8日。
颈椎病史二年余。目前颈椎板滞,四肢痉挛。2年前因颈椎外伤后而施以重量牵引,颈痛,头痛,症状加重,外院诊为“骨髓型颈椎病”而施手术减压(1996年3月)。目前仍有明显疼痛,四肢痉挛。苔薄脉细弦。
检查:颈椎压痛(++),颈活动受限(+),咽充血(+++),HOFFMAN'S征(++)。
辨证:气血不和,经脉不隧。
诊断:颈椎病。
治则:调和气血,舒筋通络。
处方:炙黄芪30g 京三棱15g 蓬莪术5g 板蓝根30g 大青叶12g 生地、熟地(各)12g 熟附子9g 金石斛9g 山茱萸肉12g 肉苁蓉12g 巴戟天12g 猪苓、茯苓(各)12g 石菖蒲30g 淡远志6g 五味子6g 炙甘草5g 21剂。
二诊:1997年5月22日。诸恙好转,原方加蜈蚣3条,珠黄散(吞)0.3g 21剂。
按:该病例是一例“骨髓型颈椎病”“痿”中夹“痉”之证,施氏以地黄饮子为主方,引入黄芪益气,三棱、莪术、活血逐瘀,板蓝根、大青叶、清解,二诊中又入蜈蚣解痉,珠黄散清热消炎,诸药合作为之。

案九、颈椎病痿证

黄×,女,40岁。初诊:1998年4月9日。
主诉:颈项疼痛,头晕乏力,步履不稳半年。
现病史:患者颈项疼痛,头晕乏力,步履不稳,便溏纳呆,胃纳不舒,口苦咽痛,夜寐多梦。
检查:颈椎压痛(++),HOFFMAN'S征:右(++)。苔薄腻,脉弦滑。CT摄片示:C3-6椎间盘突出。
辨证:脾气虚弱,湿困中焦。
诊断:颈椎病痿证:
方剂:香砂六君丸加减。
处方:党参、丹参(各)12g 云茯苓12g 炒白术9g 姜半夏9g 九香虫9g 佛手片9g 软柴胡9g 炒黄芩9g 砂、蔻仁(各)3g 蒲公英15g 炙甘草5g 14帖。
14剂后,诸症均已缓解。复查颈椎压痛(+),咽充血(-),HOFFMAN'S征右(+)。再进14剂巩固疗效。
按:本案是颈椎病中“因于湿”致痿的典型病例。方中以党参、白术、云茯苓、九香虫、砂仁、蔻仁健脾化湿,黄芩、蒲公英、半夏利咽清化痰热,柴胡、丹参疏肝活血,中焦健运,湿热攘除,弛痿得缓。

案十、脊髓型颈椎病案

扬××,男,52岁。
初诊:1996年10月7日。主诉:双手麻木、握力弱,双下肢乏力3个月。加重1周。3个月前出现双手麻木、握力弱。一周前,上述症状加重,双手笨拙,持筷系扣不能,双下肢乏力,易跌倒,束胸感,走路似蹋棉花,二便正常。颈椎后伸明显受限,双前臂尺侧,左手4、5指、中指尺侧,右手尺侧1个半手指感觉减弱,胸6、7节段感觉减弱,双手握力减弱,双下肢肌张力明显增高,四肢肌腱反射亢进,双侧Hoffmann's征、双Babinski's阳性。肌电图报告:双手内在肌 (尺神经支配)和右尺侧腕伸肌失神经改变。96年10月10日颈椎MRI(GE,1.5T)报告:C5、6椎间盘突出明显,压迫脊髓。苔薄,脉沉细
辨证:早期痉证,晚期痿证(脊髓型颈椎病)
治则:早期益气化瘀利水,晚期益肾温经通络
处方:黄芪30g 川芎9g 白芍9g 白术9g 汉防己9g 米仁30g 制半夏9g 生甘草5g。(14剂)
二周后,双下肢肌张力正常,束胸感、踏棉花感消失。再予益肾温经通络,处方如下:黄芪30g 赤芍、白芍(各)9g 川桂枝9g 射干9g 生地熟地各18g 熟附片9g 补骨脂30g 巴戟天30g 汉防己9g 生甘草5g。用七周后,除Hoffman's征阳性,双下肢乏力外,余皆正常。肌电图检查示:右手内在肌少量失神经改变。续按上法治疗3个月,症状、体征全部消失。97年6月10日在同样条件下做颈椎MRI检查示:C5、6突出椎间盘明显变小,受压脊髓较治疗前变宽。
按:脊髓在祖国医学中属奇恒之腑,与骨髓统称为髓,髓由肾的精气和水谷精微所化生。《素问·逆调论》曰:“肾不生则髓不能满。”《灵枢·五癃津液别》曰:“五谷之津液,和合而为膏者,内渗入于骨空,补益脑髓。”因此,脊髓的形成及其功能与先天之肾气和后天脾胃之气密切相关。根据临床表现,脊髓型颈椎病常虚实夹杂。临床表现以拘挛失用为主证者,见双下肢肌张力增高,束胸感、病理征阳性者,多从“痉”论治;临床表现以痿软无力为主证者,见下肢乏力,易跌倒,双手内在肌萎缩,系扣持筷不能,多从“痿”论治。通常认为,颈椎间盘突出后,对脊髓形成持续性或间歇性钳夹作用,引起脊髓内压力增高,血—脊髓屏障破坏,毛细血管通透性增高,组织内产生水肿,进一步加重了脊髓的受压,引起神经功能障碍。同时,髓核脱离椎间盘后,其含有的蛋白多糖具有亲水特性,髓核吸收水分后充盈、膨胀,也进一步加重脊髓的压迫。作者继承石氏伤科所提倡的“以气为主,以血为先,痰瘀兼顾,肝脾肾同治”的学术思想,同时遵循祖国医学“急则治其标,缓则治其本”的原则,采用益气化瘀利水法组方,消除脊髓和髓核的水肿,减轻脊髓受压,有利于神经功能的恢复。脊髓型颈椎病中手的精细动作障碍,下肢乏力,易跌倒等症实为脊髓前角细胞损伤和白质脱髓鞘之故。并且也发现椎间盘突出物中有毛细血管形成,形成的毛细血管可促使椎间盘变小或消失。益肾温经通络方药能促进神经细胞的再生和毛细血管的增多,从而促进脊髓前角细胞的修复及髓鞘再生和髓核的溶解。近期用该治疗原则治疗7例脊髓型颈椎病患者,其中男性5例,女性2例,平均年龄48岁(41～56岁),7例病人病程最长6个月,最短1.5个月,平均病程3个月。治疗二周后主要症状渐进性消失,三月后5例治愈,2例好转。7例病人突出椎间盘都变小,产生回纳,压迫的脊髓较治疗前变粗。7例病人临床疗效满意,通常在治疗后1-2周肌张力增高恢复正常,束胸感、它棉花感消失,随后1～2个月内手部精细动作明显改善,跌倒次数明显减少。

案十一、脊髓型颈椎病术后案
曹××,男,36岁。
初诊:1997年3月20日。颈段脊髓减压术后半年。颈痛胸闷,头昏目糊,行走困难。颈椎病史四年,半年前行颈椎脊髓减压术。术后仍感觉头晕目糊,枕后疼痛,胸闷心悸,躯体裹束感,四肢乏力,行走困难,便溏溲多,夜寐失宁,咽喉疼痛。步态不稳,肌张力不高,上肢肌力4+,Hoffman's氏征(+),颈椎压痛(++),咽充血(++),淡红色。97年2月MRI摄片检查示:C2/3、C3/4、C5/6椎间盘膨出,C4/5椎间盘突出,脊髓受压明显。苔薄腻,脉沉细。
辩证:肝肾亏虚脊髓型颈椎病(痿证)
治则:补益肝肾,和营活血
处方:生地、熟地(各)12g 制附片12g 山茱萸肉12g 巴戟天12g 川桂枝9g 五味子9g 云茯苓9g 淡远志9g 石菖蒲30g 广郁金12g 石见穿12g 京三棱15g 蓬莪术15g 炙甘草5g。
14剂后,颈痛胸闷缓解,体松肢轻,步态稳健,二便正常。复检:肌力正常,Hoffman's氏征(-),颈椎压痛(+),咽充血(±)。再14剂后,诸症状均见缓解。
按:本案系颈椎部脊髓长期受压(虽经手术,受压仍未解)后,肝肾精血亏虚而致。《景岳全书·痿症》中论及该类痿证时说:“元气败伤,则精虚不能灌溉,血虚不能营养者,亦不少矣。”并说:“若概从火论,则恐真阳亏败,及土壤水涸者,有不能堪。”用地黄饮子加减化裁调治本案肝肾亏虚型颈椎病痿证,就是一个很典型的佐证。地黄饮子源自《医学六书》,是刘河间治“喑痱”主方。施氏以此方加减成方后,治疗肝肾亏虚类脊髓型颈椎病,是颈椎病内治法的一个创举,是其辨证调治思想在临床成功应用的实例。刘河间在《宣明论》中解释该方治疗语言不出,足废不用,瘫痪诸症时曾说:其病因“非为之风实甚,亦非外中于风”,而是“心火暴甚,肾水虚衰,不能制之”而为。肝肾亏虚类脊髓型颈椎病,临床大多表现为头晕神疲,四肢失灵,咽痛音哑,脊强项痛,肢体麻木,举步艰难等症。其实质也正是肝肾亏虚后元水不济,痰火上扰,肢节清窍失养所致。本案以地黄饮子益肝肾养阴血,化痰清窍,并加入三棱、莪术加重活血之功,石见穿通髓消炎,郁金宽胸利气,使之上清以解头晕头痛,中通以疏经髓、宽胸胁,下达以利二便 ,肝肾得养则筋骨渐坚,血行精旺则四肢筋脉通利,诸症缓也。