妇科疾病的诊断

诊法概要

妇科疾病的诊断,也和临床各科基本相同,但由于妇女在生理与病理上有其特殊之处,所以在诊断上也有所不同。现仅就有关经、带、胎、产等方面的诊断方法叙述如下。

(一)四诊

四诊即望、闻、问、切,是四种观察疾病的方法,也称四诊法,首创于《内经》。《难经•六十一难》云:“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧。”通过四诊为辨证施治提供了依据。

1.问诊

问诊是有目的地向患者或家属询问病情的一种诊法。历代医家非常重视问诊,如《千金要方》曰:“来诊先问。”《景岳全书》认为问诊“乃诊治之要领,临证之首务也”。《儒门事亲》说:“凡有病妇当先问娠,不可仓卒矣。”《素问•征四失论》曰:“诊病不问其始,忧患饮食之失节,起居之过度,或伤于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中?”这说明了问诊的重要性。

(1)问诊的方法及注意事项:问诊时医生要有耐心、同情心及责任心,态度要和蔼,语言要亲切,认真听患者或家属的叙述,必要时加以启发,使患者毫无保留、毫无顾虑地将病情告诉医生,甚至连个人隐私都告诉医生,医生对病人的隐私要保守秘密。对危重病人的问诊,初步了解病情后,应立即抢救,不可长时间地询问,以免耽误抢救,时间即是生命。

(2)问年龄:初诊时首先要问年龄,因不同年龄的生理状态不同,如《素问•上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子;三七,肾气平均,故真牙生而长极;四七,筋骨坚,发长极,身体盛壮;五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕;六七,三阳脉衰于上,面皆焦,发始白;七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”
由于年龄不同,其发病也不同,如女子年逾18周岁,月经没有来潮,多为原发性闭经;痛经、月经先后不定期多发于青春期;育龄期妇女,多发月经不调、崩漏、带下等病;40岁以前绝经,为提前绝经。40岁以后,易出现绝经前后诸症。由此看出,一些疾病的发生与年龄有关。

(3)问月经:首先要问月经初潮年龄,初潮后的月经情况;续问月经周期及经期的天数,月经的量、色、质、有无血块、经血有无特殊气味,经前经期是否伴有胸胁及乳房胀痛、头痛、腹痛、腰痛、恶心呕吐、肛门坠胀及大便情况;再问末次月经的时间,育龄妇女问平时月经是否正常,如月经正常,突然停经,要考虑是否怀孕;绝经后要问有无阴道出血,白带有无增加,有无特殊气味或其他不适,以防有癌症的发生。

(4)问带下:主要问带下的量、色、质及气味,有无阴痒、阴肿、阴疮等。

(5)问婚产史

问婚史:对已婚妇女要问结婚年龄(包括再婚年龄),是否近亲婚配,丈夫年龄及婚前后健康状况,或变化情况,同居情况,有无冶游史,性病史,性生活史等。
问妊娠史:问有无生育史,妊娠次数及妊娠情况,分娩次数及分娩情况(含顺产、早产、难产、剖腹产),产时出血情况,有无自然流产(含流产次数)、人工流产(包括吸宫术或药物流产),流产次数及流产情况。
问产后恶露:问恶露的量、色、质及有无特殊气味,有无小腹胀痛,大便情况,乳房及乳汁情况。

(6)问既往史:了解过去的病史与妇科病的关系,有无药物过敏史,有无结核病史。

2.望诊

是通过对病人有目的地观察,从而获得与疾病有关的辨证资料的方法,其根据是有诸内必形诸外。《灵枢•本脏》曰:“视其外应,以知其脏,则知所病矣。”妇科望诊,除观察病人的神、色、形、态、唇、舌、舌苔外,还要对经血、带下和恶露的量、色、质等的变化进行观察。

(1)望神:神主要指精神,神是人体生命活动的支柱,人的精神旺盛与否,与脏腑气血有密切关系,故《素问•上古天真论》说:“形神合一”“形与神俱”。
望神是望人的神色,神色是人体生命的外在表现,是先天和后天精气的反映,脏腑气血功能正常,人就有精神而无病。如果精神不足,精衰体弱,则神疲,易得病。通过望神可测知病情的轻重与预后,有神则病轻,预后好;无神则病重,预后不良。《素问•天年》曰:“失神者死,得神者生。”《素问•移精变气论》云:“得神者昌,失神者亡。”

(2)望面色:面部色泽的变化,反映脏腑气血的盛衰及邪气的情况。色泽荣润为气血旺盛,色泽枯槁为气血虚少。望皮肤主要是看皮肤是鲜明还是晦暗,《医门法律•一明望色之法》说:“色者神之旗也,神旺其色旺,神衰则色衰,神藏则色藏,神露则色露。”《石室秘录》云:“色暗而神存,虽重病亦生。”

(3)望唇:脾开窍于口,其华在唇,口腔是消化道之上端,《灵枢•脉度》曰:“脾气通于口,脾和则口能知五谷矣。”口腔在脾的运化作用下,参与水谷精微的生成,口唇反应全身气血是否充盛,《素问•五脏生成篇》说:“脾之合肉也,其荣唇也。”
所以脾的情况,可从唇的色及润泽的变化体现出来。脾健运,则唇红润;急性大出血或长期出血,如崩漏、月经过多,则唇色淡白无血色;脾虚生化不足,气虚血少,常见月经过多、崩漏、闭经等,唇色淡红。唇深红或紫红为血热,唇鲜红为阴虚血热,临床多见月经先期、月经过多、崩漏、经行吐衄等。唇色青而淡,为阳虚有寒;唇紫暗有瘀斑为血瘀,常见月经后期、痛经、闭经、带下、不孕、癥瘕等。

(4)望舌:心开窍于舌,舌为心之苗。《灵枢•脉度》曰:“心气通于舌”,舌反映心功能是否正常,心功能正常,则舌体红活荣润,柔软灵活,味觉灵敏,语言流利。
如心阳不足,则舌质淡白胖嫩;心阴不足,则舌红绛瘦瘪;心火上炎则舌红,甚则生疮;心血瘀阻,则舌质暗紫或有瘀点瘀斑。心主神志功能失常,则舌卷、舌强语蹇或失语。
妇科方面的表现,舌色深红为血热,舌尖红为心火盛,舌边红为肝胆火盛,临床常见月经过多、月经先期、月经先后不定期、经行吐衄、崩漏、胎漏、恶露不止等;舌色淡红,多是血虚,舌淡白多为气虚血少,或有内寒,多见月经后期、月经过少、闭经、崩漏不止等;舌有瘀斑瘀点,或舌紫暗,是有瘀血,多见痛经、闭经、崩漏、产后腹痛、恶露不净、癥瘕等。
如果舌体胖大,舌边有齿痕,为脾虚;舌胖大有齿痕,而多津液者,为脾虚有湿,症见月经过多、经前浮肿、经前经期泄泻、妊娠水肿等;舌体瘦薄多为津亏血少,舌瘦薄色淡,属气血俱虚,临床可见月经稀发、经血量少、闭经、胎萎不长、绝经前后诸症;舌体瘦薄而红干燥或有裂纹,多为阴虚火旺,阴津耗损,可见月经先后不定期,经行吐衄、绝经前后诸症。

(5)望舌苔:舌苔是附着于舌面上的一层苔状物,是脾胃阳气蒸化水谷之气,上聚于舌面形成的。正常舌苔白薄均匀,干湿适中;异常舌苔是邪气所生,乃外邪入里或饮食积滞,脾胃浊气上升所致。
舌苔厚薄,可察邪气的盛衰;苔之色,可知病情之寒热;苔之润燥,可候津液存亡。
舌苔黄主热,薄黄为热轻,黄厚为热重,黄厚而腻为湿热;苔薄白而燥为伤津,薄白而润为寒滞;苔白而腻为痰湿;苔黑而润为阳虚有寒,苔黑而燥,为火炽津枯,苔黑也属血瘀;无苔为阴虚,灰苔属湿,舌质淡胖苔薄白而润为嫩;舌色暗红或深红,苔黄黑或厚而干为老。嫩为虚证,老为实证。

(6)望月经:望月经主要是看月经的量、色、质。月经的量、色、质的变化是辨证施治的依据。如月经量过多,为血热或气虚;经量过少,属血虚、肾虚、寒凝血滞;经血稀薄,为虚寒;经血紫暗或血块多,为血瘀;经血紫红或鲜红为血热;经血时多时少,为肝郁或肾虚;经血淡红为气虚或血虚。

(7)望带下:望带下,也是看带的量、色、质。带下色白,或质清稀属脾虚或肾虚;带下黄属脾虚湿热下注;带下色赤,多属血热或热毒;带下黏稠为湿热。

(8)望恶露:恶露量多、色淡红、质稀、无臭味,多属气虚;恶露色紫或红、黏稠而有臭味,多是血热;恶露紫黑有血块,多为血瘀。

3.闻诊

包括听声音和嗅气味。

(1)听声音:是通过听病人的声音,了解病人脏腑功能的情况,以判断病的病机,有利于治疗。
若病人声音高亢有力,声音连续而多言,为阳证、实证、热证,是阳盛气实、机能亢奋的表现;声音低微细弱,声音断续而懒言者,为阴证、虚证、寒证,是禀赋不足、气血虚损的反映。
妇科病人中,如果沉默寡言,或常叹息,多为肝郁。自觉胸闷不舒,语言低微,多为中气不足,或心气虚弱。声高气粗,甚或狂言乱语,属实证或热证。嗳气频作,伴有脘腹胀满,多中气郁滞。
月经过期不来,恶心呕吐,可能是妊娠恶阻。妊娠后,声音嘶哑,甚则不能出声,为妊娠失音,或称“子喑”。妇女在急性热病的极期或热入血室时,可先谵语。妇女在癔病时,多见语无伦次。

(2)闻气味:嗅气味,是指嗅辨病人身体之味与病室之味的诊察方法。病人张口时,口中发出臭气,称为口臭,多与口腔不洁、龋齿及消化不良有关;口气臭秽者,多为胃热、宿食不化;口气酸臭者,多属食积肠胃;口有烂苹果味,多为酸中毒。
月经、带下、恶露等如臭秽者,是瘀热或湿热;如腥臊味,多是寒湿;如恶臭难闻,多是湿热蕴结成毒,应注意看看是否有恶性肿瘤。
妊娠后,胎儿不动,腹部不长,口中有臭味,恶心愈后又出现恶心,考虑是否胎死腹中。产后恶露发臭,伴有体温升高,腹痛,可能是产后感染。

4.切诊

(1)脉诊:一般妇女之脉,较弱于男子,略沉而细,其状柔软,至数均匀,尺脉较盛,此为常脉。《难经•十九难》说:“男脉在关上,女脉在关下,是以男子尺脉恒弱,妇子尺脉恒盛……男得女脉为不足……女得男脉为太过。”
月经脉:经前一两天或正值经期,多见滑脉,脉律匀和,为正常脉。如果脉象洪大,滑数有力,多为有热,或冲任有伏热;脉细数,为血热伤津;尺脉无力多肾虚;尺脉涩为血瘀;脉沉紧多寒实或痛;脉沉濡多寒湿;脉沉迟无力,多属虚寒;脉弦数,多肝郁化热;脉弦为肝气郁结。
妊娠脉:妇女婚后月经停止,脉滑数冲和,尺脉尤显,兼有饮食异常,或嗜酸呕吐者为妊娠之候。《素问•阴阳别论》曰:“阴搏阳别,谓之有子。”王冰注释云:“阴,谓尺中也;搏谓触手也。”尺脉搏击与寸口殊别,阳气挺然,则为妊之兆。
妊娠后,六脉沉细短涩,或两尺脉弱,而不均匀,多为气血虚弱,应防堕胎小产。
诊死胎脉:凡妊娠必阳气动于丹田,脉见沉滑,才能养胎元,胎则正常。如果脉沉涩,见于妊三月,乃孕脉;若见于其他月份,乃是精血不足,不能养胎,胎孕易受损伤;脉沉涩无力,胞孕可能有损,甚者可能是死胎。
临产脉:妇人临产之时,尺脉转为紧急如切绳而数,或脉象浮数散,均为临产之象。《产孕集》云:“尺脉转急,如切绳转珠者,欲产也。”《脉经•平妊娠分别男女将产诸证》曰:“妇人怀妊离经,其脉浮,设腹痛引腰脊,为今欲生也。但离经者,不病也。”何为离经?凡尺脉转急如切绳转珠或浮数散乱,即是离经。另一种诊法,触孕妇两手中指本节至顶节两侧,如果脉搏应手乱动,同时腹痛阵作下坠,即是临产之兆。《景岳全书•妇人规•产要》说:“试捏产母手中指节,或本节跳动,方与临盆。”
带下脉:《傅青主女科》曰:“带下俱是湿证。”《医学心悟》云:“带下之证……不外脾虚有湿。”故脉缓滑,多是脾虚湿盛,脉滑数或弦数属湿热,脉沉细或濡缓多寒湿,脉细无力沉迟多肾虚。

(2)触诊:触诊包括很广,如按胸胁、按脘腹、按肌肤、按手足、按腧穴等,妇科触诊多按肌肤及腹部。
按肌肤:四肢不温,为阳气不振,气血运行不畅,体质虚寒;手足心热,多为阴虚内热;如果初按肌肤不觉热,重按至筋骨方觉热者,为阴虚骨蒸或湿热内蕴;若皮肤无汗而灼热者,为热盛伤津;冷汗淋漓,四肢厥冷,多为亡阳之象;肌肤甲错者,为血虚失荣或瘀血内阻。头面四肢浮肿,按之凹陷不起为水肿;按之没指,随按随起者为气胀。
按腹部:痛经者,腹部柔软,压之痛减,喜暖喜按为虚寒;按之痛甚,拒按为实证;腹部有包块,扪之坚硬,推之不移,多属瘀滞或为癥积,病属血分;肿块推之可移,或痛无定处,聚散不定者,为瘕聚,病属气分;肿块形状不规则、表面不光滑、按之坚硬如石者多为恶候;腹部按之冰凉,为阳气不足而有内寒;腹部按之灼热为内有热。妊娠三个月后,可在耻骨上扪得子宫底部;孕五六个月时,子宫底与脐平;孕七个月时,子宫底在脐上三横指;孕九个月时子宫底在剑突下二横指。如妊娠后,腹形明显大于其妊娠月份,腹皮光亮,扪之胀满,或自觉喘促者,可能是胎水肿满;如腹形明显小于其妊娠月份,经检查胎尚存活,为胎萎不长。如胎心音及胎动消失者,为胎死腹中,应及时处理。
扪乳房:扪乳房有无包块,有无触痛,乳房柔软或发硬,挤压乳头有无溢液,哺乳期乳房是否充盈。如果经前经期乳房按之胀硬痛,经后则消,多为肝郁气滞;如乳房有包块,扪之活动,不坚硬为痰瘀互结;如哺乳期乳房按之有肿块,摸之热并红肿痛,甚者破溃流脓,为乳痈;哺乳期,乳房扪之柔软,无胀满感,乳汁稀少,婴儿吃不饱,为产后乳少;妇女无疾苦,挤按乳头出少量液体,为溢乳;如乳房有肿块,坚硬,推之不移,甚者破溃流脓血,气味恶臭,考虑是乳岩。