哨兵--跟诊精彩回顾

6月18日 男 36岁 主诉:过敏性哮喘一年半,近期加重。

病史:患者于一年半以前,患过敏性哮喘,与气温变化关系密切,突遇冷热空气加重,服激素和消炎药以及外用喷雾剂(具体药物不详),病情控制比较平稳,但去年8月份突然加重出现肺炎、气管炎反复至10月份,今年5月再次突然发病,现症状如下:突遇空气温度变化(尤其是遇冷空气),咽喉发紧、暴咳不止、无法呼吸言语,气短不足以息,有少量白色黏痰,难以咳出,素肢寒怕冷,面色晦滞带青,口不渴,舌暗红苔薄白,脉迟沉细、两尺尤弱、右寸几不可见,膻中穴压痛明显。

症候分析:内有“宿痰”,同时素体阳虚,痰从寒化,所以属寒痰为患,遇感触发,痰升气阻,故咽喉发紧、暴咳不止,同时外寒每易引动内饮,故天冷或受寒则发。阴盛于内,阳气不能宣达,所以面色晦滞带青、肢寒怕冷。病因于寒,内无郁热,津液未伤,故口不渴。舌暗红苔薄白,脉迟沉细、两尺尤弱皆为阴盛阳虚、肾阳虚衰之象,右寸几不可见,说明肺气受损严重极度虚弱。

证型:寒哮

治则:温肺散寒、化痰平喘

取穴:①大椎、定喘、身柱(灸)、风门(灸)、肺俞(灸)、陶道、心俞。②印堂、迎香、天突、膻中、玉堂、列缺、孔最、三阴交、太溪、照海。

第一组穴治疗四次,尤其是要温针重灸身柱、肺俞以达到急则治其标的原则,温肺散寒、化痰平喘以止咳止哮。第二组穴标本同治以补虚、降气、化痰。这两组穴位都是治疗哮喘常用的穴位,各个穴位的穴性就不在这赘述,我想在这说的是迎香穴,这位患者并没有鼻部的症状出现,那为什么要用迎香呢?有人可能会说这是为了预防肺气虚弱导致鼻炎的发生,真是这样吗?我们先来看看迎香的穴性,迎香穴又名冲阳,是手阳明大肠经的终止穴,为手足阳明经之会。迎者,接也,香者气味也,因它能主治鼻塞不通、不闻香臭,有开通鼻窍,迎闻香臭的功效,故命名为“迎香”穴。

迎香是患野取穴,是治疗所在处和邻近处病变的常用穴。治以宣通鼻窍、宣散郁热为主,因此本穴位常用泻法,很少用补法。常用于治疗鼻部疾患和面部经筋疾病。从穴位穴性来看迎香在这位患者身上的作用也就是预防鼻炎,保持鼻窍通畅,这也是我最初的想法,那老师的取穴用意是这样吗?不是的。首先,老师启发式地问我:中医说“肺开窍于鼻”是什么意思?

鼻,又名明堂,为肺之窍,是清浊之气出入的门户。鼻与嗅觉有关,也是外邪入侵之门户。其生理功能有以下几点:(1)气体出入的门户: “口鼻者,气之门户也”(《灵枢·口问》)。鼻为呼吸道的起始部,下连于喉,通过气管而直贯于肺,助肺而行呼吸,是气体出入之门户。故曰:“肺之呼吸全赖鼻孔,鼻之两孔为气出入之门,呼出浊气,吸人清气也”(《医易一理》)。(2)主司嗅觉:鼻为司臭之窍。鼻窍通利,则能知香臭。因肺气通于鼻,故鼻之嗅觉灵敏与否,与肺气通利与否有关。(3)协助发音:喉上通于鼻,司气息出入而行呼吸,为肺之系。鼻与喉相通,同属肺系,故鼻有助喉以发声音的作用。(4)外邪入侵之门户:鼻与自然界直接相通,为外邪侵袭机体之门户。孔窍为外邪侵入人体的重要途径。鼻为肺窍,故鼻为外邪犯肺之门户。“温邪感触,气从口鼻直走膜原中道,……至于春温夏热,鼻受气则肺受病”(《梅寿堂方案选存·卷上》)。“温邪上受,首先犯肺”(《外感温热篇》)。“温邪中自口鼻始而人肺”(《临阵指南医案·卷五》)。

老师最后给我解释他取迎香穴的用意说:“鼻就像肺卫系统的“哨兵”一样,保卫着呼吸出入的通道,本身具有通气的功能。肺司呼吸,故有“鼻为肺窍”之说。鼻这个“哨兵”的嗅觉和通气功能均须依赖于肺气的作用。肺气宣降正常,则呼吸通畅,嗅觉灵敏。又因为鼻为肺窍,故鼻又为邪气侵犯肺脏的通路。所以这位“哨兵”在前沿的作用就非常重要,在正常情况下,他可以抵御六淫之邪的入侵,可以将通过他的哨位的空气预加热,因此我们正常人在呼吸时冷空气不会刺激到我们的咽喉,我们就不会因为咽喉部不适而咳嗽、哮喘。一旦肺气虚损哨位失守,外感六淫邪气就会趁虚而入,引起一系列的肺系疾患,就像这位患者一样,他平常并不是张口呼吸的,鼻部也没有任何不适,可一遇冷空气,咽喉就会发紧、暴咳不已。迎香穴在这的作用就是恢复鼻的“哨兵”的职能,加强呼吸系统第一哨位的作用,抵御外感邪气不会入侵。

通过老师的讲解使我学到了以下几点1、五脏所对应的官窍,不仅是五脏生理功能的外在体现,而且还是五脏病变的外在反映处,更重要的它们还是对五脏疾患的重要治疗点。2、官窍与五脏在治疗中还体现了局部和整体的关系,尤其是对一些重要局部的治疗可以缩短整个疗程,就像这位患者一样,如果按照传统的疗法来补足肺气,从而达到宣肺散寒利咽以减轻外界空气对咽喉的刺激,最起码也需要两个疗程三十次的治疗,但是老师就是因为加上了迎香穴来治疗鼻这个重要的局部,从而使整个疗程缩短到十四次就治愈了。强化“哨兵”作用是治疗此患者的关键一步。3、患者因遇冷风导致暴咳不已,无法言语,与《诸病源候论·咳嗽病诸候》:“风咳,语因咳言不得竟是也。”的症状描述非常相似,即因为咳嗽,说话都说不了。风有一个特性--善行数变,痉挛性咳嗽是气道不舒畅、挛急的一种表现,所以通过针刺风门、肺腧、身柱并重灸这三穴以达到温肺散寒驱风的目的。

( 陈伟伟 )