胆囊炎,寒热误辩

胆囊炎患者张某,女,教师。胆囊炎反复发作,发则难忍,口苦,苔黄,尿黄,呕吐不食。每发经用四逆散加郁金山栀、火硝、鸡内金、川棟子、茵陈等疏利肝胆之品,即可缓解一次剧痛月余,肢冷脉细,倦怠乏力,他症如前,予吴茱萸汤加味,痛益剧,更感困倦。改用四逆散合大黄牡丹汤,2剂后痛减,手足渐温,脉转弦象,诸症随之消退。1周后平复如常。【辨析】此胆囊炎,证属肝胆郁热,故习以四逆散加疏利肝胆药缓解。复发再诊时,因剧痛月余,出现肢冷脉细,倦怠乏力,结合呕吐不食之症,医者误认为属厥阴肝经虚寒,予吴加味,致“痛益剧”,“更感困倦。此所以误治,是症之果关系辨识不清。此肢冷脉细、倦怠乏力系在久痛、剧产生的,痛是因,肢冷脉细、倦怠乏力是果,因痛久入络,络阻血郁,阴阳之气不相顺接,故肢冷脉细;久病痛苦抚精神不振,食欲减退,故倦怠乏力。病因为本,症状为标,先病为本,后病为标。治病必求于本,而况在手足冷的同时有口苦,苔黄,尿黄等症。综合分析,亦可以认为是肝胆阳气内郁不能外达四末之热厥证,故用治热厥之四逆散为主,配合泄热化瘀、散结消肿的大黄牡丹汤治疗。结果痛止后“手足渐渐温,脉转弦象,诸症随之消退”。