看病求医

问诊单

一、一般情况:
姓名:赵 丽 性别:女 年龄:54 职业:已退休 婚否:已婚
身高 :1.61 米 体重 :110斤 胖瘦:偏瘦 面色:黄
籍贯:祖籍山东但在黑龙江鹤岗生长 联系:0468-6112693

二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
主要症状:胃疼、胃酸。右胁下在腰部的位置钝痛、隐痛;遍身奇痒;咽干口燥、鼻干疼
伴随证状:眼干、偶有自汗、偶有后脑勺疼、嗳气(已有二、三十年了)、夜间偶有咳嗽
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
从1996年下半年开始发现心口窝疼,一直疼到后心,食道感觉有发噎感、异物感。做了胃镜,诊断为胃窦炎。服用了好多盒斯达舒。没见效果,后又开始检查心脏。
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
以前得过梅核气,服用中药治好了;得过甲状腺炎,服用中药治好了;
有手术史:2001年末因子宫内膜异位症、卵巢囊肿、子宫肌瘤等病做了子宫摘除术并摘除了一侧卵巢。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况
这十几年来因周身疼痛不断做各种检查,1997做B超检查出患肾结石,服用肾石通,后来因没有什么症状,也没去管它;
2000年初检查出患有心肌供血不足、冠心病,用过冠脉宁、地奥心血康等,时好时犯。常疼得透到后背,后又经医生诊断为植物神经功能紊乱。
2004年末经胃镜诊断患食道炎、十二指肠球炎、胃动力障碍。之后用了奥美拉唑、麦滋林配合吗叮啉、阿莫西林等西药。05年8月又做胃镜复查,诊断为食管中段轻度炎、浅表性胃炎。
随后又做B超查出胆囊炎、胆息肉。
2008年做脑磁共振诊断为腔隙性脑梗,用了几盒舒血宁,脉平片;
右下腹痛大概是从07年,开始是经常早晨起床上厕所小便后,一起来就疼得直不起腰,像叉气似的,慢慢缓和下就好了,后来在白天也时常隐痛,痛点有蒜瓣大,去医院查除了肾结石也没查出啥来。再后来疼得越来越频繁,痛处也成区域性的。为此做过肝胆B超、肝功能、肝系列检查、肠镜、消化道钡餐等检查。2011年7月份在省医院诊断为十二指肠淤积症。医生给开了几盒西药,忘记是什么名了,吃了也没管用。后来服丹栀逍遥丸加六味地黄丸,吃了一段时间,感觉挺好。以后再痛再这样吃不知何原因就不管用了。
这些年先后做了5、6次胃镜,最近这次胃镜是2012年8月份在黑龙江省医院又查出多发息肉,病理诊断为增生性息肉,内镜钳出了几粒息肉,没有彻底治疗(07年已经发现胃和十二指肠有多发息肉,做了内镜钳出术)。
另外还有骨质疏松症、退行性骨关节炎、老年性阴道炎等。
这些年不停的看病,吃过多个医生的无数付的中草药。

四、 既往史:
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
母亲患有乳腺癌、父亲是因为肝硬化去世的。
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等
.没有
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
性急、爱较真、追求完美、难以控制情绪

五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
前段时间有手脚凉的症状,现在没有
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
全身阵发性自汗,有出汗的感觉,但没有多少汗。
3、头痛,头晕?
偶有头痛
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
有时腰痛
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便每日一两次,大便不痛快、常有便不净的感觉
小便也常有没尿完的感觉。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量一般,无特别喜嗜。夜间口干严重,胃酸严重。饮水一般。
7、胸闷,心悸,气短与否?
气短
8、耳聋?鼻塞?
没有
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
夜晚痛痒严重,入睡困难
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
周身皮肤发痒
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)

12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
左脉69次/分钟,右脉65次/分钟,右侧比左侧无力(自测)
六、女性还加以下几条:
1、月经:周期?多少? 量、质?
已做子宫摘除术 无月经
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
无白带,内裤有黄色印痕
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
生有一女,无流产史。

七、其他需要补充的情况?
无