习医录验——咳嗽三例

案一
女,46岁,宿管员 2013.3.30
一月前感冒,现遗留咽干痒、咳嗽,常在早上5点多发作(有时醒来即咳,有时因咳而醒),咳甚时伴少量遗溺;无痰,白天说话稍多则咽喉干痒而咳;每天饮水约1L;经期常提前,质稠;其余正常。每次感冒皆以咳嗽为主症,上次感冒期间咳嗽伴有呕恶感(其言‘咳得反胃’)。
舌体薄,质淡红。
双脉缓,左寸关沉弦微,尺伏弱;
右三部皆沉实(浮中取不见,沉取有顶指感)。
处方:猪苓汤(原方,1两按15g计),1剂。
服药第二天早上,其高兴地竖起左手食指和中指,言‘今天早上只咳嗽两声’;第二天凌晨4点多被吵醒,又发咳嗽,嘱再进一剂,告愈。忘记查脉。

分析:
(1)经详细诊查记录四诊信息后,回到寝室仔细思考:此症仅以咳嗽突出,其余症状不显,反复翻阅《伤寒杂病论》与咳嗽相关的原文,找不到与此吻合的条文,欲推脱不治,又于心不忍,最后只能凭脉(六部皆沉)勉强给出泽漆汤(“咳而脉沉者,泽漆汤主之”)。下午在公交车上继续思考,脉象甚为特异:左尺伏弱——“尺脉分经以侯阴”——表明阴亏;右三部皆沉实——提示热结;左寸关弦微——“脉偏弦者,饮也”,结合脉缓和右三部沉实之脉——当为湿热。合之,病机应属热、湿、阴亏,治法当清热、利湿、滋阴。开始想到六味地黄丸,茯苓、泽泻利湿,丹皮清热,熟地、山药、山茱萸滋阴。再思之,觉得不妥,此方不是《伤寒杂病论》中的方子,并且熟地过于滋腻,反而容易增加湿热。接着考虑承气汤,以下热为主,余症自除,又顾忌到“尺脉弱涩者,复不可下之”,且大便正常,无可下之症,遂放弃。最后联想到猪苓汤,猪苓、泽泻、茯苓利湿,滑石清热,阿胶滋阴,原文:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”晚上回到学校,阿姨还未买药,于是将早上的泽漆汤方换成猪苓汤。
(2) 此证当为热结轻症,若热结加重,是否会转化为大承气汤证,翻阅原文,少阴病篇紧跟猪苓汤条之后即是三条大承气汤证。
(3)若进一步定位该案咳嗽的病位,当是膀胱湿热所致,有原文为证——肾咳不已,则流于膀胱,脉与肾同,其状则咳而遗溺也。


案二
男,23岁,学生 2013.5.7
一周前咽喉疼痛,服用西药咽痛缓解,后出现咳嗽,有少量灰白痰,偶尔胃脘不舒(无痛无胀),其余正常。
舌淡胖、表湿滑、边齿痕。
双脉缓,右寸略短、关弦、尺沉弦;
左寸弦稍紧短,关弦,尺弦小。
处方:真武汤加姜辛味(原方,1两按5g计,2付)
5月15号随访,剩一袋药液未服,咳止;脉常。

分析:
(1)双寸脉皆有短象——“寸脉分经以侯阳”——提示阳气不足;双关弦——提示有水饮;左寸稍紧——提示上焦有寒。合之:阳气不足,水饮,寒气。治法:温阳、利水、散寒,故选用真武汤,原文:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛……其人或咳……真武汤主之。若咳者,加五味子半升,细辛、干姜各一两。”
(2)我和此人认识,对其有一定了解,从其偶尔头晕、手脚易凉判断其为偏虚寒体质,诊治时结合脉象,选用真武加姜辛味以温阳化饮。

案三
女,432014.4.8 初诊
前几天感冒,现遗留咳嗽,受冷则加重,有黄痰,平素怕冷,余常。
右脉沉小弱,略急;
左脉沉细弱,尺部细弱甚。
处方:黄芪建中汤
黄芪12g 桂枝23g 白芍45g 生姜23g 炙甘草15g 大枣6枚 饴糖100 g 1剂

4.15 二诊
药后咳嗽减少,怕冷减轻。
右寸沉小稍弦,关沉小,尺沉小弱;
左寸沉小涩,关沉小,尺沉细。
守方1剂。
咳愈。

分析:此案依法王雨三的《平脉辨证》,双脉皆弱,此无实邪,为体虚致咳,用黄芪建中汤。

总结:
(1)《伤寒杂病论 卷第一》:“问曰:脉何以知气血脏腑之诊也?师曰:脉乃气血先见……病变百端,本原别之,欲知病源,当凭脉变”。上三案表现症状皆是咳嗽为主,余症不明显,用药却完全不同,故脉象可作为诊治的主要依据。
(2)案一和案三中,无一味药具有止咳作用,中医治病是辨‘证’论治,不是辨‘症’论治。

PS:以上分析未必正确,尤其是脉象,因为在自己其它很多败案中不知道该如何去平脉用药,仅仅是此三例有效,故用反证法来尝试分析,与各位同仁分享,望斧正。