【宗源闲话】(13)从一例医案说起

很久不读医案了。
不是说 读医案不好。
正相反,个人还是非常推荐读医案的。——这是快速提升自已眼界、熟悉临床的一个捷径。
个人在九几年的时候读得多,大量大量的读。那些年提升的很快。但是,读医案也会局限住自己的眼界。尤其是到理法突破的时候,还是要回到经典去的。医案,只是前人走过的地方。前人足迹渐稀的地方,还是要自己去走的。所以,医案,只是渡船,绝不是全部。

周慎斋医案
【查应希,七月内感风,至八月身热不退、泄泻、喘促、脉大而豁,此肺虚而内有伏水。用五苓散加人参二钱、干姜一钱,一服而痰泻退,仍有余热,再用四君加半夏、柴胡、姜、枣,煎服愈。】

俗话说“行家一伸手,便知有没有。”从这则医案中,就能看出 周慎斋老先生 的功底,——认证精准、用药精准、描述精准。果然老辣。
【宗源品读】:
在这则医案中,注意两个字——【感风】。
看起来这是一例“外感风证”?
其实不然。这是一例由于“外风”引动“内风”,并导致脏腑进一步失衡的经典案例。
首先,是“外风”引动“内风”,导致肝气亢盛,肝木太过而克脾。脾土受克,运化失司,而见【泄泻】。
由【泄泻】,而导致中焦衰惫、中气不足,而见【喘促】。此土不生金之故也。故见【脉大而豁】。
【脉大而豁】者,脉大,是因为肝风亢盛也。而豁,乃是中气亏虚,脉不能充盈之故也。
周氏言【此肺虚而内有伏水】,乃是木旺克土、土不生金,而至“肺虚”也。肺虚,亦可见【喘促】。所谓“伏水”,非是肺中有 伏水 。乃是脾土衰弱不能运化水谷,导致精微停聚蓄积而如饮状,故曰“伏水”也。故周老用“五苓散加人参二钱、干姜一钱,一服而痰泻退”,熟悉“五苓散”的朋友不难看出,此处“人参二钱、干姜一钱”的用量了,也就不难看出,周老立方是以 “健脾运化 为主”而“利湿行水 为次”的意思了。脾能复其运化,故“一服而痰泻退”。
要注意这个“痰泻”的“痰”字。
正是因为这个“痰”字,可知此时的“腹泻”不仅仅由于“木克土导致的脾虚腹泻”,还有“由于脾虚进一步导致痰饮停聚、并且 痰饮 已经从 脾虚失运 的结果 进一步变成了 腹泻 的另外一个 病因 了”。从这里,就知道“此病已经迁延了不少时日了”。而这里,与文中周老记载“七月内感风,至八月身热不退”的几十天的时间跨度是吻合的。
这是“急则治其标”。
这里能看出周老的用药先后次第的把握,是非常精准而明晰的。
我们前面分析了,——此证是由于“外风”引动“内风”,并导致脏腑进一步失衡的经典案例。为什么周老不走上来就治“肝”?走上来“疏风泻肝”不是更直接吗?
呵呵,还记得仲景的 “见肝实脾” 吗?这就是了。
为什么不能走上来就用 “疏风泻肝”?
这是因为其人已经 “脉大而豁"。这是中气亏虚之故,此时是当不得削伐的。故,当先健脾补中,乃可攻伐、消散。
现在在回头看【身热不退】一句,到【一服而痰泻退,仍有余热,】可知此热显然就是 肝气过 之故。气有余,便是火了。邪在少阳、厥阴,故用【柴胡】疏散即可。看周老【再用四君加半夏、柴胡、姜、枣,煎服愈。】时时顾脾,可见其用药防护之严谨矣。
仲景曾一再强调【用药次第】,不可疏忽的。