焦树德教授辨证施治方法浅识

进入临床,在中日友好医院实习。笔者有幸跟随全国著名中医学家焦树德教授抄方一年,得到了焦老的亲自指导与教诲。作为杏林学子,笔者诚惶诚恐,极尽全力珍惜这份机遇,时刻不忘焦老的鼓励与鞭策,一如既往地将朴实的点点滴滴融人到岐黄事业的坚实脚步中。

辨证论治是祖国医学的核心,在五千年的中医临床实践中为我国乃至世界人民的健康做出了不可磨灭而又难以取代的作用。同时它也是中医学治疗艺术的集中体现。在当今现代科学El新月异的医院中,尤能独辟蹊径,屡起沉疴,展现出东方传统文化冷静与深邃的底蕴。

首先,明确“证”的概念。证是从整体出发,把通过望闻问切四诊得来的各种材料进行综合分析,运用八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、经络辨证、病因辨证、卫气营血辨证等理论和方法,结合病人的具体情况,并联系客观条件等相关因素,对疾病进行“去粗求精,去伪存真,由此及彼,由表及里”的分析、归纳、推理、判断工作,进而做出对当前疾病一定阶段综合反映的认识——证。证集中反映了疾病某一特定阶段的实质。证的概念也集中体现了辨证的过程,而论治即是在辨证的基础上,充分利用中医思维,把捕捉到的临床信息潜移默化于理法方药,并通过与病人的交流确定治疗方案,随后共同战胜疾病,达到“阴平阳秘,精神乃治”的状态。

在每一位中医人心中,辨证论治都占据着重要的位置。然而,真正运用它,却是何其难啊!且不说我们的中医功底如何,中医的思维模式建立得怎样,在临床实习中,每每遇到病者先人为主的左右,及临床西医学知识的参考,不得不成为一名“开中药”的医者,在临床并不罕见吧!李中梓在《医宗必读·卷一·不失人情论》中感叹经日“不失人情”,叹日:“但迁就既碍于病情,不迁就又碍于人情,有必不可迁就之病情,而复有不得不迁就之人情,且奈之何哉!故El:戛戛乎难之矣!”临床一年,我已颇多同感。

然而,中医学在临床上颇多行之有效的方法,必须建筑在辨证论治的大体系中,这亦是我在侍诊的一年中,在杏林之路上的探索的心得。

“纸上学来终觉浅,绝知此事要躬行”,中医的生命力来自临床,这也是辨证论治的核心。

焦老作为中医界的巨擘,非常注意辨证论治在临床中的灵活运用,给我们以颇多的教诲和启迪,兹举病例如下:

患者娄某某,女,64岁。西医确诊为系统性红斑狼疮,中El友好医院中医风湿科的病人,于2002年8月3OEl请焦老会诊。

问诊:患者全身疼痛,腰痛明显,每El下午晚上有发热37.8℃,无怕冷感,口渴咽于,大便3次/日,原来所服用的激素已停。

望诊:面色咣白,神识清楚,患者行动不便,坐轮椅而来,舌淡有薄白苔。

闻诊:语声低,尚清晰。切诊:脉沉滑数。

辨证:据其每日下午发热,但热不寒,口渴思饮,脉沉滑数,诊为瘅疟。

治法:和解清热。

方用柴胡白虎汤加减化裁:柴胡15g,炒黄芩10g,炙半夏12g,生晒白人参(另煎对人)6g,炙甘草5g,生姜3片,大枣4枚,生石膏(先煎)40g,知母12g,天花粉12g,元参20g,秦艽18g,葛根10g。7剂。

2002年9月6日,患者药后仍有37.6~C的低热,已可以行走,腰痛明显,耳鸣如鼓,提示肾经有邪。舌苔白厚,脉沉细。四诊合参,知肾虚有热,邪热上犯,而致耳鸣如鼓。守前法,随证加减。脉已不数,知邪热渐退,乃中焦清化欠佳。

药用桑寄生30g,炒杜仲20g,独活12g,炒黄柏12g,补骨脂12g,元参25g,生地20g,当归9g,生白芍12g,灵磁石(先下)30g,柴胡12g,蝉蜕12g,炮姜9g,炙甘草6g,焦三仙各10g,秦艽20g,珍珠母(先下)30g,茯苓30g,猪苓20g,细木通5g。7剂。2002年9月13El,上药服后,腰痛消失,耳鸣减轻,步行来诊。下午低热37.5℃,口热咽于,下肢浮肿已消,仅两足面仍有轻度可凹性水肿。舌苔中部白腻,大便2El一行,溏软,脉沉滑略数。据此脉证,再加减前方:北柴胡12g,炒黄芩12g,天花粉10g,生晒白人参(另煎对人)9g,炒杜仲20g,独活10g,桑寄生30g,干姜6g,生地15g,元参25g,当归9g,白芍12g,灵磁石(先下)30g,元胡10g,连翘15g,忍冬藤30g,茯苓30g,车前子(布包)12g,蝉蜕15g,银柴胡15g。14剂。2002年9月29El,服上方后,诸症减轻,下午已无发热,再随证加减而收功。生地25g,生白芍15g,元参20g,地骨皮18g,秦艽18g,银柴胡15g,青蒿15g,炙鳖甲(先下)10g,天花粉10g,生石膏(先下)30g,生山药10g,知母12g,连翘15g,忍冬藤30g,厚朴12g,陈皮10g,胡黄连6g,灵磁石(先下)30g,蝉衣12g,远志12g,当归12g,茯苓30g,车前子(布包)12g,络石藤30g。14剂(效佳可再服14剂)。本患者所患是西医明确病名的疾病,且经过了系统的激素治疗,情况已颇为复杂。焦老在仔细诊察病人之后,告诫我们“见血勿止血,见热莫攻热,见痰莫治痰,方为医中杰”。

对于西医已明确诊断的疾病来说,仍然要进行更为仔细的辨证论治。首先,切勿“对号人座”,不能说西医某病就是中医某病,不进行辨证论治就套用某方。例如,大叶性肺炎对号春温,不加辨证地套用麻杏石甘汤治疗;乙脑对号暑温而套用白虎汤治疗等等。两者对疾病的认识、归类和诊断、治疗目的和方法均大相径庭。中医的特点尤其体现在诊断和治疗上,中医思维本着循症求因的方法,从分析局部病变的相互关系和症状的特点,从整体上认识疾病的本质。失掉了这种思维,必定会“头痛医头,脚痛医脚”而搞“对症治疗”。目前的西医已越来越认识到整体的观念,而作为杏林传人,更应当保持和发挥这种优势。在治疗上,中医学认为人乃万物之灵,而采用含有天地之灵气的中药,用一种天人相应的观念,借助中药以偏纠偏的物质基础,来帮助人体扶助正气,调整机体阴阳气血的动态平衡,促进机体恢复健康,而绝不同于西医的“杀……的药”,“抑制……的作用”,完全以人为本。所以中医在治疗西医诊断的肝炎时并不专治肝,治疗贫血也不专补血,治疗肾炎也不专治肾。如果见其病治其脏,一病一方,往往效果不理想。本患者并没有单纯考虑她是系统性红斑狼疮,而是抓住其“瘅热不寒,口渴思饮”的特征,整体辨证而取效。

其次,不要单以西医病名作为治疗依据。如遇高血压就想去降血压,血小板减少性紫癜就专想去升血小板,而要参考这些病情,确定中医的证,来确定治疗方药。

另外,不要“中药西用”,即做一个开中药的医生,这决不是一种中医。不能否认现代药理学对中药的认识及取得的成果,然而如果完全运用这些成果,而舍证从病的话,那只能是形而上学的“中药西用”。而且很明显,单纯抗炎的话,无论是什么清热解毒的药物,都难以与青霉素相提并论的。一味地拿着板蓝根、大青叶、蒲公英去抗病毒,也无非是拿着自己的短处去跟人家的长处比赛,中医的优势不在这里,我们不应该在此投人更多的精力。本患者,即没有从现代药理研究中撷取一些可治疗系统性红斑狼疮的药来作为君药,仍然是以中药的原本特征为其整体辨证治疗的。

余虽不敏,然心系杏林之志可昭日月,故以浅薄之识,谨现诸君。