重释中医“八纲”辨证

李伟南 广东省湛江卫生学校
关键词:八纲;辨证;

“八纲”辨证是中医基本辨证纲领之一,目前中医界公认的“八纲”即“阴阳、表里、寒热、虚实”,张氏①认为“八纲”起源于《黄帝内经》,繁衍于汉宋,后经过明清的完善和充实,由近代著名医家祝味菊在《伤寒质难》中明确提出。自建国后引入全国统编教材沿用至今,已经成中医界公认的传统概念。长期以来,在教学、临床、科研等各方面均发挥了重要作用。但本人认为此“八纲”无论是从它的来源还是内涵方面,始终存在一些问题需要解决,根据中医的阴阳五行理论结合中医对人体的生理、病理认识及临床理法方药的应用,提出新的“八纲”为“虚实、寒热、浮沉(逆陷)、开合”,并阐释其在教学及临床应用中的更加合理性。
一、传统“八纲”之误
自古以来,中医界一直以“阴阳、表里、虚实、寒热”作为中医诊断的“八大纲领”,偶见有争议者,亦无法撼动这个主流的说法。本人认为这个公认的“八纲”,却存在层次不分,概念混乱,归类不明,概而不全等问题,且为一家之言,无源之水。
1、层次不分,概念混乱
“八纲”中的阴阳时而被指为广义的阴阳,那是上升至哲学的概念,可以统领其他六纲,如里属阴,表属阳,虚寒属阴,实热为阳,阴阳与其它六纲显然是层次不同的概念;此外阴阳的论述还常常被指为狭义的阴阳,被代指脏腑的阴阳,如肾阴、肾阳、心阳、脾阴等,故说存在概念的混乱。
2、归类不明,概而不全
中医最基本的诊断包括了两个部分——病位、病性。传统的八纲中表里属于病位的诊断;虚实、寒热属于病性的诊断;阴阳,如果是狭义的还是属于病位的诊断。如此“八纲”既包括了病位的诊断,又包括病性的诊断,所以说归类不明。如果“八纲”对病位的归类,那么脏腑、经络、营卫、气血的病变呢?如果是对病性的归类,那么气逆、气陷、气闭、气散的病变呢?显然是概而不全的。
3、一家之言,无源之水
“八纲”的提出实为近人祝味菊根据古人总结的辨证要点结合个人临床经验提出,祝氏在《伤寒质难》中明确指出:“所谓“八纲”者,阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也,古昔医工观察各种疾病之证候,就其性能之不同,归纳于八种纲要,执简驭繁,以应无穷之变。”正式提出了“八纲”之名称。后中医学二版教材开始引用,逐渐奠定了“八纲”的地位。可见传统八纲的提出仅为一些医家的经验所得,如此岂能成为关乎中医整个辨证理论的大纲?
二、新“八纲”之源
纲,是提网的总绳,是事物的关键部分。那么“八纲”是什么?是中医辨证的总绳,可以统揽中医辨证的核心部分。中医辨证的核心部分是什么呢?病变的部位及病变的性质,即病位与病性。
1、辨证之纲的选择
所谓的纲,就是要起到执简驭繁的作用,因人体病变的部位包括了脏腑、体窍、经络、卫气营血阴阳等内容,脏腑又有气血阴阳之别,如心有心阳、心血之别,肾有肾阴、肾阳之别。如此病变的部位很多,若列为提纲则无法执简驭繁,达到便利学习、应用的目的。而病性却是少而明确,所以本人认为中医的“八纲”应该指的是疾病的性质。
2、“八纲”的源头
传统“八纲”中概括的病性只有虚实与寒热,其实还很不全面,比如胃气上逆,大气下陷、卫气不开、肺气不敛……这些平常处处可见的证型,如何去论述?中医的病性,其实相当于现代医学所说的病理,概而言之有两个,即太过、不及。就是说生理功能的太过、不及便是病性,而维持人体正常生理的因素有哪些?弄清楚这个问题,一切便迎刃而解了
对宇宙万物组成的认识,其实古今相同,现代科学研究不断发现构成宇宙万物的最小物质,没有尽头。在哲学方面将万事万物的存在概括为质量及运动,即万物均是由不同量不同性质的物组成,其运动的形式有事物之间的运动及事物内部与外部的运动。中医对宇宙万物的认识其实也相同,只是换了一种说法而已,中医认为人乃至万物都是由气组成的,气是组成万事万物的最基本物质。气的质(性质)包括了“寒热温凉”,事物过温为热,过凉为寒;气的量(数量)包括了“增损虚实”,事物量的过度减损为“虚”,量的过度增多为“实”;事物内部气的运动形式为“升降浮沉”,升太过或降不及,便产生了浮(逆),降太过或升不及便产生了沉(陷);事物内部与外部之间气的运动形式为“散敛开合”,散太过或敛不及便产生了开,敛太过或开不及便产生了合。有了质与量,事物才有了形而为物,有了性质与形态的不同;有了内部的升降运动,才能完成体内的能量分配;有了内外的散敛运动,才能完成人体与外界的能量沟通。正如《内经》所言:“升降出入,无器不有。”中医认为温热、增实、升浮、散开为阳,寒凉、减虚、降沉、敛合为阴,人体的生理即阴阳的平衡,维持了二者的平和,便维持了正常的生理。疾病,正是由于人体“气”的阴阳(性质、数量或运动)发生了异常,从而导致原来人体“气”的阴阳(温凉、增损、升降、散敛)平衡的失调,出现寒热、虚实、浮沉(逆陷)、开合的病性表现。此即新的“八纲”,归类病性的“八纲”。
三、“八纲”的应用
传统的“八纲”在教学、临床、科研等各方面均发挥了重要作用,但本人认为新的“八纲”能更好的指导教学与临床。
1、指导辨证
“八纲”归纳了临床疾病的性质,使临床辨证中能够执简驭繁,达到便利学习、应用的目的。脉诊是辨证的主要手段之一,以脉诊为纲,可以概括脉诊的纲领。数迟脉反映了疾病的寒热性质;强弱脉反映了正气、邪气的强弱;软硬脉反映了正气的开合状态;浮沉脉反映了正气的浮沉。如浮脉,代表了正气浮的状态,既解释了浮脉反映病在表(正气在表与邪争),又可以反映正气不降(气逆)、不敛(阴不敛阳、阳不秘固)的机理。此外还有利于规范临床的辨证术语,更易为学者理解掌握。如肺脏的病变,有肺卫实寒(教材称为“肺卫郁闭”则病性不明),肺气实热,肺阴虚,肺阳虚;肺气逆(上逆),肺气陷(大气下陷),肺气合(不宣),肺气开(不敛)。
2、引出治法
“八纲”的提出一者为归类疾病,其实最终还是为治疗服务的。主流的中医治疗八法为“汗、吐、下、和、清、温、补、消”,其实不然,我们学方剂学时稍加思考便会发现其中竟然少了极为重要的治法——敛法,敛法其实包括的内容很广,有收敛止泻、止咳、止汗、止血等。中医的治疗的方法,就是通过中药、针灸等手段,达到“损有余,补不足。”“寒者热之,热者寒之”,“上之下之,……薄之劫之,开之发之,适事为故”的目的,此即中医”八纲”所对应的中医治疗“八法”。根据上述的”八纲”,虚者补之,故有补法;实者泻之,故有消法;寒者温之,故有温法;热者凉之,故有清法;浮(逆)者降之,故有降法;沉(陷)者升之,故有升法;开者敛之,故有敛法;合者散之,故有散法。所以对应的八法应该为“清、温、补、消、散、敛、升、降”。原来的汗法其实只是散法之一,吐法也只是升法之一,和法是一种复合的治疗方法,或寒热并用,或攻补兼施,或升降兼行,不应归入基本治法里面。这也是八法的缘由。
3、归类方药
结合中药、方剂学的知识,用新的“八纲”、八法分类中药、方剂则一目了然。
热证用清法,方药有性味寒凉的中药及清里热的方剂(清表即辛凉解表剂);寒证用温法,方药有性味温热的中药及温里寒的方剂(温表即辛温解表剂);虚证用补法,方药有性味甘、平的中药及补益的方剂;实证用消法,方药有性味淡、咸的中药及祛痰、化湿、化瘀、消积的方剂;合证用散法,方药有性味辛的中药及开窍、解表、行气的方剂;开证用敛法,方药有性味酸的中药及止血、止汗、止泻的方剂;沉(陷)证用升法,方药有性升浮的中药及涌吐、升举的方剂;浮(逆)证用降法,方药有性沉降的中药及泻下、降逆的方剂。
“八纲”辨证作为一种指导临床的传统理论,存在着继续深入研究、加以提高的必要性。综上,可见新的“八纲”对教学及临床应用都更具合理性及指导性。

参考文献
1.张煜.“八纲辨证”溯源[J].广西中医药,2011,34(4):41-42.


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