《零起点学中医》学习笔记08——第八讲 中药配伍之谜——第一部分

A1. 中药治病,以偏治偏。

中药治病,旨在以偏治偏。前者之偏,是中药性味之偏;后者之偏,是人体阴阳之偏。

中药治病,是以中药性味之偏治人体阴阳之偏。

以寒凉清热,所清之热,并非细菌病毒,而是改善了体内阳热亢盛的环境。这些细菌病毒,必须在阳热的环境中才能保持旺盛的生命力。用药后体内环境改变了,细菌的致病能力下降,人体正气即可将其排出体外,从而治愈疾病。

A2. 遣方用药如排兵布阵,中药配伍,体现中医思想之光芒。

徐大椿有云:“用药如用兵”。中药有勇猛如张飞,有忠义如关羽,有宽厚如刘备。万马军中,面对成百上千、性情各异的将士,该如何调遣,排兵布阵,才能统帅好这支部队,与正气一道,同仇敌忾,共抗诸邪呢?

可以从方剂学中来体验中医遣兵用将的智慧。

针对不同性质的邪气,有不同的药物来祛除;针对不同性质的正气虚损,也会有不同的药物来补益;疾病发生在不同的部位,用药也会有所区别。那么,如果把每一味中药学精学透,用到恰到好处,是不是就可以治病了呢?这句话只说对了一半。对单味中药性味的把握,是遣方用药的基础;在此基础上的中药配伍,更体现了中医思想的光芒。

A3. 很多病案,只有用方剂将各类中药组合在一起,才有效果。

病案中32岁女性口角糜烂,乍一看是“上火”的热证,但用清热药后火总是清而不去。再仔细询问和诊断,腰得温痛减,夜尿2~4次,小便清长,舌苔虽黄但舌色不红反淡,脉虽数但两尺(肾阴肾阳)沉而无力。可以判断为“上热下寒”,上热为标,下寒为本。这种患者,无法找到任何一个单味中药,可以与病情相符。于是想到了方剂。

将清火的黄连与温下的肉桂放在一起,令标热清,本寒化,标本兼治,寒热并举,就形成了一个经典的方剂:交泰丸。所谓交泰者,火本在上,水本在下。但在周易中,这种火上水下的卦称为“未剂”卦,是很差的卦象。原因在于,这种状态下,火独自上炎,水独自润下,水火相背,越距越远。而反过来,让火在下,水在上,则火上行而暖水,水下行而制火,水火既剂,称为“既剂”卦,是很好的卦象。所以,交泰之义,即交恰水火,否极泰来。

A4. 中药配伍的基本思路。

第一种,两种功效主治相近的药物配合在一起,使其效力益彰。如:麻黄与桂枝相配,则发汗解表之力大增;石膏与知母相配,则清热除烦之力愈强。

第二种,以一种药物的偏性,来减轻另外一种药物的毒性作用。如半夏有毒,一般不会直接入药来用,但经过生姜炮制后,半夏的毒性就会大减。熟地黄滋腻碍胃,配合以辛香醒脾之砂仁后,其对脾胃的副作用即可得到一定的改善。于是,后世在中药配伍过程中,发展出了大量的“对药”。由于简单且实用,灵活便捷,深受临床医师的喜爱。最典型的如近代名医施今墨,后人有专著来介绍施老的对药经验。

A5. 中药配伍的主要内容:君臣佐使。

所谓君臣佐使,是中医将多味中药配合应用时,对中药间相互关系的一种形象化的认识。

君,即君主,即主帅,譬若刘备,是一方之主,对所治疾病起到最为关键的治疗作用。

臣,即臣属,即战将,譬如关羽、张飞,辅佐君主,助其一臂之力。

佐,即微臣,即副将偏将,譬如王平、廖化,以弥补君臣力之不足。

使,即信使、士卒,以通风报信,为全军引路。

上述身份地位的差异,在用药时,药物的选择,药量的轻重,也就相应的有所区别。一般来说,君药通常会选择气厚力猛之品,所用分量也常常是全方中最重的;臣药次之;佐使药通常放在一起来说,分量最轻。

A6. 无疾自身感冒案例。

无疾泡水后,一开始有恶寒的感觉,之后热起,达39.6度。心烦,无汗,不恶寒而恶热。脉数有力。此热在气,邪已入里,急需清里透表,处麻杏石甘汤原方:生石膏20g,麻黄10g,杏仁6g,甘草6g。1剂下,约半小时后,汗出,热退,病愈。

分析:病邪已入里化热,当清热,故重用石膏为君,以其辛甘大凉,清而能透。邪从外来,入体不深,最宜从表而解;但汗孔闭合,邪无出路,故当发汗解表,给邪以出路。故以麻黄为臣,助群透达。邪从表入,皮毛约束,则肺气失于宣降;理肺气而选杏仁为佐。甘草性平和缓,调和表里为使。

A7.本篇所讲方剂,以最为常用的中成药为主。

一则方便实用,可以直接服用,免去煎熬之烦琐;

二则既然作为中成药,该方得以流传久远,说明此方在临床必有或广、或专的效验之功。

能够充分、合理的用好现有的中成药资源,生活中很多问题,实际上已经可以得到解决了。

当然,也选了几首临床比较常用的典型方剂,加以讲解,以便对中药配伍思想有一个基本的认识。



一、实证用方
(一)治风剂

1. 疏散风寒剂

【代表方】人参败毒散(《太平惠民和剂局方》)

【组成】人参、柴胡、前胡、枳壳、桔梗、羌活、独活、茯苓、川芎、甘草。

常用剂量:原方诸药各等分。现成人常用上药各10g,3岁以上小儿上药各6g。

【主治】风寒感冒。(原方主治:伤寒时气,头痛项强,壮热恶寒,身体烦痛,及寒壅咳嗽,鼻塞声重,呕哕寒热,并皆治之。)

【方解】本方针对外感风寒之邪所设。方中羌活、独活并用,祛风散寒、除湿解表,辅助正气祛邪外出,为君。柴胡、前胡,一升一降,一表一里,宣肃气机;柴胡助羌活、独活以解表,前胡助桔梗、枳壳而理肺。风寒邪气侵犯皮肤肌表,皮毛内合于肺,皮毛受邪则肺气不利为咳嗽。方中桔梗宣提,枳壳肃降,令肺气和平,以助解表。此四药合力助君,为臣药。肺主气,现在肺受风寒邪气所困,气机不利,气不行则血不行,气不行则津液不行。故方中又以茯苓除湿,川芎行血,以防气滞之后出现进一步的津血问题。方中另用人参(今常代之以党参),其意在辅助正气,托邪外出,兼可固护人体,防邪深入。正气不足时,参之用尤其重要。此三药或防患于未然,或祛邪于轻微,为佐药。生甘草调和表里上下,为使药。

本方制法完备,考虑周详,备受历代医家推崇。并在此方基础上进行加减,形成了一批败毒散类方。如正气充实可去人参为败毒散;表邪较重可增加荆芥、防风解表为荆防败毒散。本方除可治疗风寒外感外,对于咳嗽、脾胃虚弱也有很好的疗效。被后世称作“咳门第一神方”。

同类常用中成药

(1)感冒清热颗粒

【组成】荆芥穗200g,防风100g,白芷60g,紫苏叶60g,柴胡100g,薄荷60g,芦根160g,葛根100g,桔梗60g,苦杏仁80g,苦地丁200g。

【方解】此药是北京地区治疗感冒最常用的中成药之一。方中用药较繁,既有辛温解表之荆芥、防风、苏叶、白芷,又有辛凉解表之柴胡、薄荷、芦根、葛根。两类药分量相当,寒热之性不显,解表之力独彰。所以,对于普通感冒,寒热表现不明显,或偏于风寒者,皆可服用。

(2)午时茶

【组成】紫苏叶75g,防风50g,白芷50g,羌活50g,广藿香50g,连翘50g,柴胡50g,桔梗75g,前胡50g,枳实50g,苍术50g,厚朴75g,陈皮50g,甘草50g,山楂50g,六神典(炒)50g,麦芽(炒)75g,川芎50g,红茶1600g。

【方解】本方是我国南方地区常用的一种感冒中成药。针对南方多湿热的环境特点,本方解表药多选性味温和,兼有和里作用的药物(苏叶、藿香)。同时增加苍术、厚朴、陈皮、甘草(即平胃散,为燥湿和胃的经典方剂),以健脾和中;加山楂、麦芽等消食药以消食滞,从而更加适合当地的感冒病症。

2. 疏散风热剂

【代表方】银翘散(《温病条辨》)

【组成】银花一两(30g),连翘一两(30g),桔梗六钱(18g),薄荷六钱(18g),竹叶四钱(12g),生甘草五钱(15g),荆芥四钱(12g),豆豉五钱(15g),牛蒡子六钱(18g)。

【主治】风热感冒。(原方主法:但热不恶寒而渴)

【方解】银翘散是治疗风热感冒的代表方剂。与针对外感风寒所用的解表法有所不同,治疗风热感冒时,要旨不在于散,而在于清。寻思其硬,风寒之邪往往从肌表侵入,皮毛被寒邪所束缚是其发病症结。而风热之邪常从口鼻侵入,咽喉肺系是主要的受灾区。所以外感风寒最常见恶寒,外感风热最常见咽痛。风寒在表则宜温散,风热在肺系则宜清透。不过卫表肺系原本一体,发散解表须配以理气,清肺之品亦常宜透达解表。

方中银花、连翘在本用以清热解毒,是治疗外科痈肿的常用药。吴鞠通据其轻清上浮之性,用于清透肺卫风热之邪,重用为君。芦根、薄荷、牛蒡子、豆豉、荆芥,五药助君透邪,牛蒡并可利咽喉,共为臣药。竹叶利水,令体内即成之热邪从小便得排,给邪出路,为佐。桔梗载诸药上行于肺,甘草调和为使。

同类常用中成药

(1)银翘解毒丸(片、胶囊、颗粒成分同)

组成及方解同解翘散。

(2)双黄连口服液

【组成】 金银花375g,黄芩375g,连翘750g。

【方解】本方宗银翘散,重用银花、连翘清热解表的同时,增加了善清上焦肺热的黄芩,使全方清热解毒之力大增。对于外感风热后,实热表现明显的病症,如咽喉红肿热痛、咳嗽痰黄、发热等,疗效较好。

3. 祛风寒湿止痛剂

【代表方】木瓜丸

【组成】木瓜80g,威灵仙80g,海风藤80g,鸡血藤40g,白芷80g,制川乌40g,制草乌40g,当归80g,川芎80g,人参40g,牛膝160g,狗脊(制)40g。

【方解】本方重用牛膝,补肝肾强筋骨,以狗脊助之。 以归芎养血活血,人参益气以扶正。肝肾强健、气血充盈之后,以木瓜柔筋祛湿而止痛,白芷祛风止痛,乌头驱寒止痛,灵仙、二藤祛风寒湿止痹痛。如此正复邪散,痹痛可止。

4. 平息内风剂

【代表方】镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)

【组成】怀牛膝一两(30g),生赭石一两(30g),生龙骨五钱(15g),生牡蛎五钱(15g),生龟板五钱(15g),生杭芍五钱(15g),玄参五钱(15g),天冬五钱(15g),川楝子二钱(6g),生麦芽二钱(6g),茵陈二钱(6g),甘草钱半(4.5g)。

【主治】 肝风内动。(原方主治:内中风证,其脉弦长有力,或上盛下虚,头目时常眩晕,或脑中时常作疼发热,或目胀耳鸣,或心中烦热,或时常噫气,或肢体渐觉不利,或口眼渐形歪斜,或面色如醉,甚或眩晕,颠仆,错不知人,移时始醒,或醒后不能撤消,精神短少,或肢体痿废,或成偏枯。)

【方解】本方是中医临床治疗中风病初起最常用的方剂。这里先大致分析一下肝风内动的发生机制。自然界中水少则风生,北方水少,北方风多;冬春水少,冬春风多(台风因热极而起,与此有别)。人体内也是一样。当下焦肝肾阴精不足时,风即从内而生。表现出来就是头晕头痛等内风症状。随着内风势力不断加大,在某些特定情况下,如大怒(肝阳化火,风助火势,火借风威)、劳累(正气不足,无以御风)、凌晨(对应一年之春,风气当令,天气升发,外内相合),即可发作为中风病。风本无形,但大风可以飞沙走石;内风同样无形,但内风一动,从下而上,可以带动血、痰等有形邪气,上攻头脑,神窍闭阻,人即出现突然昏倒、不省人事等大风症状。风止后,血痰等有形邪气无法顺利下行,痰瘀交阻,人即出现中风后半身不遂、口眼歪斜等表现。

可见,如果平时多注重养生,多培养少耗散肝肾的精血,就可以从根本上杜绝中风的发生。对于素体肝肾阴虚的人,平时注意调摄心情,避免大的情绪波动,避免过度疲劳,避免过度熬夜伤阴,避免饮食过于肥厚生痰,则大多数情况下,中风病也是同样可以避免的。对于医生来说,治疗中风病的关键时期,是内风初起的阶段。因为此时肝风初动,血虽上行但并未成瘀,尚可用药引其下行。如果等至昏倒不省人事再行救助,难度就非常大了。

镇肝息风汤是针对中风初起而设立的一张经典处方。方中重用牛膝、赭石为君。牛膝最善引血下行,重用牛膝,可以将随风上逆的血引而下行,令血不致瘀阻于上。赭石色赤而入血,石体质重而下行,善于平定上逆之挟血肝风。二药相伍,一刚一柔,主治血逆之标实。龙骨、牡蛎、龟板三药,最善滋阴潜阳。龙、龟、牡蛎皆水中之物,而入药皆用其骨,故善将浮越之阳潜降于水中。白芍养血柔肝而缓肝风之急,玄参、天冬善养阴而清热,六药共用为臣。方中川楝子、麦芽、茵陈三药,是神来之笔。张锡纯最初的处方中并未用到此三药。用于临床后发现,虽然大部分患者可以轻松搞定,但仍有部分患者,服用此方后,病症不轻反重。张氏从而领悟到,肝为将军之官,性情原本暴躁,喜温良之言,而恶激烈之辞。方中主以重镇,意在压制肝风,是逆肝之性,肝脏受制,可形成“反动之力”,从而令病情加重。加此三味以疏肝,如春风细雨,则上弊可除,故用为佐药。甘草调和为使。

同类常用中成药:脑立清丸




【组成】 赭石350g,磁石200g,珍珠母100g,牛膝200g,猪胆汁350g,清半夏200g,酒曲200g,酒曲(炒)200g,薄荷脑50g,冰片50g。
【方解】方取镇肝熄风之义,重用赭石、牛膝,同时增加磁石、珍珠母,皆重镇平肝之类。镇肝同时,又以至苦至寒之胆汁清降肝胆之热。所不同者,本方无大量滋阴潜阳之药,而增加化痰消食开窍之品。所以本方更善于治疗肝风挟痰,上攻头目引起头晕目眩、头痛头风等病症。


(二)祛寒剂

【代表方】理中丸(《伤寒论》)

【组成】人参、干姜、炙甘草、白术(各三两)。

【主治】 脾胃虚寒。(原方主法:霍乱,头痛发热,身疼痛,寒多不用水;大病瘥后,喜唾,久不了了,胸上有寒)

【方解】中阳不足,寒自内生。人参(今多以党参代之)温中益气为君,干姜温中散寒为臣,白术健脾益气为佐,甘草补益调和为使。今有成药附子理中丸,即在此方基础上增加附子,其温热之性更显。

同类常用中成药

(1)附子理中丸(解说略)

(2)良附丸





【组成】 高良姜、香附各等份。



【方解】高良姜温胃散寒,香附疏肝理气,二药合力,则寒散气行而痛止。用于治疗寒邪犯胃引起的急性胃痛。理中治虚寒,良附散实寒。