清热药的合理应用

清热药有清泄里热作用,包括清热泻火、清热解毒、清热燥湿、清热凉血、清虚热等,主治里热证如气分热盛证、热毒炽盛证、湿热蕴结证、血热证以及阴虚内热证等,但凡内热之高热、恶热、烦渴、汗出、疮疡肿毒、烦躁易怒、目赤、牙龈肿痛、热毒痢疾、泄泻、小便短赤、湿疮湿疹湿温、黄疸、月经量多先期、或身热夜甚、斑疹隐隐、心烦躁扰甚则谵妄,以及五心烦热、骨蒸发热、夜热早凉等,俱可使用清热药,里热清则病证除。由于里热证证情复杂,故如何应用清热药是需要认真研究的。
【辨证候用药】辨证候用清热药,需要注意三点。一是辨热证的部位而用药。热在血分当用清热凉血药如生地、玄参等,若用入走气分的芦根、天花粉等清热药,药不达病所,难以取效。又如热在肺经,表现为咽喉肿痛等,当用主归肺经的清热药山豆根、射干等,若用主归大肠经的秦皮、白头翁等,恐难奏效。二是辨热证的虚实而用药。如阴虚内热证,需用清虚热药如青蒿、地骨皮等,如用苦寒之清热燥湿之品黄连、黄柏,苦燥伤阴,不利于治疗。三是辨热证真假而用药。对于真寒假热证,应以温阳逐寒为急,误用清热药,祸不旋踵。总之,清热药乃寒凉之品,应用必须有身热、脉数、舌红、口渴、烦躁、便干、尿赤等热象为凭,不可无证候凭据而滥用。
【辨体质用药】素体壮实而患热证,清热药可大剂量使用,急清热邪,以免拖延病期。素体虚弱而患热证者,应用清热药需考虑体质,不可大剂量使用,防止引起食减、腹痛、便溏等寒中反应。
【辨时序用药】夏季气候炎热,人体易于感受外界热邪,人多汗出、口渴等热象,故宜用清热药;冬季气候寒冷,人体易于感受外界寒邪,人多畏寒、口淡不渴等寒象,又当慎用清热药,免伤阳气。正如《脾胃论•卷上》云:“冬不用白虎,夏不用青龙”。
【辨品种用药】清热药中的败酱草正品为败酱科植物的黄花败酱Patrinia scabiosaefolia Fisch.和白花败酱Patrinia villosa Juss.的带根全草,而我国北方习惯用菊科植物苣荬菜带根全草作败酱草入药,习称“北败酱草”,南方则习惯用十字花科植物的菥莫Thlaspi arvense L.带果全草作败酱草入药,习称“南败酱草”。正品败酱草苦寒,功能清热解毒、消痈排脓,主治肠痈。北败酱草在《本草纲目•第二十七卷》中记载:苦菜“苦,寒,无毒”,“能益心和血通气也”“凡病痔者,宜用苦苣菜,⋯⋯ 日洗数次,屡用有效”。南败酱草在《本草纲目•第二十七卷》中谓其“甘,平,无毒,和中益气,利肝明目”。可见,两种伪品,南者甘平而北者苦寒,南者益气而北者和血,均与正品败酱草功用不同。故不辨败酱草品种之实,而徒用败酱草之名,难取败酱草之效。又如紫花地丁(堇菜科),是治疗疔疮肿毒的要药,今临床多用苦地丁(罂粟科)代之,后者只有清热解毒之功,并无凉血消肿之用。再如山豆根有南北之分,两者均苦寒有毒,功能清热解毒利咽,但山豆根(广豆根)毒性大于北豆根(防己科),应用时需要注意区别。品种问题,不可不明,不明品种,就是不明所用,谈何合理用药?
【辨入药部位用药】栀子是果实入药,现今将果实、果壳一并入药,古人则将两者区别使用,如《本草求真•卷六》:“内热用仁,表热用皮”,所以若依据古人的经验将果仁与果皮分别使用,应有益于提高临床疗效。连翘也是果实入药,今药房所供者多是果实的外壳。而古人用连翘,有单用外壳的,如《温病条辨》中的银翘散、桑菊饮等,取其以皮走皮,以清肺卫热邪;有单用连翘心(种仁)的,如《温病条辨》的清宫汤,取其以心入心,以清心经热邪;有果壳和种仁并用的,如《温病条辨》的清营汤,以清营血分热邪。由于入药部位不同,药效有异,因此建议饮片加工行业应注意及此,分别加工之。
【辨药性用药】石膏大寒,常用以清退高热,味辛横散,质重下降,色白入肺经,可宣降肺气,故又常用治肺热喘咳。牡丹皮辛寒,辛能透散,善治无汗之骨蒸,地骨皮甘寒,甘寒生津,善治有汗之骨蒸。秦皮以热水渍之,水色碧绿,书写不脱,故虽善治热毒痢疾,但因色青入肝经而能清肝明目,因书写不脱而可以涩精。枯黄芩(片黄芩)轻飘,善清肺经热,子黄芩(条黄芩)质实下行,善清大肠热。鱼腥草鲜品味腥,可达于气血腐败之腥秽处,治疗肺痈。龙胆草大苦大寒,《本草求真》谓“苟非气壮实热者,率尔轻投,其败也必矣”。金银花“性极中和,故无禁忌”《本草从新•卷五》。土茯苓又名冷饭团,甘、淡、平,古代灾荒年间以之代粮,故可大量服用。《本草纲目•第十八卷》载:“近有好淫之人,多病杨梅毒疮,药用轻粉,愈而复发,久则肢体拘挛,变为痈漏,延绵岁月,竟致废笃。惟锉土萆薜(土茯苓)三两,或加皂英、牵牛各一钱,水六碗,煎三碗,不数剂,多瘥”,等等。把握药性,是合理用药的最基本前提。
【辨炮制品用药】清热药以生品入药的多,但部分清热药的炮制品还是需要掌握其药性,区别应用的。如生石膏辛、甘、大寒,长于清热泻火、除烦止渴,煅石膏经过高温煅烧,性主凝敛,长于清热敛疮,不宜内服。生栀子苦寒,长于泻火除烦、清热利湿、凉血解毒,炒栀子经过火制,寒凉之性减轻,宜于需用栀子而不胜栀子之苦寒者,且凉血作用较好。生黄芩清热燥湿、泻火解毒力强,酒黄芩因酒的温热之性和升提之功,既减缓了黄芩的苦寒伤阳之性,又可达上焦以清上焦热邪。黄连功能清热燥湿、泻火解毒,酒黄连可入上焦清心胸热邪,姜黄连擅长入中焦清脾胃蕴热,萸黄连可入走肝胃二经,疏肝和胃,治肝胃不和、呕吐泛酸证。黄柏善清下焦热邪,盐黄柏能够加强其入走下焦之功。黄柏若用蜂蜜炮制,则因炮制次数不同,分别清上、中、下三焦热邪。《本草蒙筌?木部》:黄柏“先渍蜜水,日际曝干。次涂蜜糖,火边炙燥。⋯⋯ 二制则治上焦,单制则治中焦,不制则治下焦也”。所以,中医临床用药,应对不同炮制品的药性予以了解,然后合理应用之,方能取得较好疗效。
【合理配伍用药】清热药有单用取效的,有配伍增效的,也有配伍增毒的。单用取效的,如《本草纲目》记载一味黄芩一两治愈肺热久咳,《本草蒙筌•草部》记载黄芩“单味而清头脑”,临床表明,用黄芩后下,清利头目(降低血压)收功较快。夏枯草单味熬膏内服,清肝火,散郁结,治疗瘿瘤、瘰疠等。配伍增效的,如石膏配知母加强清热泻火、除烦止渴之功,黄芩、黄连、黄柏配栀子清泄三焦热毒,栀子配淡豆豉善于清泄胸膈郁热,知母配黄柏加强清相火之力,生地配玄参清热凉血力强,牡丹皮配地骨皮清热退蒸功优,“青蒿佐此(地骨皮)退热,屡有殊功”《本草求真•卷六》,金银花配连翘疏散风热、清热解毒作用加强等。配伍增毒的,如玄参、苦参反藜芦,白蔹、天花粉反附子、乌头等。临床必须使用增效配伍,避免增毒配伍,保证配伍用药的合理。
【合理剂量用药】清热药中,药性平和者,可以大量使用,如土茯苓、芦根等,可用至30g以上。药性比较平和者,可较大剂量使用,如紫花地丁、马齿苋、鱼腥草等,可用至15g以上。药性非平和之品,用量宜谨慎,如黄连、龙胆草用量<6g,黄芩、苦参、白蔹<9g,黄柏<12g,白头翁<15g等。有毒的清热药,用量宜小,如鸦胆子<2g,山豆根<6g等。生石膏可以根据病情,用15—60g。要做到用量合理.不仅要熟悉药性,还需考虑患者体质、证情及配伍,全面权衡。
【合理剂型用药】清热药适宜做汤剂,取汤剂推荡之功,攻除热邪。但其中的青黛,因有效成分难溶于水,适宜做散剂或胶囊剂。鸦胆子毒性大,对皮肤黏膜有较强的腐蚀性,故宜做胶囊剂或用龙眼肉包裹服用,而用治鸡眼、寻常疣等宜做外用剂。栀子除做汤剂外,制为散剂,水调外敷,治疗闭合性软组织损伤引起的肿痛,一宿痛减。金银花还可“酿酒代茶,熬膏并妙”《本草从新•卷五》,等等。掌握合理剂型,有利于提高临床疗效。
【合理煎服方法】清热药煎煮应酌情而定。清上焦热邪宜轻煎,取其轻清上达;清下焦热邪宜久煎,取其沉降下行以达病所。清气分热邪.不宜久煎,如以金银花、连翘为主的银翘散是轻煎“香气大出”即可,清血分热邪,煎煮时间宜长,取其沉入营血。石膏入汤剂宜先煎,意在延长煎煮时间,促使成分煎出。青蒿、鱼腥草宜后下,意在缩短煎煮时间,以防有效成分丢失。在服法方面,清热药多数适宜饭后服用,防伤胃气。清上焦热邪宜饭后、温服,清下焦热邪宜饭前、凉服,以借饮食之力和凉性而促使药物下行。
【用药合理护理】清热药服后不宜食用辛辣油腻之品,以免妨碍药性,反助热邪。适宜食用清淡饮食,使热无所寓而被清除。
【合理用药疗程】服用清热药,中病则止,不宜久服。如《本草求真•卷六》谓:黄连“性禀纯阴,在人肠胃素厚,挟有燥湿火热,服之过多,尚有偏性为害,而致胃阳纯绝,生气澌灭。矧有脾阳素弱,因此一言流播而可恃为常服者乎?”,是说黄连不可久服。
【参考现代研究用药】天花粉有降血糖作用,中医认为其善治口渴,故糖尿病伴口渴明显者可首选天花粉。黄连对幽门螺旋杆菌有显著抑制作用,故对于肝胃不和,嗳气泛酸,检查幽门螺旋杆菌阳性者,可重用黄连。金银花、连翘、板蓝根均有抗病毒作用,临床对于病毒感染性疾病辨证属于热邪炽盛者,可考虑用此类药治之。白花蛇舌草、半枝莲等有抗肿瘤作用,临床对于肿瘤患者辨证属于热证者,可选用这类药治之,等等。中西药理合参,每可取得较好疗效。
【把握禁忌病证用药】清热药药性寒凉,虚寒患者慎服,脾胃素弱者慎服,真寒假热者禁服。临床病证,概括分类,不过寒证和热证两大症候群,清热药是主治热证的,故清热药的合理应用,是中医临床医生所必须认真探讨的。