金匮学习笔记---呕吐哕下利病脉证治第十七(续一)

11,干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之。
黄芩3两 甘草2两 芍药2两 半夏半升 生姜3两 大枣12个

《谭注》:本条论述挟热呕利的证治。 胃气上逆,故干呕;肠内挟热,故下利;黄芩加半夏生姜汤:黄芩、芍药,清热止利;甘草、大枣,和胃调中;半夏、生姜,降逆止呕,故主治之。 本条宜与上条比较参看,上条主证为痞,其病在胃,故用半夏泻心汤主治其胃,兼以治肠;本条主证为利,其病在肠,故用黄芩加半夏生姜汤主治其肠,兼以和胃。
王老:热利兼呕吐,表现是干呕。热利,是利下臭秽,伴有腹痛。《伤寒论》172 条,太少合病出现的热利,黄芩汤主之,兼呕,加生姜、半夏,和胃降逆,就成了黄芩加半夏生姜汤。

12,诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。

《谭注》:本条论述宿饮致呕,谷不得下的治疗。 诸凡呕吐,多有停痰宿饮,水饮上逆,故饮食不得下。小半夏汤:半夏涤饮降逆,生姜健胃止呕,故主治之。
诸呕吐谷不得下,有虚寒证,也有实热证;食入即吐,多属实热;朝食暮吐,多属虚寒;此则属于停痰宿饮所致,故宜小半夏汤主治。
《何注》:这条是讲中焦停饮呕吐的证治。 呕吐总属胃气不和,但有寒热之分,如果呕吐不偏热也不偏寒,仅仅是不能进饮食,这是由于中焦停积水饮所致,故宜用消饮降逆为用的小半夏汤。
王老:这是饮邪呕吐。小半夏汤,呕家之圣方。说诸呕吐,是取它的止呕作用,可以算作一个药对加入。要审证求因,病因辨证来决定,加入橘皮、竹茹,或是旋覆花、代赭石。半夏配生姜,相须,是协同作用,增强温胃降逆止呕;相畏,生姜解半夏毒。
三家讲了本方的两种使用情况,一个是饮邪所致的呕吐,一个是在各种呕吐证候中作为止呕药对,酌情加入。何氏提出,偏热偏寒不明显者,是饮邪致呕,或许有临床实际经验为凭?

病例回忆:
大约十年前的事啦。牛**,男,50多岁,本村人。素有高血压,曾患眼底出血,平素没有慢性胃病。因为呕吐,在一市级医院,胃镜诊断为慢性胃炎。先后做了脑CT、心脏彩超、胸片、肝肾功等项检验,无明显异常。输液一周,无改善。后又入住县级医院11天,输液治疗,无效。曾服中药汤剂,随即吐出。回村后,我在第49天接诊,见病人上厕所须扶杖行走。血压稍高。我输液6天,维持营养液及少量抗菌素。多次使用胃动力药、解痉药和止吐针,无效,水米不进、多日不大便。第56天,以面目虚浮、舌紫胖大,苔白水滑,吐淸稀胃液,试用半夏30克,茯苓30克,亲自切生姜三大片,一剂,嘱煎30分钟后,放置火炉旁保温,每次只准喝一口,间隔20分钟喝一次。
次日上午约11点钟,我去病家输液。家属说,昨天喝药后没有再吐过,开始只喝一口,病人感觉好就喝得多些了。渐渐睡去,已经很长时间没有这样踏实地睡过啦。今天早上,吃了半碗“炉大米”,没有吐。当日输液一次,停了液体,上方加入枳壳15克一剂,病人说没有原来的药感觉好,次日去枳实,仍用小半夏加茯苓汤,两剂,煎好随意服,不强调次数和量多少。六天用了三味四剂药,半个月后恢复劳动,后无复发。
此方煎好后,淡如清水,稍辣,当时我的医嘱是“一次只准喝一口”。加枳壳,是从大便不通增加“胃动力”角度考虑,今天想来觉得有点儿可笑。这是连我自己都觉得不可思议的一次用药体会,也因此增强了我学习中药的兴趣和信心!

13,呕吐而病在膈上,后思水者解,急与之。思水者,猪苓散主之。
猪苓 茯苓 白术各等分 ---饮服方寸匕,日三服。

《何注》:这条是讲呕吐饮水的证治。 凡是呕吐以后,想饮水的,就应给病人水喝,这是疾病将好转的现象,因为阳气正在恢复;但需注意给水应该适量,不可给过多的水,所以呕后饮水过盛的,则宜用猪苓散健脾逐水,并防止呕吐复发。
王老认为:这是讲呕后的调理。病在膈上,其实还是个饮邪在胃的狭义痰饮,小半夏加茯苓汤是正治法。如果饮邪少了,症轻了,你想调治的话,“思水者”,就用猪苓散。通过健脾利水,恢复脾的健运功能,彻底解决饮邪停聚的问题。
两者相较,王老释义较长。

14,呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治;四逆汤主之。
附子1枚,生用 干姜1两半 甘草2两,炙 ---强人可大附子1枚,干姜3两。
此条并见于《伤寒论-厥阴病篇》。

《谭注》:本条论述呕吐阴盛格阳的证治。 中焦虚寒,则呕而脉弱;下焦虚寒,则小便自利;虚阳外浮,故身有微热;阴寒内盛,故手足见厥;阴盛阳衰,气不顺接,故为难治。四逆汤:附子温下焦之阳,干姜温中焦之阳,甘草安中,且以缓姜附之燥烈,故主治之。 【按语】一说呕多者小便当不利,身热者不当见厥;今呕而小便利,身热而见厥,为上下将脱之象,故云难治;亦通。
【治例】 马元仪治葛怀,年六旬外,下痢呃逆,两足微冷,或以痢治之,转剧。诊之,两脉虚微,此中气挟寒下痢,当大剂温补,以恢复元气。时有言下痢多由湿热在胃,不行清理而反温补,恐未合。曰:湿热伤者,其脉必实,其腹结痛,且无呃逆足冷之症;此由年高气弱,火衰于下,气虚于中,因之升降失常,而输泄无度;温补非治痢也,阳回则痢自止耳!若必俟痢止而后补之,晚矣!遂与人参四两,合附桂理中汤,连投四大剂而瘥。(录自《续名医类案》)

呕而脉弱,注家以胃虚、虚寒呕吐释义。既然用四逆,虚寒是肯定的。一般呕吐不应该见脉弱,脉弱提示了中虚,还应该与见厥结合起来,提示这个呕吐,不单是呕吐的问题,已经发展到了脉弱和手足厥冷阴阳气不相顺接的程度,所以说难治。 小便复利,谭氏说下焦虚寒,王老说肾阳虚,只开不合,固摄不足是一个意思。呕吐、身热耗伤津液,可见小便不利,这个病人小便“复”利,“复”字,我看做反字的意思。是为了鉴别,尽管有呕吐、身热,但小便利,提示不是热证。
从西医临床看,不论是什么原因的呕吐,到了脉弱,厥冷的程度,提示已经出现循环障碍,用四逆汤不是针对呕吐而用,而是有急救的问题啦?从中医来说,关键词是:脉弱、见厥。正如马元仪的治案,虽然是下痢,也是以发展到了“两脉虚微”,“两足微冷”,结合年高气弱,没有“脉实”和“腹结痛”来断证的。

15,呕而发热者,小柴胡汤主之。
柴胡半斤 黄芩3两 人参3两 甘草3两 半夏半斤 生姜3两 大枣12枚
此条并见于《伤寒论-厥阴病篇》。

《谭注》:本条论述呕吐邪在少阳的治疗。 呕而发热,是少阳经证,邪在半里则呕,邪在半表则发热。小柴胡汤:柴胡解表,黄芩清里,人参补虚祛邪,姜、夏降逆止呕,草、枣安中健胃,故主治之。

当然不是所有的呕而发热者,都可以用小柴胡汤治疗。虽说但见一证便是,还是要四诊合参,判断确实属于邪在少阳、热郁少阳证的呕而发热者。

16,胃反呕吐者,大半夏汤主之。(原注:《千金》云,治胃反不受食,食入即吐;《外台》云,治呕心下痞鞕者)
半夏2升 人参3两 白蜜1升 右三味,以水一斗二升,和蜜,扬之二百四十遍,煮药,取二升半,温服一升,余分再服。

《谭注》:本条论述胃阴受伤胃反呕吐的治疗。 胃气上逆,食不得下,则为呕吐;胃阴受伤,幽门狭窄,则成胃反;所以朝食暮吐,暮食朝吐,大便燥结如羊屎。大半夏汤:半夏降逆止呕,人参补虚安中,白蜜润燥通便,故主治之。
本条的胃反呕吐,与前第十二条诸呕吐谷不得下者病情不同;彼为停饮宿水所致,故宜小半夏汤涤饮降逆止呕;此为胃阴受伤所致,故宜大半夏汤补虚润燥通便;医者注意比较区别。
《何注》:大半夏汤与小半夏汤同能治呕,但意不尽同,李东垣认为:“辛药生姜之类治呕吐,但治上焦气壅表实之病,若胃虚谷不行,胸中闭塞而呕者,惟宜益胃推扬谷气而已。”但我们在临床上遇有胃反呕吐属脾胃虚寒不能消化谷食者,亦常在大半夏汤中酌加生姜温胃止呕,疗效亦颇满意。兹举一例供参考:(略)
王老大意:属于虚寒胃反,标本兼治。人参益气补虚,白蜜养血润燥,对于胃阳衰微、脾阴亏虚的病机有治本之意。 加蜜以后,能解决或者防止便秘的问题。因为半夏用量大,特别指出与参蜜加水同煮,扬之二百四十遍,是个时间概念,有利于制约半夏毒性。 对于脾胃虚寒,气阴亏虚所致的胃癌,包括幽门狭窄,神经性呕吐,贲门失弛缓症,“这个呕吐,不一定非得追究它,是否朝食暮吐,暮食朝吐”,病机上符合胃阳的衰微,脾阴的不足或亏虚,就适合这样用方,加药或合方治疗。

17,食已即吐者,大黄甘草汤主之。(原注:《外台》方:又治吐水)
大黄4两 甘草1两

《谭注》:本条论述胃热上冲,食已即吐的治疗。 食入即吐,片刻不能相容,是胃热上冲,肠内阻滞所致,下不得通,势必上逆而吐,故宜大黄甘草汤泻热通便以主治之。 前第6条病人欲吐,是胃有痰食,邪欲上越的现象,故不可下;本条食入即吐,是肠内阻滞,胃热上冲的现象,故当下之。
《心典》---可见天地阴阳,同此气机;和则俱和,乖则并乖。人与天地相参,故肺气象天,病则多及二阴,脾、胃;大、小肠象地,病则多及上窍。丹溪治小便不通,用吐法以开提肺气,使上窍通而下窍亦通,与大黄甘草汤之治呕吐,法虽异而理可通也。

18,胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。
茯苓半斤 泽泻4两 甘草1两 桂枝2两 白术3两 生姜4两

胃反---王老说这不是朝食暮吐、暮食朝吐的胃反,停饮呕吐也叫“胃反”,强调是一种反复呕吐的重症。如此理解,则第6条所论的胃反,就只是一种类型啦。
吐而渴欲饮水者---王老认为这是饮阻气逆的呕渴并见证,饮邪阻滞而气逆呕吐,津不上承而渴。愈吐则愈渴,愈饮则愈吐,吐、渴、饮反复不愈,形成恶性循环。这是从方测证而来,因为第6条脉浮而涩病机的胃反,不当用此方。
渴欲饮水,与消渴病的渴饮无度和热病伤津的口渴引饮不同,是饮邪阻遏,津不上承。第13条,呕吐后思水的猪苓散证,解释为胃阳见复,这里的吐而渴饮,解释为水饮阻遏,津不上承?何氏解释:---与上面所谈的中焦停饮作呕的小半夏汤证及吐后饮水的猪苓散证有相同的地方。但小半夏汤证是口不渴的,此证则渴欲饮水;而猪苓散是崇土胜水的方法,是治呕吐已止后的渴饮,而此证是呕吐未止而渴。是胃中停饮未除所致,因此在治疗上也宜另用散邪消水的茯苓泽泻汤。
茯苓泽泻汤主之---王老:化饮须“温药和之”, 五苓散去猪苓,有桂枝,加生姜、甘草,和胃止呕。通阳化饮,健脾和胃,属于温利法。五苓散证,重在膀胱气化不行,小便不利为主;本方,侧重中阳不运,脾运不健,胃有停饮,偏于温胃化饮止呕。也可以看做是茯苓甘草汤加泽泻汤。

19,吐后,渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之;兼主微风脉紧头痛。
文蛤5两 麻黄 甘草 生姜各3两 石膏5两 杏仁50个 大枣11枚
---温服一升,汗出即愈。
本条争议多,不用不学。

20,干呕吐逆,吐诞沫,半夏干姜散主之。
半夏 干姜各等分 ---取方寸匕,浆水一升半,煎取七合,顿服之。

《谭注》:本条论述胃中虚冷、干呕吐涎的治疗。 胃中虚冷,气逆不降,故干呕吐逆;上焦有寒,其口多涎,故吐涎沫。半夏干姜散:半夏降逆止呕,干姜温中散寒,浆水酸甘护胃,故主治之。 本条与前吴茱萸汤证,现象相似而病实不同,彼为下焦阴寒上逆,而有胸满头痛之证,故用吴茱萸汤温下降逆;此为胃中虚寒气逆,而无胸满头痛之证,故用半夏干姜散温中止呕。
《心典》的解释是:“---彼为厥阴阴气上逆,此是阳明寒涎逆气不下而已”。同前面的一些解释一样,谭氏不用厥阴而用下焦一词。
《语译》:干呕无物而只有吐涎,这是胃中虚寒,---本方与小半夏汤相似,仅只把生姜换作干姜。原因是生姜能发散,不如干姜功专理中。
涎沫,也是“稀痰”的意思,或者理解为,如果吐出物液体较多,视为有水而用生姜散水化饮?

21,病人胸中,似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,彻心中愦憒然无奈者,生姜半夏汤主之。
半夏半升 生姜汁1升 ---小冷,分四服,日三夜一服;止,停后服。

《谭注》:彻:通的意思。 愦憒然无奈者:形容泛泛恶心,心胸难受的样子。
本条论述寒饮在胸,恶心欲呕的治疗。 寒饮在胸,阳气被郁,故短气恶心,其人似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,心中愦憒无奈。生姜半夏汤:姜汁散寒止呕,半夏涤饮降逆,故主治之。 生姜半夏汤即小半夏汤,生姜用汁,取其散结涤饮之力较著,又恐寒饮格拒不纳,故方后服法,采用小冷分服,使其潜移默化,则邪自降服;凡以镇呕为目的之方药,都可仿此服法。
《何注》:---生姜用汁而量亦较多。可见以生姜汁为主药,半夏为佐。本方通阳的力量较主要;正是治疗寒饮与正气相搏,欲出不出的良法。
王老:三方证比较:
方证 小半夏汤 生姜半夏汤 半夏干姜散
药物 半夏一升,生姜半斤 半夏半升,生姜汁一升 半夏、干姜等分
主治 诸呕吐,谷不得下 似喘不喘,似呕不呕, 干呕、吐逆、吐涎沫
心下痞 似哕不哕,彻心中愦愦然无奈
病机 胃寒饮停(中焦) 寒饮搏结于胸胃 胃中虚寒
功效 散寒化饮,降逆止呕 散寒逐饮温中止呕
特点 久煎,浓煎 姜汁后下小冷日三夜一服散剂,浆水煮,顿服
走而不守走而不守守而不走

从方名看,小半夏汤以半夏为君,生姜半夏汤以生姜为君。似乎从病位说,干姜胃偏下,生姜胃偏中,姜汁胸偏上。生姜偏散,用汁其气易于上行而散?

22,干呕哕,若手足厥者,橘皮汤主之。
橘皮4两 生姜半斤---温服一升,下咽即愈。

干呕,是欲吐而无物可吐,或有物而不至于吐出来。哕,注家多释为呃逆,王老认为比呃逆的范围要大,有胃气上逆的病机含义。我总怀疑有嗳气的意思?我们日常临床呃逆并不常见,除了晚期危重病人可以偶见呃逆的不良征兆之外,毕竟绝大多数是个可治也可不治的小毛病。仲景书中见哕的条文不少,古代呃逆何其多,何其重也?谭氏开篇就说到“有声无物为哕”,既然有声无物,就是“干呕”,也就是“哕”,一个意思,所以“干呕,哕”,或可以看做是,干呕就是哕?或者说干呕是哕的一种形式,气从口出而无物吐出,包括呃逆和频频嗳气?
这个干呕,呃逆的病人,用橘皮汤治疗,为什么提到手足厥冷?各家以“胃阳被郁”、“寒饮气逆”释义,与四逆辈鉴别,谭氏指出要点是“别无他证”,下面的病案是“少有所见”。我觉得主要是强调干呕哕属于寒性,强调气郁。王老以生姜用量半斤,大于橘皮一倍,认为生姜是主药,因此以寒饮在胃定证。我认为,既然方名橘皮汤,干呕哕而无物,气郁胸胃而不达四肢,都是以气病为主导,寒气也还是气,所以应该橘皮为主药,不能单看剂量。

《谭注》:本条论述胃寒气逆干呕的证治。 胃寒气逆,故干呕而哕;若手足厥冷,别无他证,为胃阳被郁,不能宣达所致。橘皮汤:橘皮开郁行气,生姜通阳散寒,故主治之。 本条证是胃阳被郁不能宣达所致,与阴盛阳微,呃逆厥冷之证不同,故不用大剂温补回阳,但用小剂散寒行气即可。
【治例】方舆輗:“此证虽曰手足厥,实从气逆得之,而非发于虚寒,其手足之厥,以气逆于胸膈,不行于四末故也,故其证虽似危殆,用此轻淡之药,气行则愈。尝见一男子,暑月霍乱,吐泻虽已止,干呕未止,兼发哕,手足微厥,脉细至欲绝,更医数人,凡附子理中汤、四逆加人参汤、吴茱萸汤、参附、姜夏之类,殆尽其术,一不容受。余最后至,诊之,少有所见,即作橘皮汤令煮,斟取澄清,冷热得中,细细啜之。余镇日留连于病家,再四诊视,指令服药之度,移时药达,稍安静,遂得救治。”(《金匮今释》引)

叹曰:“其证虽似危殆,用此轻淡之药”,虽有前医之鉴,实乃大医手笔!

23,哕逆者,橘皮竹茹汤主之。
橘皮2斤 竹茹2升 大枣30枚 生姜半斤 甘草5两 人参1两

《何注》:这条是讲胃有虚热所致的哕逆证治。 哕逆一证,有属于寒,有属于热;兹就橘皮竹茹汤药味来看,这种哕逆,当是胃中虚热上冲所致,故以橘皮、生姜和胃散逆,竹茹除热止哕,人参、甘草、大枣益虚安中。本方药量较重,适用于中虚而哕较重者为宜。
《谭注》:哕逆有实证也有虚证,有寒证也有热证,实证则腹满,虚证腹不满;寒证则手足厥冷,热证则手足不冷。

王老(摘要):
虚哕,可以用四逆汤;有湿邪,干呕、哕,属于胃气上逆,由寒饮所致,可以用橘皮汤;有个“大橘皮汤”,就是在这个方的基础上,加人参和甘草,治疗呕、哕、胸满,虚烦不安。 对于手足厥冷,也要具体问题具体分析,比如四肢厥冷明显,里寒比较盛,一定要加象温热药,吴茱萸、肉桂等。 呕逆频作,胃脘满胀,纳差,首先解决止呕的问题,可以用旋覆花、代赭石、苏梗、吴茱萸这么配;如果饮盛的话,就用半夏、茯苓;病久不愈兼有瘀血的,就加点活血药,如桃、红、归、芎、芍,有利于恢复。
王老病例(整理):
男性,哕证。2002年5月,B 超发现有慢性胆囊炎,胆囊壁粗糙变厚。6 月8 日胃镜诊断:慢性反流性胃炎,反流性食道炎。在外院治疗近一个月,西药有吗叮啉,西沙必利;吃汤药数十付,无效。
6 月23 日初诊。晨起即吐,有时掺有绿色粘液,不能进食也每天吐两次以上;口苦,胃有灼热感,胸胁窜痛;舌质深红,苔薄黄少津,脉沉细无力。---有胃热的问题。
病人已经拒绝吃汤药,处以小袋包装的冲剂:姜半夏6克,旋覆花6 克,代赭石30 克,党参20 克,姜竹茹6 克,陈皮6 克,黄连3 克。
没用原方的补益脾胃,就是急于沉降,降逆止呕,针对胃热,橘皮竹茹汤的两个主药,又配了黄连,姜半夏算是小半夏汤,旋覆代赭汤的两个主药。
只开了2付,让他从1/4 量开始,就冲一点点,吃不进东西,想喝水就喝这个,少量频服。
二诊。明显减轻,早晨起来吐一次,少量白色,不再有绿色。可以吃东西,不敢多吃。仍然胃中有灼热感,舌质淡红,苔薄白微黄。姜半夏改为12 克,黄连改成6 克,是重在半夏和黄连,去竹茹和陈皮,加建曲10 克,苏梗10 克,香橼6 克。四付,吃完就不吐了,嘴也不干了,胃也没有灼热感了。
然而他觉得有点还是恶心,右胁部有点胀满感。我说请你做B 超,做乙肝的检查,在我们这里做的B 超提示,肝脏弥漫性的病变,不是新得的,原来有肝胆病变,胃镜已证实,有慢性反流性胃炎,和反流性食管炎,并查知乙肝,小三阳。
橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤,对于治疗呕吐,确实是有效方药。---胃肠道的疾患,西药能治的,他不会找咱们,找咱们的都是棘手难办的。中医的诊疗水平,就是高在辨证水平上,就是你对这个症证的认识,病机的认识准不准。