雪花医案第18期--治疗癌症上帝是考官,医师是考生

姜XX,男,62岁,2012.1因“胸闷气促、咳嗽咳痰、痰中带血2月”于冷水江人民医院行肺部CT检查考虑右上肺周围型癌,遂于湘雅二医院行肺部CT增强考虑肺癌并右肺门、纵膈淋巴结转移,当时患者胸闷气促严重,湘雅二院认为患者不能耐受纤支镜检及活检,未行该项检查,为求治疗,患者于2012.2.28第一次入住我科,入院查体双侧颈静脉怒张,胸壁静脉曲张,双肺大量干湿啰音,诊断为:1、原发性支气管肺癌 右上肺周围型 右肺门、纵膈淋巴结转移 2、上腔静脉压迫综合症 3、肺部感染,入院行抗感染、祛痰、解痉平喘等对症支持处理,由于患者不能耐受纤支镜检,我们未行病检,患者入院后胸闷气促逐渐加重,必须采取特殊治疗才有可能减缓肺癌的快速进展,争得患者及其家属同意后,于2012.3.10予以“多西他赛60mg d1、8+顺铂40mg d1-3”化疗,化疗第三天病情突然加重,胸闷、气促异常明显,停止化疗,给予积极平喘解痉治疗,2012.3.15查肺部CT示腔气间隙巨大肿块压迫上腔静脉,并压迫气管变形(见图一)。改变治疗方案,给予中药口服,当时舌象为红舌,黄腻苔,脉滑数,根据祖国医学要考虑邪热伤肺,迫血妄行,并痰热内结,给予定喘汤加减方宣肺降气,止血清热化痰,具体见下:

厚朴12克 法夏12克 前胡15克 苏子12克 甘草6克 大小蓟各15克 侧柏叶12克 桑白皮12克 川贝12克 地龙12克 白果10克

同时予以肺部纵膈肿块三维放疗总共DT=4800cGy/16次/22天,治疗后患者胸闷气促明显好转,无痰中带血,建议患者继续口服中药。2012.7.9来院复查肺部CT示腔气间隙肿块明显缩小,气管已恢复正常形态(见图二)。之后予以“紫杉醇210mg d1+萘达铂50mg d2、3”化疗三周期,患者无明显化疗反应。2012.9.17予以“吉西他滨1.6 d1、8+顺铂40mg d1-3”化疗一周期,化疗后患者骨髓抑制严重,有皮下瘀斑表现,复查血常规:WBC:0.9×10^9/L,PLT:20×10^9/L,予以止血、抗炎、升血小板、白细胞等治疗后血象恢复出院,之后拒绝继续化疗,间断口服中药,病情尚平稳。2014年8月12日因“活动后气促半月余”来我院复查,查肺部CT示肺癌复发(见图三),对于患者接下来的处理,我们准备继续放化疗。

(临床工作中总会碰到一些由于各种原因不能取到病理组织,不能明确病理诊断的肿瘤患者,这类患者在病情没加重时通常只能观察复查,但如果这类患者出现病情加重,医者却会面临很棘手的选择:是姑息性对症治疗让患者在痛苦中一步一步走向死亡,还是孤注一掷以求缓解临床症状、延长生命。作出最后的决定往往需要病人及其家属的理解和支持,其实我们下面的医院会更多的碰到这样的问题,因为我们面对的大部分患者都是在上级医院治疗效果差、治疗难度大才转下来的病人。这是一个很有趣的现象:其他的疾病一碰到严重难治的往上面转,而肿瘤却是晚期难弄的往下面转(因为绝大多数的患者不愿死在外地)。这位患者在2012年就给我们出了难题,我们的作答上帝还算满意,患者很好的生活了2年。现在患者又给我们出了道难题,对于这次的解答上帝会怎么看呢?结果让我们拭目以待。)