金匮学习笔记---呕吐哕下利病脉证治第十七

《谭注》:谭日强《金匮要略浅注》 《何注》何任《金匮要略新解》 《语译》中医研究院编《金匮要略语译》
《心典》:尤在泾《金匮要略心典》 王老:王雪华;郝老:郝万山。

《谭注》:本篇论述呕吐哕下利的脉证和治疗。一般以有声有物为呕,有物无声为吐,有声无物为哕;下利,则是泄泻与痢疾的总称。但篇内讨论哕逆的条文较少,讨论呕吐和下利的条文较多,其中大部分条文并见于《伤寒论》厥阴病篇与“可下篇”,宜互相参证。

1,夫呕家有痈脓,不可治呕,脓尽自愈。
并见于《伤寒论-厥阴病篇》。

呕家,应该是经常有呕吐病的人。有痈脓,在呕吐物中含有脓性分泌物,这显然是来自于胃,各家无争议。但没有解释可见于现代临床的什么病?《语译》说:“主要是指胃脘部(有的注家认为是在胃脘上口),似亦不能完全排除咽喉部的化脓性炎症”。就个人临床所见,咽喉部的咽后壁脓肿,见到过,但不是经常呕吐的“呕家”,联系不起来。其余呕脓的病症,没有见过,但不能说古代也没有?
提示了注意病因辩证,对于内有痈脓的呕吐,不能见呕止呕,治疗痈脓,促进“脓尽自愈”,单纯地止呕是有害的。各家引申为,食物中毒等情况,不仅不能止呕,反为应该催吐。也是因势利导的意思。王老认为本条讲治疗原则、治疗禁忌。

2,先呕却渴者,此为欲解;先渴却呕者,为水停心下,此属饮家;呕家本渴,今反不渴者,以心下有支饮故也,此属支饮。
前面《痰饮病篇》有:
41,先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。
28,呕家本渴,渴者为欲解;今反不渴,心下有支饮故也;小半夏汤主之。

《何注》:这条是讲呕吐而见渴的脉证辨别。 患呕吐病的人,一般是有痰水为多,如果先患呕吐病,而后见口渴的,说明停痰宿水已随呕吐而排出,胃阳正在恢复,因此说先呕吐后口渴的是一种呕病好转的现象,反之,先口渴而作呕的,是渴饮之水积而胃阳不能运化故成呕,这种呕吐是水饮停积所致。同样的理由呕吐必损津液,应有口渴,呕病患者见渴是将恢复之兆。如不见渴,亦是有饮邪在里停积,故说“此属支饮”。总之,凡先渴后呕,或呕而不渴,这两种情况都是水饮停积于中,治疗上均应作为饮病处理。

按王老的分类标准,支饮病位在胸胁肺,狭义痰饮病位在脾胃。所以这里的“支饮”是指“狭义痰饮”。王老把这种呕,叫做“饮呕”,由饮邪停留心下(胃)所致的呕。辨别痰饮和水饮所作的这种呕吐,可以拿渴与呕的先后顺序来鉴别,而关键是“要解决恶心、脘腹痞闷,胀满症状,这是最主要的,所以,这种呕吐,有口渴症、有心下痞证,用小半夏加茯苓汤”。(参见痰饮病篇)

王老的“饮呕”一词,简明易记。呕而不渴,阴象;先渴后呕?既然有渴,就有水饮、津伤等多种可能,还是要四诊合参尤其是舌象,综合判断是否确属饮呕?

3,问曰:病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者何也?师曰:以发其汗,令阳微膈气虚,脉乃数,数为客热,不能消谷,胃中虚冷故也。
脉弦者,虚也;胃气无余,朝食暮吐,变为胃反;寒在于上,医反下之,今脉反弦,故名曰虚。
《伤寒论》122条:
病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。

《谭注》:客热:即暂时的假热现象。 胃反:一般又称为反胃。
“反胃”一词,我们这儿俗语常用,包括恶心呕吐或欲吐,容易理解为一个症状,而“胃反”则是中医专业术语?所以我宁肯用原文的“胃反”。

问:病人的脉象是数脉,数主热,热(胃热)应该是多食而容易饥饿,而现在病人反而呕吐,是什么原因?老师说:须知这种脉数是由于错误地发汗而使阳气衰微、膈气虚弱而照成的,属于虚阳浮越的客热(假热的表现之一);其所以不能消化饮食,是由于胃中虚冷的缘故。
王老讲,“阳微”,指胃阳;“膈气虚”指膈上胸中的宗气不足。这个客热、假热的脉象应该是“虚数无力”,“虚热证之细数无力的脉”。
下一段,几家视为另一种情况释义,而王老连接起来解释:由于病人脉数,医生诊错了,把这种假热看作真热,用苦寒泻下药,更伤及胃阳,所以,它也有“肝木克脾土”的情况,脉表现为弦。胃阳虚衰,不能腐熟水谷,就出现了“朝食暮吐,变为胃反”。
本条论虚寒胃反,通过脉象来分析胃反的病机。《心典》:“读此知数脉、弦脉,均有虚候;曰热、曰寒,盖浅之乎言脉者耳”。《谭注》:“---由此可见,诊断疾病,不可单凭脉象,必须脉证合参”。

4,寸口脉微而数,微则无气,无气则营虚,营虚则血不足,血不足则胸中冷。

《何注》这条是讲气虚血不足呕吐脉证和病机。 除了误汗、误下所致的呕吐,多数属虚者外,另有一种血不足,胸中作冷的呕吐,这种呕吐在脉象上是微数的。这里指的寸口是概指两手六部而言,数与微合,是数而无力。其机理主要是气虚血少,全身虚寒。所谓“微则无气”,“无气”即气虚之意。营卫气血俱虚,因而胸中寒冷,引起朝食暮吐的胃反证。从而阐明宗气不足亦可形成胃反。
《金鉴》按:“此条文义不属,必是错简”;陆渊雷按:“脉微而数,下文有‘微则’云云,无‘数则’云云,不合脉经家通例,必有阙文”。

5,趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾,脾伤则不磨;朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。脉紧而涩,其病难治。

《谭注》:趺阳脉主候脾胃,浮为胃阳虚,涩则脾阴伤;胃虚脾伤,不能消磨水谷,故朝食暮吐,暮食朝吐,宿食不化,还从胃出,故名胃反。趺阳脉紧而涩,紧为胃气虚寒,涩则脾阴不足,腑病及脏,病势转深,故其病难治。 本条是承前两条,进一步说明胃反腑病及脏的脉象和预后;第三条是着重说明“数为客热”,第四条是着重说明“微则无气”,本条是着重说明涩则伤脾,须前后联系参看。
《语译》:---这里“脉紧”为阴寒内盛,脉涩反映了气血、津液和脾阴的亏耗,所以说“其病难治”。

胃反:“名曰胃反”,既然“名曰”,就应该是一个疾病名称吧。
临床特征:朝食暮吐、暮食朝吐,宿谷不化。宿谷,吐出物基本还是吃进去的样子,没有被消化,不是一般消化不良的“宿食”不消。
病因:第3条的“变为胃反”,提示由误汗、误下损伤胃气演变而来。第4条的“无气则营虚”,何氏说“宗气不足亦可形成胃反”。
病机:第3条有“胃气无余”,本条有“脾伤则不磨”,胃气无余,脾伤则不磨,都是胃反的病机。不是食入即吐,说明胃暂时还能受纳,但是受纳后不能“磨”谷,终究得吐出来。胃气无余,是不足,胃气虚,阳虚,虚寒,这个胃气应该还概指脾气,因为“磨”是脾的功能。病位在胃,病机脾胃兼病,早期可见客热,后期必致脾伤。胃为腑,脾为脏,所以谭氏认为本条是腑病及脏,病势转深。由误治而来的,如果没有内在的脾的问题,时间较短,病情较轻,属腑易治;或宗气本虚,或其它原因,不因误治而成者,到了趺阳脉浮而涩的阶段,病程较长,病情较重,属脏难治。
这个难治,有的从胃阳虚,脾阴虚释义,助阳妨阴,益阴碍阳,所以难治。有的从脾已虚,肝来乘释义。其实到了脾伤的“浮而涩”,阳气,阴精亏耗严重的程度,胃反而水谷来源断绝,就是难治啦。临床所见,除了神经功能性的胃反,个别良性的幽门梗阻之类,其余大多数属恶性肿瘤所致,自然难治。王老提出,初起,应该温养脾胃,降逆止呕;可以用大半夏汤,配旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤。后期,应当补养胃气,兼以滋脾润燥。

脉浮而涩:即使我们不诊趺阳而取寸口,久病脉浮也是不良之兆,原文叫“浮则为虚”;脉涩,不仅是脉象的问题,我觉得应该涵盖望诊的显著营养不良,内在的气血精津的亏耗。这里的脾伤,不仅仅是个“磨”的问题,单纯的消化问题,已经涉及到,脾主肌肉、四肢,以及所有脾功能。
仲景以脉证并治名篇,王老强调不仅是临床可见之脉,更主要的是以脉论病,推论病因病机。虽然道理上想得通,可是我找不到那种感觉,今天学到这里,虽然还是雾里看花,毕竟有点朦胧的影像啦。
趺阳脉,提示病位在脾胃;浮而涩,提示精气两虚;脾胃属土,为后天之本,根本之精气萎缩到了这种状态,病势、病情的严重程度可想而知。浮而涩,也就可以涵盖临床可见的,形气不足的神疲乏气,精血亏耗的骨瘦如柴。可以是临床可见之脉,更主要的是以脉论病,代指病因病机,甚至涵盖基本临床特征。
这或许就是注家们所说的脉理,而不仅仅是脉象吧?也因此对“脉证”的前一半,“脉”的价值有了深一层的认识。

6,病人欲吐者,不可下之。

《谭注》:本条论述病人欲吐不可下之的禁例。 病人温温欲吐复不能吐,是胃有湿痰,或宿食停滞所致;邪欲上越,当因其势而吐之,若逆而下之,则为痞为利,变证难测,故不可下。 本条宜与《伤寒论》:“少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之”条,互参。
第17条的大黄甘草汤,是“食已即吐者”用下。

7,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。
此条并见于《伤寒论-厥阴病篇》。

哕:在黄疸病篇引了郝老的解释:《伤寒论》中"哕"字,指呃逆,就是我们今天所说的膈肌痉挛,到宋代以后,它的词义发生了变化,指干呕。
王老引文,从内经到明代,以及金匮相关条文,来分析哕的含义。不引其论证,仅看大意。本条的“哕而腹满”得到改善,“你要说打嗝的,膈肌痉挛,通过利小便法能治,还是通过实大便能治啊?所以我说,呃逆范围小,而不在于什么声音的大小,嗝的频率的短促等,我觉得,张仲景说的这个‘哕’,它的范围要高于,或者大于呃逆。《中医内科学》里面,它完全是用呃逆,来代替张仲景所说的哕,好象不那么合他那个本意”。到宋代以后,哕同时有了呃逆的含义,与郝老理解大同小异。
王老使用了“哕逆”一词,以胃气上逆,偏寒性较多来释义“哕”,有病机的含义在内。

《谭注》:本条论述邪实致哕的辩证和治法。 哕而腹满,为邪气上逆,故当审其前后大小便何部不利,前部不利,为水邪致逆,法当利其小便;后部不利,为热邪致哕,法当通其大便;前后通利,则满去而哕自愈。哕有虚证,亦有实证,本条是指邪实致哕而言;朱肱说:“前部不利,猪苓汤;后部不利,调胃承气汤;”可备临床参考。
郝老在伤寒讲稿中,提出的方剂,前部不利偏寒用真武汤,偏热用猪苓汤,中性的用五苓散。后部不利,提出小承气汤。

8,呕而胸满者,茱萸汤主之。
吴茱萸1升 人参3两 生姜6两 大枣12枚
9,干呕吐诞沫,头痛者,茱萸汤主之。
此条并见于《伤寒论-厥阴病篇》,茱萸上有“吴”字。

《谭注》:论述阴寒上乘,呕而胸满和阴寒上乘,干呕头痛的治疗。
胸为阳位,胸中阳气不足,下焦阴寒上乘,故呕而胸满。吴茱萸汤:吴茱萸温阳降逆,人参益气补虚,生姜散寒止呕,大枣和中健胃,故主治之。 头为诸阳之会,阳气不足,阴寒上逆,故干呕、头痛、吐涎沫。吴茱萸汤功能温阳降逆,散寒止呕,故主治之。两条在证状上虽有呕而胸满,与干呕、头痛的不同,但其病机都属上焦阳气不足,下焦阴寒上乘所致,故均以吴茱萸汤主治。

吴茱萸汤,《伤寒论》三见:阳明的食谷欲呕;少阴的吐利,手足逆冷,烦躁欲死;厥阴篇同第9条。五条共见症是“呕”,有吐利所致的手足逆冷、烦躁,胸满,吐涎沫,头痛。
萸、姜治寒,参、枣补虚,用于虚寒证。食谷欲呕,胃虚寒;吐利而逆冷烦躁,少阴虚寒;胸满,胸阳虚,阴寒上乘;头痛,肝阳虚,寒邪上犯。
寒自何来?寒从内生,阳虚生寒。阳虚或由外邪所伤,或本内伤阳虚,总是何处阳虚,则寒犯何处。
呕,是上乘、上逆,逆上的病机,阴寒逆上,来自下焦。下焦肝肾,少阴证以肾阳虚解释,因为涉及到手足逆冷、烦躁欲死;吐涎沫、头痛以肝寒解释,因为肝经上巅顶,少阴经不上头。
下焦寒邪上逆到中焦胃,见食谷欲呕;伤脾犯胃,见吐利,吐利剧烈影响到阴阳气不相顺接,见手足逆冷,涉及少阴心阳,见烦躁欲死;上逆到胸,见胸满;上逆到头,吐涎沫,头痛。但是,中焦阳虚应该是核心病机。这两条的胸满、呕逆、吐涎沫、头痛,用肝寒犯胃,循经上犯解释,所以定证为肝胃虚寒。
理虽如此,寒邪、寒气、寒水,总是自下而上,上逆、上冲、上犯,不甚明了?

郝老讲,本方干呕、吐涎沫、头痛,但见一证便是,头痛以巅顶痛和夜间剧烈为特点。
王老谈应用(整理):参、枣补虚,也体现了时时顾护胃气。
巅顶痛,疼重。如果觉得温热药力不够,加重吴茱萸用量;或加川芎10～15 克,重者30 克。或藁本20～25克。或加点细辛,对阴经之里的寒邪可以促进它达外。治厥阴头痛,或者不是厥阴头痛,其它药物不好使的时候,应该考虑到吴茱萸汤的特殊性,是配了一派的温补药。伴随着血虚的厥阴头痛,加补血药,用归、芎、芍,缓急止痛用白芍,加强活血用赤芍,赤芍偏凉,有那么多的温补药,没有问题。阳虚寒重的,可以加炮附子和肉桂,加强祛寒、温阳、温经的作用。
呕吐重的,虚寒,合旋覆代赭汤;寒呕重的,姜半夏配砂仁和吴茱萸汤合用,和旋覆代赭汤全用,很有效的。气虚,可以加黄芪。

10,呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。
半夏半升,洗 黄芩 干姜 人参各3两 黄连1两 大枣12枚 甘草3两,炙

上见呕吐,下见肠鸣,中见心下痞。从方测证,芩连寒以治热,姜夏温以治寒,参草枣甘以补中和中调和药性,是寒热甘补并用法,以治寒热错杂的心下痞,见呕而肠鸣者。
王老:上有呕吐,下有肠鸣,中有心下痞。要治呕吐证,不去治上,也不去治下,而从中焦治起,用治在中焦的半夏泻心汤。半夏、干姜散寒降逆,黄芩、黄连苦降清热,这是两个药对,辛开苦降,斡旋中焦,解决气机升降的问题。人参、甘草、大枣,益气和中,姜枣是干姜配大枣。 方后注,一斗煮取六升,去滓再煮取三升,有点浓煎的意思,对于呕吐的病人,使其药量很少,少量频饮,才能喝进去。 临床上,呕而肠鸣,或者呕兼下利,伴有心下痞的,就是半夏泻心汤证,一定是心下痞满的症状比较突出。 如果症见“心下痞,按之痛”,舌苔比较黄腻,可以合小陷胸汤,解决热的问题。 各种胃肠道疾患,如急性、慢性胃肠炎,胃和十二指肠溃疡病,辨证有热象寒热错杂者,加减应用。 口腔溃疡,口腔炎,属于寒热错杂特别是兼有心火亢盛的,可以用导赤散配半夏泻心汤,效果也是很好的。