小郎中学脉诊笔记之涩脉
2015-03-31 20:52 4楼
【原创】涩脉探讨
(文章来源:《中国中医基础医学杂志》2010年第16卷第12期P1101-1102)
金栋 (河北省河间市人民医院,河北 河间 062450)
摘要 涩脉是临床常见的一种复杂脉象,历代医家对涩脉的描述有“迟细短散止”、“三五不调”等称谓,通过检阅历代医家的脉学著作,并结合西医的观点认为,涩脉是房颤脉。因房颤有阵发性快速和慢性持续性之分,脉象不尽相同。当心电图检查确诊为房颤时,去体会中医的涩脉,可以获得客观、规范、准确的脉象信息。涩脉本身是一种复合脉,涩短散止等诸脉可以并见,涩脉与结代脉不同并给以详细阐述。
关键词 涩脉;散脉;短脉;止脉;房颤脉
(文章来源:《中国中医基础医学杂志》2010年第16卷第12期P1101-1102)
金栋 (河北省河间市人民医院,河北 河间 062450)
摘要 涩脉是临床常见的一种复杂脉象,历代医家对涩脉的描述有“迟细短散止”、“三五不调”等称谓,通过检阅历代医家的脉学著作,并结合西医的观点认为,涩脉是房颤脉。因房颤有阵发性快速和慢性持续性之分,脉象不尽相同。当心电图检查确诊为房颤时,去体会中医的涩脉,可以获得客观、规范、准确的脉象信息。涩脉本身是一种复合脉,涩短散止等诸脉可以并见,涩脉与结代脉不同并给以详细阐述。
关键词 涩脉;散脉;短脉;止脉;房颤脉
2015-03-31 20:53 5楼
涩脉属28病脉之一,是临床常见的一种复杂脉象。历代医家对涩脉的描述有“迟细短散止”、“三五不调”等称谓;或过于文字化,如“轻刀刮竹”、“病蚕食叶”、“如雨沾沙”等,很难掌握。由于每个人手指感觉功能和临症经验差异,对脉象的体会和描述不一。涩脉本身是一种复合脉,涩短散止等诸脉可以并见,结合现代医学听诊及心电图检查,发现涩脉是房颤脉[1—3]。因房颤有阵发性快速(脉率>100次/分)和慢性持续性(脉率60～100次/分)之分,故脉象不尽相同。当心电图确诊为房颤时,去体会中医的涩(散短止)脉,可以获得客观、规范、准确的脉象信息,对于理解和掌握中医脉象有帮助。兹不揣浅陋,根据历代脉学著作,参以现代学者的观点,并结合现代医学听诊、心电图及个人的临床体会,对涩脉脉象特征,探讨如下。
2015-03-31 20:54 6楼
1、涩可散,散涩并见
《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。(新校正云:一曰‘浮而短’。一曰‘短而止’。或曰‘散’。)”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间……细迟短散时一止曰涩。”王叔和《脉经》确立并规范了24种常见脉象名称和特征,使脉象有了明确的命名标准;李时珍《濒湖脉学》可谓集前人研究脉学之大成,二位前贤皆系涩散(短止)并提,临床确实如此,涩散脉可以并见。涩散脉相当于阵发性快速房颤脉[1—3]。
阵发性房颤,因心房快速不协调乱颤,导致心室率快而不规则,一般在100～180次/分。此时听诊,心律绝对不规则;心率>100次/分,快慢不一;心音强弱不等。脉诊,脉律绝对不规则,散乱无序;脉率>100次/分,快慢不一,至数不清,脉率少于心率(脉搏短绌);脉力强弱不等。其强的脉搏应指明显,过于本位,可谓浮大而长;其弱的脉搏,应指不足,可谓短小无力不足位。强弱之间显得节律绝对不齐,散乱错杂无序,至数不清,快慢不一,或来多去少,或去多来少,乍疏乍数,长短不一,如杨花散漫无定踪,轻飘无根。此正中医28病脉中的散(涩)脉[4—5]和怪脉之解索脉[6]。
散脉,《脉经》:“大而散……有表无里。”《濒湖脉学》:“散似杨花散漫飞,去来无定至难齐。”《诊家正眼》:“散脉浮乱,有表无里;中候渐空,按则绝矣……散有二义,自有渐无之象,亦散乱不整之象。当浮候之,俨然大而成其为脉也;及中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣,渐重渐无,渐轻渐有。”《中医诊断学》:“浮大无根,应指散漫,按之消失,伴节律不齐或脉力不匀。”[7]由此可见,散脉是一种浮大无力而乱,中取渐空,重按欲绝无根,而且节律绝对不齐,至数快慢不均,脉力强弱不等的散乱脉象。
快速房颤,因脉搏力量强弱不等,强即浮大,弱乃短小;强弱之间在寸关尺三部就形成了“浮而短”之涩脉。散中有涩,涩中有散。故云:涩可散,散涩并见。《中医心病证治》:“昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又三五不调,散脉是大而散漫无力,至数不齐。近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同,形态一致。识别的关键是:参差不齐,三五不调,来去无定至难齐,故统称为涩散脉。”[8]并认为“涩散脉症……似现代医学所述心房纤颤。”[8]
《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。(新校正云:一曰‘浮而短’。一曰‘短而止’。或曰‘散’。)”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间……细迟短散时一止曰涩。”王叔和《脉经》确立并规范了24种常见脉象名称和特征,使脉象有了明确的命名标准;李时珍《濒湖脉学》可谓集前人研究脉学之大成,二位前贤皆系涩散(短止)并提,临床确实如此,涩散脉可以并见。涩散脉相当于阵发性快速房颤脉[1—3]。
阵发性房颤,因心房快速不协调乱颤,导致心室率快而不规则,一般在100～180次/分。此时听诊,心律绝对不规则;心率>100次/分,快慢不一;心音强弱不等。脉诊,脉律绝对不规则,散乱无序;脉率>100次/分,快慢不一,至数不清,脉率少于心率(脉搏短绌);脉力强弱不等。其强的脉搏应指明显,过于本位,可谓浮大而长;其弱的脉搏,应指不足,可谓短小无力不足位。强弱之间显得节律绝对不齐,散乱错杂无序,至数不清,快慢不一,或来多去少,或去多来少,乍疏乍数,长短不一,如杨花散漫无定踪,轻飘无根。此正中医28病脉中的散(涩)脉[4—5]和怪脉之解索脉[6]。
散脉,《脉经》:“大而散……有表无里。”《濒湖脉学》:“散似杨花散漫飞,去来无定至难齐。”《诊家正眼》:“散脉浮乱,有表无里;中候渐空,按则绝矣……散有二义,自有渐无之象,亦散乱不整之象。当浮候之,俨然大而成其为脉也;及中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣,渐重渐无,渐轻渐有。”《中医诊断学》:“浮大无根,应指散漫,按之消失,伴节律不齐或脉力不匀。”[7]由此可见,散脉是一种浮大无力而乱,中取渐空,重按欲绝无根,而且节律绝对不齐,至数快慢不均,脉力强弱不等的散乱脉象。
快速房颤,因脉搏力量强弱不等,强即浮大,弱乃短小;强弱之间在寸关尺三部就形成了“浮而短”之涩脉。散中有涩,涩中有散。故云:涩可散,散涩并见。《中医心病证治》:“昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又三五不调,散脉是大而散漫无力,至数不齐。近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同,形态一致。识别的关键是:参差不齐,三五不调,来去无定至难齐,故统称为涩散脉。”[8]并认为“涩散脉症……似现代医学所述心房纤颤。”[8]
2015-03-31 20:55 7楼
2、涩必短,无短非涩;涩之止,短止相杂
《濒湖脉学》:“涩……往来难,短且散……兼短脉。”《诊家正眼》:“涩脉……迟细而短。短脉涩小。”涩在短中求,短脉是构成涩脉的基本脉象之一。短脉,乃28病脉之一,指脉来短小无力,不及本位,涩滞不畅,其率可疾数、可迟缓[3]。
阵发性快速房颤,因脉力强弱不等,强的脉搏应指明显,可谓浮大而长;弱的脉搏应指不足,可谓短小无力不足位。强即浮大,弱乃短小。以横向的寸关尺而言,出现寸部短小,关尺浮大;或关部短小,寸尺浮大;或尺部短小,寸关浮大;或寸关短小,尺浮大;关尺短小,寸浮大;寸尺短小,关浮大;或寸浮大,关短小而尺更短小等等。强弱之间则形成“浮而短”之涩脉。
止脉,即间歇脉,亦称歇止脉,非28病脉中的单一脉象,乃脉搏有间歇、停跳之统称。相当于早搏脉、房颤脉、房室传导阻滞脉及病窦脉等[3]。
慢性持续性房颤,因室率下降,脉率在60～100次/分之间。此时,脉律不齐,脉率渐可数清,脉力强弱之感已不如快速房颤时明显;浮大散乱之强已无,而应指不足、短小无力之弱仍在,即短脉仍在。以纵向的浮中沉三取而言,其短者当为浮取轻无,而中沉二取有;或浮中二取轻无,而沉取有;或浮中沉三取皆无,即一短到底,而成“一止复来”之止脉。特别是脉率在60～80次/分时,指下短小无力、难以接续、间歇之感甚明,似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不匀,短止相杂,既脉律不齐,又脉力不匀,犹如轻刀刮竹,艰涩不畅,从而构成“短而止”之涩脉,或“一止复来”之涩脉。《诊家枢要》:“涩……往来极难,三五不调,如雨沾沙,如轻刀刮竹。”《濒湖脉学》:“参伍不调名曰涩,轻刀刮竹短而难。”《中医诊断学》:“涩脉……往来艰涩不畅,脉律与脉力不匀,应指如轻刀刮竹。”[7]此止脉乃涩短之义,因“短脉涩小”,实则涩脉,非结代之脉。
《中医诊断学》:“涩脉与结代脉均有脉来缓慢,脉律不齐的特点。涩脉往来不利,其势艰难,三五不匀,似止非止,与结脉缓而时止,止无定数或代脉止有定数者显然不同……涩脉与结代脉实非类同。”[7]即房颤之止脉与早搏之止(结代)脉不同。房颤之止脉,属异位节律,其强弱大小不一,快慢不匀,指下三五不调,无序杂乱,涩短并见;早搏之止脉,属窦性节律,其强弱大小一致,除间歇之外,其余脉律相同,无涩短之象[3]。无论是快速房颤脉、还是慢性房颤脉,皆俱涩短之脉象,只不过快速房颤脉以散涩(短)为主,而慢性持续性者则以涩短(止)为主而已。故云:涩必短,无短非涩;涩之止,短止相杂。
《濒湖脉学》:“涩……往来难,短且散……兼短脉。”《诊家正眼》:“涩脉……迟细而短。短脉涩小。”涩在短中求,短脉是构成涩脉的基本脉象之一。短脉,乃28病脉之一,指脉来短小无力,不及本位,涩滞不畅,其率可疾数、可迟缓[3]。
阵发性快速房颤,因脉力强弱不等,强的脉搏应指明显,可谓浮大而长;弱的脉搏应指不足,可谓短小无力不足位。强即浮大,弱乃短小。以横向的寸关尺而言,出现寸部短小,关尺浮大;或关部短小,寸尺浮大;或尺部短小,寸关浮大;或寸关短小,尺浮大;关尺短小,寸浮大;寸尺短小,关浮大;或寸浮大,关短小而尺更短小等等。强弱之间则形成“浮而短”之涩脉。
止脉,即间歇脉,亦称歇止脉,非28病脉中的单一脉象,乃脉搏有间歇、停跳之统称。相当于早搏脉、房颤脉、房室传导阻滞脉及病窦脉等[3]。
慢性持续性房颤,因室率下降,脉率在60～100次/分之间。此时,脉律不齐,脉率渐可数清,脉力强弱之感已不如快速房颤时明显;浮大散乱之强已无,而应指不足、短小无力之弱仍在,即短脉仍在。以纵向的浮中沉三取而言,其短者当为浮取轻无,而中沉二取有;或浮中二取轻无,而沉取有;或浮中沉三取皆无,即一短到底,而成“一止复来”之止脉。特别是脉率在60～80次/分时,指下短小无力、难以接续、间歇之感甚明,似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不匀,短止相杂,既脉律不齐,又脉力不匀,犹如轻刀刮竹,艰涩不畅,从而构成“短而止”之涩脉,或“一止复来”之涩脉。《诊家枢要》:“涩……往来极难,三五不调,如雨沾沙,如轻刀刮竹。”《濒湖脉学》:“参伍不调名曰涩,轻刀刮竹短而难。”《中医诊断学》:“涩脉……往来艰涩不畅,脉律与脉力不匀,应指如轻刀刮竹。”[7]此止脉乃涩短之义,因“短脉涩小”,实则涩脉,非结代之脉。
《中医诊断学》:“涩脉与结代脉均有脉来缓慢,脉律不齐的特点。涩脉往来不利,其势艰难,三五不匀,似止非止,与结脉缓而时止,止无定数或代脉止有定数者显然不同……涩脉与结代脉实非类同。”[7]即房颤之止脉与早搏之止(结代)脉不同。房颤之止脉,属异位节律,其强弱大小不一,快慢不匀,指下三五不调,无序杂乱,涩短并见;早搏之止脉,属窦性节律,其强弱大小一致,除间歇之外,其余脉律相同,无涩短之象[3]。无论是快速房颤脉、还是慢性房颤脉,皆俱涩短之脉象,只不过快速房颤脉以散涩(短)为主,而慢性持续性者则以涩短(止)为主而已。故云:涩必短,无短非涩;涩之止,短止相杂。
2015-03-31 20:56 8楼
3、涩脉细,沉细难寻;涩又散,浮大散乱
细脉:指脉细如线,指感为脉道狭小。沉脉:轻取不应,重按始得。
慢性房颤脉,因短小无力,难以接续,呈现脉体细弱、脉道狭小,似止非止,或一止复来,轻取不应,重按始得,或三而止,或五而停,往来艰涩不畅,犹如轻刀刮竹。《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间。”《诊家正眼》:“涩脉蹇滞,轻刀刮竹;迟细而短,三象俱足。”《中医诊断学》:“涩脉,形细而行迟。”[7]故云:涩脉细,沉细难寻。
快速房颤脉,因至数不清,快慢不一,脉律不整,脉力强弱不等。其强的脉搏,应指明显,可谓浮大而长;其弱的脉搏,应指不足,可谓短小无力不到位。脉形大小不一,脉位以浮大散乱为主。脉形非细,脉位非沉。故云:涩又散,浮大散乱。
细脉:指脉细如线,指感为脉道狭小。沉脉:轻取不应,重按始得。
慢性房颤脉,因短小无力,难以接续,呈现脉体细弱、脉道狭小,似止非止,或一止复来,轻取不应,重按始得,或三而止,或五而停,往来艰涩不畅,犹如轻刀刮竹。《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间。”《诊家正眼》:“涩脉蹇滞,轻刀刮竹;迟细而短,三象俱足。”《中医诊断学》:“涩脉,形细而行迟。”[7]故云:涩脉细,沉细难寻。
快速房颤脉,因至数不清,快慢不一,脉律不整,脉力强弱不等。其强的脉搏,应指明显,可谓浮大而长;其弱的脉搏,应指不足,可谓短小无力不到位。脉形大小不一,脉位以浮大散乱为主。脉形非细,脉位非沉。故云:涩又散,浮大散乱。
2015-03-31 20:57 9楼
4、涩非迟,可数可迟
迟脉:指脉来迟缓,以至数而言,一息脉动不足四至,即脉率<60次/分。
《脉经》:“涩脉细而迟……迟脉,呼吸三至,去来极迟。”《濒湖脉学》:“脉来三至号为迟,小駃于迟作缓持,迟细而难知是涩。”《诊家正眼》:“涩脉……迟细而短。”从前贤之文字描述分析,涩脉之迟当指至数而言,即脉率<60次/分。但亦有持不同观点者,《中医脉象研究》:“关于涩脉象之‘迟’,也不应作至数之迟来理解。《病理学》曰:‘涩脉虽以形势之重滞不灵为主,不系乎至数之迟缓。究意往来既涩,其势必迟,所以叔和直谓之迟,其旨可于言外得之。’因此,迟字是指脉搏的起落形态,来去迟缓之意……涩脉则血流往来涩滞,但至数正常。”[9]房颤临床常见的有阵发性快速和慢性持续性之分,快速房颤脉之脉率>100次/分,持续性房颤脉之脉率在60～100次/分,而临床观察,持续性房颤之脉率在<60次/分 者,没有上述二种脉率常见。由此可见,涩脉之脉率可疾数、可迟缓,非独迟也。故云:涩非迟,可(疾) 数可迟(缓)。
慢性房颤,当室率低于60次/分时,室率变得慢而规则,节律相对规整,其脉率一息不足四至,可谓迟脉。脉力相对均匀,但仍有短小无力,难以接续之感,可谓迟细而短。此时容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常,指下可有“迟滞中时见一止”之结,或“迟中一止,良久方来”之代,或结代脉同见,正可谓“迟细短(散)时一止曰涩”之脉也,此等脉象可称结涩、或结代而涩。
迟脉:指脉来迟缓,以至数而言,一息脉动不足四至,即脉率<60次/分。
《脉经》:“涩脉细而迟……迟脉,呼吸三至,去来极迟。”《濒湖脉学》:“脉来三至号为迟,小駃于迟作缓持,迟细而难知是涩。”《诊家正眼》:“涩脉……迟细而短。”从前贤之文字描述分析,涩脉之迟当指至数而言,即脉率<60次/分。但亦有持不同观点者,《中医脉象研究》:“关于涩脉象之‘迟’,也不应作至数之迟来理解。《病理学》曰:‘涩脉虽以形势之重滞不灵为主,不系乎至数之迟缓。究意往来既涩,其势必迟,所以叔和直谓之迟,其旨可于言外得之。’因此,迟字是指脉搏的起落形态,来去迟缓之意……涩脉则血流往来涩滞,但至数正常。”[9]房颤临床常见的有阵发性快速和慢性持续性之分,快速房颤脉之脉率>100次/分,持续性房颤脉之脉率在60～100次/分,而临床观察,持续性房颤之脉率在<60次/分 者,没有上述二种脉率常见。由此可见,涩脉之脉率可疾数、可迟缓,非独迟也。故云:涩非迟,可(疾) 数可迟(缓)。
慢性房颤,当室率低于60次/分时,室率变得慢而规则,节律相对规整,其脉率一息不足四至,可谓迟脉。脉力相对均匀,但仍有短小无力,难以接续之感,可谓迟细而短。此时容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常,指下可有“迟滞中时见一止”之结,或“迟中一止,良久方来”之代,或结代脉同见,正可谓“迟细短(散)时一止曰涩”之脉也,此等脉象可称结涩、或结代而涩。
2015-03-31 20:59 11楼
参考文献
[1] 金栋,何计清.涩脉新识[J].河北中医,1997,19(2):3
[2] 金栋.房颤脉初探[J].中国中医基础医学杂志,1999,5(10):12
[3] 金栋.间歇脉探讨[J].浙江中医杂志,2001,36(6):232-233
[4] 散脉小议.中医杂志,1997,36(6):377.[5] 金栋.参伍不调话房颤[J].中医杂志,2001,41(1):60
[6] 尹继增,金栋.怪脉解索新探[J].河北中医,2004,26(7):545
[7] 朱文锋主编.中医诊断学[M].上海:上海科学技术出版社,1995:92-102
[8] 吕光荣.中医心病证治[M].昆明:云南人民出版社,1978:14,90
[9] 黄世林,孙明异.中医脉象研究[M].北京:人民卫生出版社,1995:129-131
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[7] 朱文锋主编.中医诊断学[M].上海:上海科学技术出版社,1995:92-102
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[9] 黄世林,孙明异.中医脉象研究[M].北京:人民卫生出版社,1995:129-131
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涩脉是描述脉管里的血液流利度的一种脉象,与滑脉相对,以脉来艰涩为基本特征。涩脉是诸多脉中最重要的脉象,不仅在于涩脉主病明确,直接反映了脉管中血流的瘀滞状况,而且血流瘀滞的病机在诸多疾病中广泛存在。因此,掌握和辨认涩脉是脉诊学习的重要内容。
涩脉的脉形只提示流利度的变化,即“往来难”,但血流的不流利度的程度大小各异,导致其表现形式千变万化,有多种表现形式。故《脉经》言涩脉有细脉,迟脉,散脉,参伍不调,短脉,促脉,结脉,代脉等。这些脉相互之间有着明显的差别,竟然都混同在涩脉之中,导致历代医家都为涩脉的定义纠缠不清。《内经》、《脉经》、《濒湖脉学》等书中对涩脉看似矛盾的描述,实质是万元归一。
“往来难”是涩脉的必备条件。涩脉的表现形式有两种,一种是迟细而短,这是脉来不流畅的轻度表现,不带明显的节律失常。另外一种就是参伍不调或者时一止的明显节律失常脉象,这是脉来蹇涩不前的严重而且明显的表现。这两种表现都属于涩脉,仅表示血流瘀滞程度轻重大小,与心脏气血阴阳虚衰程度大小成正比的。
“迟细而短”,涩脉的脉率为迟缓脉率。涩脉有“如雨沾沙”、“轻刀刮竹”、“往来艰难”、“涩滞不前”等脉感,这些比喻都是对迟细而短的“往来难”的脉流利度的解释,应属于血流瘀滞的较轻者。临证凡见脉或迟或短或散者,均是血流“往来难”的表现,需结合症状辨别是否有兼瘀的情况。
跟师案例:何某,男,66岁。素有慢支,肺心病史。一周前因发热,咳嗽、喘促入院治疗,诊为“肺心病急性感染”、“慢性支气管继发感染”,“心力衰竭”、“心律不齐”、“心房纤维颤动”。经治疗发热症状解除,咳嗽、喘促有所缓解。有人扶持,走动几米上下台阶仍见气急。诊见形体丰胖,不时咳嗽,痰多色白质粘,动则气急,头晕、气短、胸闷心慌,四肢不温,下肢脚踝肿胀,白天较明显,按之有凹陷。恶心,纳差,小便少,舌胖大色紫黯,苔白腻满布。心率:58次/min,心律不齐。学生脉之,脉细迟而弱,寸脉沉微,脉律不整,忽小忽大,乍疏乍数。老师脉之,曰此“沉微涩脉”也。脉来弱而迟,正是“往来难”的表现,脉律不整,即《内经》“参伍不调者病,谓其凝滞而至数不和匀也”之谓也。此心肾阳虚,水停血滞。真武汤合血府逐瘀汤加减。熟附块30g(先煎1小时),桂枝30g,肉桂5g,白术20g,白芍20g,葶苈子30g,木防己12g,猪茯苓各20g,泽泻15g,党参30g,丹参10g,当归20g,川芎12g,桃仁12g,红花12g,甘草6g。水煎服,5剂,诸症即减。后以上方为基础加减治疗两周,诸症平缓。
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