运用动物类药治疗关节痹流源浅探

关节痹证以关节疼痛、肿胀、重着、屈伸不利为临床特征。动物类药物在痹证治疗中具有独特的作用和良好的治疗效果,倍受历代医家重视,且历代均有较大发展。现就应用动物类药物治痹流源进行探讨如下。
秦汉至唐代
运用虫类药治疗痹证的历史由来已久。古代本草书中记录了大量治疗痹证的动物类药物。早在汉•《神农本草经》中就记载具有治痹功效的药物80种 ,当中就包括了蛴螬、裴虻、龟甲等数味动物类药物。该书云“蛴螬……主恶血瘀血,痹气”;谓裴虻“主逐瘀血”,可以“通利血脉及九窍”;蛞蝓可治“轶筋(筋脉拘挛)”。晋代葛洪治“诸风脚膝疼痛,不可践地者”,采用鹿蹄同五味子煮熟空腹服之。梁•陶弘景《神农本草经集注》记载了虎骨可“治历节痛风,四肢拘挛,腰脚不遂”。狸骨可“除风湿,开郁结……治关节疼痛,游风”。而其后的《别录》亦记载了很多治痹的动物药,如云腹蛇可以治“皮肤顽痹、瘰疠”。《开宝本草》指出白花蛇能“祛风湿,透筋骨”。唐•《新修本草》共记载了动物类药128种,其中很多虫类药现在仍为治痹证的临床常用药物,如露蜂房、白僵蚕、土鳖虫、蛴螬、蛞蝓、鲮鲤甲、蜈蚣、白颈蚯蚓、蜣螂等。而《经史证类备急本草》在《新修本草》的基础上又增加了动物类药17味。书中谓乌梢蛇“无毒”,可治“顽痹”。蕲州白花蛇治“湿痹不仁,筋脉拘急……,骨节疼痛”。
总之,自秦汉至唐的七八百年间,已认识到动物药治痹的功效为主逐瘀血、通利血脉,祛风湿、开郁结等。有关治疗痹证的药物多散见于本草书中,且多为单味药物治痹作用的记载,而以该类药物为主组成的治疗痹证的方剂记载不多。但却为后世的发展奠定了基础。
宋金元
宋代的医家治疗痛痹、顽痹、历节、骨痹突出的特点十分注重动物类药物的运用,特别是虫类药,如蜈蚣、乌梢蛇、白花蛇、全蝎、地龙等。《太平惠民和剂局方•中风门》收录了十余首治痹的方剂,大半使用了虫类药。如治疗“筋脉挛急、肌肉顽痹、皮肤瘙痒、骨节痛疼或疼无常处,游走不定”的大圣通白花蛇散使用了干蝎、白花蛇;治疗“节风肢节断续”的龙虎丹使用了五灵脂、白僵蚕、乌稍蛇、地龙等味;而治疗“筋脉挛急,骨节烦疼”的润体园则是羚羊角、白僵蚕、生犀角、麝香、原蚕蛾、干蝎、白花蛇等多种动物类药并用。乳香应痛园则是以蜈蚣、白僵蚕、全蝎并用治疗“遍身顽痹、走注疼痛、脚膝缓弱、行步艰难”。
《太平圣惠方》集以前方书之大成,记载了大量含有虫类药治疗白虎病、历节、痛痹的方剂,并且首次记录了完全由虫类药组成的治痹方剂──原蚕蛾散(原蚕蛾、僵蚕、蝉蜕、地龙),其他代表方如虫祁螂丸。
严用和《济生方•白虎历节论治》载方三首,其中两方均以虫类药为主组成,而该书“中风论治篇”治“诸风挛急,遍身疼痛、游走无定,百药之所不效者”之青龙妙应丸更是如此,其组方为穿山甲、全蝎、地龙、蜈蚣、麝香、白僵蚕、五灵脂、斑猫、草乌、没药、乳香,虫类药居方中药物的半数以上。其它如许叔微《普济本事方》治历节之麝香园(川乌、全蝎、黑豆、地龙)亦是以虫类药为主组成,备受后世医家之推崇。
宋代的《本事方》、《圣济总录》收录了大量的治疗痛痹、历节、骨痹之方剂,研之可发现宋代医家治痹组方特点。其组方特点系很少使用疏风、散寒、祛湿之品,而是多以虫类药伍以温阳、涤痰、活血之药。由组方特点推断,宋代医家可能已认识到痰瘀为患系痛痹、骨痹、历节之病理关键。
金元名家朱丹溪弃“白虎病”、“历节”、“痹证”,而另立痛风一名,并明确提出痛风系痰瘀阻滞经脉所致,他在《格致余论•痛风》中指出痛风系“恶血入经络证,血受湿热,久必凝浊,所下未尽,留滞隧道,所以作痛”。其在《丹溪心法》中云“肥人肢节痛,多是风湿与痰饮流注经络而痛”。在《金匮钩玄》中指出“十指麻,是胃中有湿痰死血”。可以概括朱氏对痛风(历节风)总的病机认识是:湿痰瘀血流注,突出内因的学术观点。其治痛风,注重气血痰郁,多以除湿祛痰,疏通气血为治。但金元四家著作中所收载的治痹方剂,使用动物类药物并不多。
概而言之,宋金元临床医家,已在使用虫类药治痹方面积累了丰富经验。并留下了众多有效的以虫类药为主组成的治痹方剂。纵观其治痹的方剂,可以发现以下几个特点:(1)多用于顽痹,或白虎历节、或骨痹,证见骨节间疼痛、肿满、筋脉拘挛、关节不可动摇者,其证候描述与现代类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风等极为相符。(2)使用虫类药的方剂绝大多数为丸散剂,推而言之,虫类药多入丸散,与现代医家认为虫类药入丸散效优的观点相一致。(3)多与温阳、化痰、剔瘀药相伍,说明治疗顽痹、痛风、历节等,搜痰剔瘀至关重要。
明清
明代医家,治疗顽痹、久痹有宋之遗风,多主张以虫类药为主组方搜剔痰瘀。如方贤《奇效良方•痹门》治疗“风痹气滞,血脉凝涩,筋脉拘挛,肢节腰膝弱痛,步履艰难”的循径丸,充分显示了虫类药搜痰剔瘀的功效。该方由虎骨、败龟板、五灵脂、全蝎、乌梢蛇、地龙与活血祛痰药当归、牛膝、南星、白附子、杜仲、川断组成,实可效法。王肯堂《证治准绳》亦载有治疗历节、骨节疼痛的方剂,多含有虫类搜剔之品,代表方如小乌犀丸,其方中就含有干蝎、白僵蚕、地龙、败龟、白花蛇、麝香、虎胫骨、犀角屑等虫(动)类药物,用以治疗“肢节疼痛,不可忍者”。不仅如此,明之医家在总结前人的经验基础上,结合自己的临床所得,明确提出顽痹的病理关键在于痰瘀互结,痹阻经隧。明虞搏《医学正传》继承和发展了朱氏理论,在病机方面宗朱氏痛风“因湿痰浊血流注为病”学说,治疗上更加明确:“治以辛温,监以辛凉,流散寒湿,开通郁结,使血行气和”,主张祛湿化痰活血并用。这对后世治疗顽痹主张剔痰祛瘀,搜风透骨的理论形成产生了直接影响。
虫类药治痹至清代,不仅积累了丰富的临床经验,而且形成了“久病入络”指导理论。董西园《医级•杂病》论述顽痹、久痹时直言“痹非三气,患在痰瘀”。叶天士在总结前人经验的基础上,明确指出痹证“病久入络”,“久痛必入络”,其在讨论顽痹时说:“经以风寒湿三气合而为痹,然经年累月,外邪留着,气血皆伤,其它为败瘀痰凝,混处经络,盖有诸矣”认为顽痰败瘀胶固为顽痹的病理关键。同时指出治之非草木之品所能取效,主张以虫类丸剂缓缓攻之。他在《临证指南医案》中指出“风湿客于经络,且数十年之久,岂区区汤散可效”,“邪留经络,须以搜剔动药”,“籍虫蚁血中搜剔以攻通邪结”。同时提出了“宿邪宜缓攻”的指导思想,对用虫类药治疗久病入络的患者,采取的是“欲其缓化,则用丸药,取丸以缓之之意”。他说“攻法必用丸以缓之,非比骤攻暴邪之治,当用稳法”。于攻法中求稳求缓,以丸剂制约虫类药的峻利之性。
虫类药以攻为主,但作用不尽相同,叶氏对虫类药物的作用 进行了精辟的总结和归纳,指出“凡虫蚁皆攻,无血者走气,有血者走血,飞者升,地行者降”。无血者走气,如全蝎、蜂房、蜈蚣、地龙,僵蚕等作用于气分,能通阳散结,使清阳之气流通,治痹在气分。有血者走血,如蜣螂、水蛭、虻虫、蛴螬、鳖甲等,作用于血分为主,使凝着之血流通,用治病在血分。飞者升,如蜂房、全蝎、僵蚕、蝉衣等性善飞而上行,多用于治上半身痹证。地行者降,如地龙、蜈蚣、水蛭、山甲、鳖甲等,用于治下半身疾病为宜。叶氏在使用虫类药物时,常配伍一些气味草木药物,作为辅佐。他说:“佐以辛香,是络病大旨”,辛窜通阳宣痹以治痹阻。常用药物有细辛、姜汁、桂枝、川椒、当归、川芎、红花、泽兰、乳香、桃仁、香附、等味。对阳虚寒凝者,常佐以乌药,麝香、山楂、白酒温阳活血以通络。对正气亏虚者,配以人参、生鹿茸、杜仲、黑大豆汁等味甘养扶正。观叶氏之书,古人使用动物类药物之大法俱备矣。他的这种采用虫类丸剂搜剔痰瘀法治疗顽痹、久痹的学术思想,对后世治痹起到了举足轻重的影响。
受历代医家对顽痹、痛风、历节等相关疾病的病理关键责之于痰瘀胶固为患和治疗注重使用虫类搜剔法的启示,当代医家治疗类风湿性关节炎等不离叶氏大法。如朱良春所创治疗类风湿性关节炎的益肾蠲痹丸、六虫逐痹汤均以大队虫类药为主组方。姜春华治类风湿性关节炎亦喜用地龙、蕲蛇、全蝎等研未冲服。其他医家如颜德馨、谢谢海洲、张琪等均极推崇使用虫类药治疗类风湿性关节炎。焦树德治疗强直性关节炎以补肾强督为基本大法,所创补肾强督汤等方都佐入了众多虫类药。勿庸置疑,虫类药在治痹中具有独特的疗效,值得总结和继承。