《小说中医》读书笔记05——第五回

第五回迷藏象论脏器脏藏有异言藏神谈脏形藏脏不同



1. 古代社会大家都沿用传统的思维方式,运用传统的概念。

中医所用的阴阳五行等,包容在当时的社会文化中,各行各来如此,所以思维方式、概念上并无妨碍,而现代社会,有个文化断代的问题。

现在社会学的是现代文明的声光电化,不是传统文化的四书五经,从而造成传统文化的断代。除了中医还在延续传统思维,运用传统概念外,其它行业,以至整个社会的思维方式都基本脱离了传统思维方式。以至中医已经成了思维方式的孤岛,被现代思维的汪洋大海所包围。现在人学习中医,思维方式的转变也需要一个过程。

2. 中医的五脏六腑,开始时确实是通过解剖认识的。后来却“面目依旧”,而“内容全非”了。

“面目依旧”,是指造字时,中医的脏腑的概念与现代医学还是基本一致的。

“内容全非”,是指面目上依然是肝心脾肺肾这些字,而这些字所指的内涵却变了,解剖得来的知识逐渐退居次要了。

相当于“旧瓶装新酒”:是利用由解剖得来的脏腑概念及造的字形,作为“瓶子”,来归纳从非解剖方法得来的知识。

所谓非解剖知识,是相对于从解剖方式得来的知识而言的。这要从《内经》对生命的认识说起。《内经》认为生命之本质是气的运动,升降出入,是气的主要活动形式,而形体是次要的。《内经》上说:出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危。

3. 中医所说的这个气,不止是出气吸气的气,不止是氧气与二氧化碳。

气与功能活动,信息传导,精神风貌都大有关系。

要研究气的升降出入,需要对活的人体做动态观察不可。死人虽有形体,但没有气的活动,不能作为观察对象。

于是,中医对脏腑的研究重心就由重形态而转向重功能。

与之相应,古代医家研究脏腑的方法也随之发生了深刻的转化。由静态解剖为主,转向以动态观察为主。

4. 静态解剖与动态观察

解剖分析固然是了解事物,尤其是了解内脏的有效方法,但却不是唯一的方法,更不是完美无缺的方法。

元素分析和系统方法是人类认识世界的两种重要方法。解剖属于元素的方法,而系统方法另辟蹊径,提供了另一种研究人体内脏的方法,如黑箱方法。

黑箱方法是对认识对象不采取打开、分解、解剖之类的手段,在保持对象完整性的前提下,根据信息的输入输出来探究事物的方法。这种方法不破坏事物的完整,不干扰或少干扰生命活动,在许多方面更优于解剖——尤其是对生物的研究。

系统方法是现代才发展起来的。《内经》时代中医就运用了这个方法,只是表达比较朴素,与现代系统方法也有一定的差距,但基本思路还是一致的。《内经》言“有诸内必形于诸外”,通过“司外揣内”,可以达到“以表知里”的目的。数次通过比喻,表达了这一思路。还有,“视其外应,以知其藏,则知所闰矣”。再如,“以我知彼,以表知里,以观过与不及之理,见微得过,用之不殆”。

最经典的是,“候之所始,道之所生”。候者,征候也,征象也,即表现于外的各类信息;道,规律也,即中医理论。大意是通过了解各种表现于外的征候,可以发现归纳出其内在的规律,而形成医学理论。

现代医学,也在多个方面、多种场合运用这种系统方法,并不是动不动就切开病人的肚子进行元素分析。能用非损伤性检查,还是要尽量用非损伤性检查,能少损伤,还是要尽量避免多损伤。剖腹探查之类只是不得已而用之,决不可滥用。

现在西医中各种检测方法,虽然与望闻问切有天差地别,但“司外揣内”、“以表知里”的基本思路并无差别。二者之差,大概是在解剖定位上,现代医学对信息来源的定位相对精确,而古代中医难免模糊。

5. 《内经》从脏腑至藏象的演变

《内经》的作者也进行解剖,有这方面的记录。通过解剖获悉体内脏器大体位置及形状,对脏腑的功能特点也有一定认识,并在此基础上完成了对肝心脾肺肾等脏器的命名,确立了脏腑的概念。到此为止,与西医并无区别。由此向后,就与西医学分道扬镳了。
之后,不再运用解剖的方法,转而走以系统方法为主,解剖方法为辅。当然,《内经》并有放弃解剖,只是说以后的知识主要是来自司外揣内式的推测,其次才是解剖直视得来的知识。由于方法的不同,所获得的知识毕竟有区别。司外揣内所推测所观察到的脏腑功能、总结的知识,如“脾主运化”、“心开窍于舌”等,与解剖之脏腑未必能一一对应,或者多不对应,不像那心电图的信息,明确无识破是来自心脏,这就是所谓的定位不准。

当然,现在是从现代科学的角度来看待这个方法的转变,而当时的古人对这两种方法的区别,并没有明确的认识到,所以对方法的转化也是不自觉的,未能明确意识到的,故对这两种方法得来的知识,也未能加以明确有区别。从而,将那此由司外揣内而得来的知识,也等同于由解剖得来的知识。将这些知识附着于原来同属于解剖概念的脏腑之上。

当这些由非解剖得来的知识附着的多了,大大超过了解剖得来的知识,以单纯的解剖概念解释不通了,则脏腑就转化为了“藏象”。这是一个源于解剖而又跳出解剖的过程。

也就是说,古人受限于观察手段,对内脏解剖、功能的确定也是初步,将观察到的信息张冠李戴,也就是之前说的定位不准。由此,解剖的“心”,演化成了藏象的“心”。这藏象的心,已不是单纯的解剖概念,而只是借用心这一解剖名词,将部分生理病理信息作一归类,是一类输出信息的代称,所以,其中不仅有心的信息,还有大脑及其它部位的信息。在这个过程中,源于解剖所形成的脏腑概念的实际作用,大概只是给藏象提供了一个知识的依附之处,也就是提代了用以装“新酒”的“酒瓶”,新酒装得多了,原来的旧酒的酒味就被新酒压没了。

6. 藏象与脏腑究竟有什么区别?

所谓“藏象”者,为藏之象也,为偏正词组,主要是象,藏是修饰、限定象的。总之,“藏象”是隐藏于内的事物(内脏),表现在外的形象、征象,而非实体脏器。明代张介宾说:“象,形象也,藏居于内,形见于外,故曰藏象。”

揣测而得的藏象,与解剖而知的脏腑比较,是脏气,而非脏器;是脏神,而非脏形;是脏象,而非脏体;是活体脏,而非死尸脏;是关系脏,而非本体脏。

用中国古代哲学的体用概念来说,藏象是脏用,而非脏体。象虽然与茂于内部有脏有联系,但是古代医家限于条件,难以判断出与现代解剖所指的那个内脏有联系,从现在医学观点看,是定位不准。

以现代系统观点,藏象毕竟是由解剖转化而来,故藏象并非纯粹的藏象,而是以藏象为主,并有相当解剖因素参与的结合体。既不是纯粹的黑箱,也不属于单纯的白箱,可以算是偏于黑的灰箱。

或者说,原来五脏概念这个“瓶子”中的“旧酒”,即解部得来的脏腑知识,本来就不多,好比无色的白酒。后来的“新酒”,即非解部得来的藏象内容,好像是红色的葡萄酒。白酒装得少,而红酒装得多,结果酒味基本上是葡萄酒的酒味,酒色也基本上是葡萄酒的红色。从总体上说,这瓶酒是葡萄酒而非白酒。也就是说,中医的肝心脾肺肾五脏,基本上是以外揣内的藏象概念,而不是解剖直视的脏腑概念。

“心火上炎”,“肝阳上亢”,是从中医藏象的角度做出的诊断,而不是从解剖脏腑方面得出的结论。从脏腑方面考虑,去做针对脏腑方面的检查,可能得不出什么有意义的结果。

7. 王清任的《医林改错》,也是将藏象当脏腑,或者是拿脏腑当藏象。

王清任的研究,是研脏形,究脏器,探脏器,视死脏,求本体,视形体之举。

《内经》之后的中医主流学术的重大飞跃或重大发展,几乎不是因为解剖的进展而发;各派的医家在争鸣时,也很少引用解剖成果为依据或论据。

中医学术主流自《内经》以后,与解剖长期形成一种两种皮有状态,你解剖你的,我发展我的。中医之道并不必象五清任那样,在“杀人场上学”,在病人床前学才是正道。

中医之病因学主要采用审症求因的方法,依据病人身上输出的“症”的信息来推求病因,而不太重视原始病因或因果病因。治疗学采用辨证施治,用藏象理论分析病人的各个信息,判定属于中医的什么证。如,口舌生疮,根据藏象理论的“舌为心之灵苗”来分析,可以判断为“心火上炎”,而用清心泻火的方法取得疗效。中医学的药性也不是从药理实验结果得来,而是根据病人服药后反应而确定。如用黄连后,因心火上炎的口舌生疮补治愈,就可以推测黄连性寒凉可以清心降火。病因学、治疗学和中药学各项互为协调,构成了以藏象为核心的中医学术主体。

藏象、病因、治疗的辨证、药性等都没必要依赖脏腑解剖。用系统观点来看,都类似黑箱方法,并不需要打开黑箱。所以,发展中医主流学术时,医家们完全可以,事实也是如此,或许只能如此,通过“勤求古训,博采从方”,“思求经旨,以演其所知”,“进与病谋,退与心谋”,之类的学习经典,解释经典,临床心悟的途径来完成,并不一定要解剖的参与。

王清任的解剖水平低于《内经》,他的《医林改错》,有以错改错,有以错改正,正中有误,误中有正,正误错杂。整体来看,误多正少,正误相抵,正不抵误,乏善可陈,总体水平低于《内经》。

受西医学重视解剖的影响,近代以来,对王清任的评价逐年看涨。事实上,王清任的活血化瘀诸方对临果确实有贡献,但其解剖却不能乏善可陈。对王清任的颂扬,表明没有弄懂中医藏象理论者还大有人在。若中医界按王清任的解剖,将导致中医理论的倒退与混乱,甚至灾难。

由于藏象经络的非解剖性,以藏象经络为核心构成的自足协调的中医学术系统。不管王清任的脏腑解剖是错是对,对中医学术亦难有多少有益的实际影响。中医学术主体是四者(藏象经络、病因学的审症求因、治疗学的辨证论治、药性的疗效之四气五味)互为协调而成,若接受五清任的脏腑学说,余三者必然难与之协调,中医学术主体有崩溃的可能。

同样的原因,即使在今天,中医亦难以全盘接受当代西医更为正确的解剖学以代替藏象理论。临床治病时虽然明知其解剖位置,但仍要按中医之藏象概念辨证施治方能取效。如,对于木火刑金的支气管扩张咯血,仍要从肝治疗,清泻肝火;对于肺结核之肺气虚亏,仍要从脾治疗,培土以生金,治此脏而愈彼脏。

8. 王清任的功过

王清任的解剖,从客观上说有可能造成思维混乱,而王清任主观上绝无此意。王清任的用心是好的,尤其是他的钻研精神更是可嘉的。但是,用心好与有钻研精神,并不能必然导至出成绩,二者之间并非充分条件关系,要出成绩还要有正确的指导思想与方法。

首先,王清任不理解中医之藏象本质,而以解剖学之观点去衡量,去揣度,去改错,如同圆凿方柄,自然格碍难通,错误纷出。其次,王清任所观者多“犬食之余”之残尸,观察对象之残缺可能导致失误。其三,王清任之方法原始,《内经》之解剖尚知“度量切循”,而王清任面对残尸,只是掩鼻之观,动目而不动手,搞的是“看剖”而不是解剖,所以难以深入明了脏腑间关系及管腔走向。最后,王清任不能以动态观点分析所观所见,过分依赖直观所见。

既然如此,为何推崇王清任者大有人在呢?原因大致有三,一是过多注意了王清任探索精神,而疏于对其实际探索所得,进行仔细梳理,甄别正误,乐道其善而不忍指摘其误,而且未能考察其对中医之实际影响;二是与王清任同病,对中医学术未能深刻理解,不知藏象与脏腑之别;三是对中医缺乏自信,底气不足,自觉不自觉地以西医标准评价,欲以此佐证中医并非不重视解剖,并非不科学。

所以,对王清任之脏腑改错,应该偏于吸取失败之教训,而非借鉴成功之经验;应该深刻反思反省,而非浮泛跟风赞扬。

9. 古代解剖与现代解剖的区别——科学技术的发展

历史书上总是说,中医古代解剖不发达是由于封解礼教的束缚。事实上,历史的板子打错地方了,没有点到问题的实质。在中国封建社会,封建王朝是最提倡礼教的。而《内经》以后,中国历史上为数不多的,有较大影响的解剖活动,都是官司,甚至朝迁,甚至皇帝组织医学家进行的。可见礼教不妨碍解剖。

古代解剖不发达,主要原因有两点。一是当时的主流中医对解剖并无所求。二是在当时的社会技术条件下,解剖并不能深入进展,当时的解剖水平和所深入的层次大致与《内经》相当,并不能给临床提供更多的知识,尚不足以对主流中医发生大的影响。

人体这个黑箱,可以说是大自然进化演化的顶端,是极其复杂的,远不如装猫的箱子那么简单,划开肚皮就能一目了解。而是黑箱套着黑箱,打开一个层次的黑箱,又有下一个层次的黑箱在等着,可能还有下一层,下下一导,一层接一层,一层又一导,层出不穷。而且,每打开下一层次,都需要技术的进步,受制于工具的发展。

某些脏器,如脾、胰、肝等,古人不太可能单纯从大体解剖的形态,从管道的走向上正确推测出这些脏器的功能。所以,就出现了“脾主运化”,“肝在左,行气于右”的事。

西医解剖是由于在近百年,尤其是近几十年,借助了先进技术、工具而加速发展,才达到目前的水平。在古代西方,由于解剖的不发达,致使临床医学也停滞不前,对疾病几乎是束手无策。反观我国古代中医学,却能绕过此解剖难题,另辟蹊径,转而运用司外揣内法来研究人体,不能不说是积极的、明智的。

当然,在古代,要有所作为,司外揣内可能是所能采用的较好的方法之一。正是这种方法适应了当时的情况,古代中医才能在没有现代仪器与方法的条件下,以司外揣内之类的方法获得了大量的生理病理信息,并与药物结合,积累了丰富的临床经验,应用于临床而获得较好的疗效。即使是在科学高度发展的今天,仍有其独特的、尚不能取代的应用价值,足以弥补现代元素分析方法之不足。

若是以现代脏腑解剖知识来非难中医之藏象,是知今而不通古,知其一不知其二,似深刻而实肤浅,似科学而实无知。