胡希恕医案——黄汗

黄汗刍议
黄汗本为水湿 病表虚湿郁津却虚
黄汗是以汗出色黄而命名,首见于《金匮要略•水气病》篇,是水气病证中的一种。原文论述计有五条,对黄汗的病因、病理、辨证治则作了概要说明。此证现代临床虽然少见,但仍有探讨的必要。原文第1条曰:“病有风水,有皮水,有正水,有石水,有黄汗”。说明黄汗是水气病的一种,其病因是水湿之邪。水湿是怎样形成黄汗的呢?第28条曰:“……汗出入水中浴,水从汗孔入得之”。说明了汗出表虚,而水湿之邪得以入侵,踞之不去发为黄汗。不过黄汗之病因并不仅由此,相反非汗出入水中浴而患黄汗者更多,此句不过是举隅之论,不能做为定律。如从本病的临床表现和用方选药的特点来分析,则更能深刻揭示其病因病理。原文第29条曰:“黄汗,其脉沉迟……桂枝加黄芪汤主之”。脉沉迟说明正气不足,里有寒饮。桂枝加黄芪汤主治表虚,因此,黄汗为正气不足的表虚证。原文第10条又说:“脉得诸沉,当责有水”,说明脉沉主水湿,而水湿又可致发黄汗、风水、历节、痹痛、痰饮、咳喘等多种病证,所以形成黄汗,是有其特定的条件,这便是表虚湿侵盘踞于肌肤。湿性粘腻,久而不去,郁蒸为黄汗;若湿性就下,浸淫关节,则见“腰髋弛痛”、关节肿痛;外因表虚,则见“两胫自冷”、湿热上冲,則见“胸中痛”、“胸中窒”、“不能食”、“暮躁不得眠”、“从腰以上,必汗出”;黄汗表虚、汗出津伤,则见“汗出而渴”;汗出表更虚,湿更乘虚而人,致使精虚邪胜,因见“汗出巳,反发热”,波及营血,日久则血枯液燥,因见“久久身必甲错”、“发热不止者,必生恶疮”。总之,黄汗是正气不足于表、水气郁蒸所致。
治分正治和变治 知与胆汁无关系
关于黄汗的辨证要点,原文叙述较详,如第29条曰:“黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节”。又曰:“黄汗之为病,身体肿,发热,汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁”。这说明黄汗与历节、风水相似,但历节两胫发热,风水无汗出、色黄,这也就阐明了三种水气病的辨证要点,在论治上也应有区别。如前所述,黄汗的病因病理,是表虚湿邪盘踞于肌肤,故其治则应是固表袪湿。其治疗特点更反映在所应用方剂的方证关系上,如桂枝加黄芪汤证见:“两胫自冷……汗出……发热…腰髋弛痛……身痛重,烦躁,小便不利”。黄芪芍药桂枝苦酒汤证见:“身体肿,发热汗出而渴”,可见两方证是以黄汗出、发热、身肿或痛三大证候为主。因表阳气虚,里寒湿盛,故不见口渴。其正治之法,应是调和营卫、益气固表,为桂枝加黄芪汤的适应证。以桂枝汤调和营卫,复加黄芪益气扶正固表,使正气足于内,气行则水行,则湿自去。卫气固于表,表固汗止则湿邪不复入,因而使黄汗之证得以全解。但黄汗久不解,汗、热伤津,津液大伤,故出现“汗出而渴”的见症。其治疗不但要益气固表,又必用苦酸敛汗救液之品,为黄芪芍药桂枝苦酒汤的适应证,此即黄汗的变证和变治之方法。当然变证还有很多,并非只黄芪芍药桂枝苦酒汤一方所能通治,应据证辨证施治。
读后感悟与总结:黄汗一病,临床少见。一般医生对其病因证治一无所知,《金匮要略.水气病篇》论之甚祥。现据胡老讲解作一简要总结。
1、概念:黄汗是水气病的一种,其病因是水湿之邪。
2、病因病机:“以汗出入水中浴,水从汗孔入得之”。汗出表虚,水湿之邪入侵,踞之不去;表虚湿侵,盘踞于肌肤,湿性粘腻,久而不去,郁蒸而发为黄汗。总之,黄汗是正气不足于表、水气郁蒸所致。黄汗为正气不足的表虚证。
3、临床表现:“黄汗之为病,身体肿,发热,汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉”。黄汗病以黄汗出、发热、身肿或痛为黄汗的三大证候为主。其主要症状虽是“汗沾衣,色正黄如柏汁”,却与胆汁并无关系,与黄疸也是两种不同的疾病,不可混崤。
4、分型证治:分正治和变治两法。
正治:见汗出,恶风,发热而胫冷,身体肿重,汗出色黄,小便不利,腰髋弛痛,烦躁,舌淡苔薄白润,脉沉迟。治宜调和营卫,益气固表。方用桂枝加黄芪汤。
桂枝三两,芍药三两,甘草二两,生姜三两,大枣十二枚,黄芪二两。
上六味,以水八升,煮取三升,温服一升,须臾饮热稀粥一升余,以助药力,温服取微汗,若不汗,更服。
变治:见身体肿重,汗出色黄沾衣,发热而口渴,舌淡红苔白腻或黄腻,脉沉无力。治宜调和营卫,固表祛湿,敛汗生津。方用芪芍桂酒汤。
黄芪五两,芍药三两,桂枝三两。
上三味,以苦酒(即米醋)一升,水七升,相和,煮取三升,温服一升,当心烦,服至六七日乃解。若心烦不止者,以苦酒阻故也。
有关黄汗的成因已如上述,即正气不足于表,水湿郁蒸所致。伹以西医的诊断和病因病理来理解,尚不能得到明确答案。如人们首先所想到:黄汗的主要症状是“汗沾衣,色正黄如柏汁”,这是胆汁溢于皮肤吧?但从临床观察,与胆汁并无关系,胡老通过多年观察也是如此,其治验病例可供参考。
例1、韩某,女,41岁,哈尔滨人。以肝硬变来门诊求治。其爱人是西医,检查详尽,诊断肝硬变已确信无疑。其人面色黧黑,胸胁串痛,肝脾肿大,腰髋痛重,行动困难,必有人扶持,苔白膩,脉沉细,黄疸指数、胆红质检查皆无异常,皮肤、巩膜无黄染。曾在当地多年服中西药不效特来京求治。初因未注意黄汗,数与舒肝和血药不效,后见其衣领黄染,细问乃知其患病以来即不断汗出恶风,内衣每日重换,每日黄染,遂以调和营卫,益气固表以止汗祛黄为法,与桂枝加黄芪汤治之:
桂枝三钱,白芍三钱,炙甘草二钱,生姜三钱,大枣四枚,生黄芪三钱。
嘱其温服之,并饮热稀粥,盖被取微汗。
结果:上药服三剂,汗出身痛减,服六剂黄汗止,能自己行走,继依证而治,肝病乃逐渐恢复健康,返回原籍。二年后特来告之仍如常人。
按:本例是肝硬变并见黄汗之证,黄汗不去,则肝病长期治疗不效,提示了仲景学说的“先表后里”治则的正确性、重要性。也提示医者必须掌握黄汗的证治。因本患者有汗出恶风、身痛身重等,为桂枝汤的适应证,故治疗以桂枝汤调和营卫。因表虚湿踞,故加黄芪益气固表,使营卫协和,正气固于皮表,汗止湿消,黄汗自除,此是黄汗的正证和正治的方法。而对黄汗的变证和变治也当熟悉。
读后感悟:肝硬化伴黄汗久治不愈,胡老用桂枝加黄芪汤治其黄汗,随黄汗愈而肝硬化自愈。提示表里同病时宜遵循“先表后里”的治疗原则。
例2、李某,女,30岁,本市工人。因长期低烧来门诊治疗,屡经西医检査未见任何器质性病变,经服中药未效。症见口渴,出黄汗,恶风,虚极无力,下肢肿重,舌苔薄白,脉沉细,査黄疸指数正常,身体皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚者,拟黄芪芍药桂枝苦酒汤:
生黄芪五钱,白芍三钱,桂枝三钱,米醋一两。
上药服六剂,诸证尽去。
按:黄汗因表虚汗出,汗出而津伤,但因津伤不重,又兼内有寒湿,故其正证不见口渴(如例1)。若病久汗出多,津液大伤,则可见口渴。本例即属于此,故治疗重用黄芪益气固表,复以桂枝、芍药调其营卫。又特用米醋敛汗救液。因方药对证,使二年不愈之证得以治愈。值得说明的是:原文有“此劳气也”,有的书认为“这是虚劳病的荣气内虚”。但从本例有“虚极无力”来看,当是黄汗的见证,由此可见结合临床才能正确理解仲景原文。
读后感悟:本案与上案不同之处有两点:一是口渴;二是虚极无力。说明不但表虚且津伤明显。故用芪芍桂酒汤益气固表兼生津救液。
按:几个探讨的问题:
(一)黄汗与风水:两者皆属水气病,皆有身肿或痛、发热、汗出。至于两者的区别,有人认为“风水恶风,而黄汗不恶风”,条文中虽有“不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此为黄汗”的语句,但有人认为“此为黄汗”四字是多余的,因此黄汗有无恶风存有争议。但从治疗黄汗的方药桂枝加黄芪汤和黄芪芍药桂枝苦酒汤来分析,可知应有恶风之证。前述两则治验病例也都证明了这个问题,故黄汗与风水只是有无出黄汗之别。
(二)正证与变证:辨证施治,方以对证是仲景学说的精髓。黄汗因有汗出,多有津伤,如汗出无口渴者,属桂枝加黄芪汤证,此虽有津伤,但以桂枝汤健胃生津、调和营卫、驱邪外出而津自还,复以黄芪扶正固表,正气充足,卫气协调,黄汗亦愈。因此我们称桂枝加黄芪汤证是黄汗的正证,调和营卫,益气固表是黄汗的正治法,而桂枝加黄芪汤是黄汗正治的代表方。假如汗出而口渴者,津伤较重,这时需要重用益气固表和加入酸苦收涩的药物以止汗保津液。因此称黄芪芍药桂枝苦酒汤证为黄汗的变证,其治为变治之法,其方为变治之方。
(三)先表后里:治验例1说明,肝病并见黄汗,黄汗病在表,肝病病在里,不治愈黄汗,只治肝病,而长期不愈。此因黄汗不巳,津伤湿留,营卫不和,正气继损,故无论用其他什么方法治疗肝病,都不能发挥效应。待治愈黄汗后,再以舒肝和血等法治疗肝病而取效。这就是仲景强调的“先表后里”、先外后内的原则。
(四)黄汗与胆汁:有杂志报道,因肝炎出黄汗者,但从以上治验两则可看出,黄汗是汗出色黄而身不黄,黄疽指数、胆红质等检査皆无异常,此与黄疸病显然不同,仲景将其列于水气病篇而不列于黄疸病篇,用意尤深。但今天看来,黄汗究属何病?黄自何来?都有待进一步探讨。
读后感悟:根据以上医案和按语,总结一下:
1、黄汗与风水的鉴别:黄汗与风水的区别不在恶风不恶风,而是在于有无出黄汗之别。
2、正治与变治:黄汗无口渴者,为桂枝加黄芪汤证,是黄汗病的主证,为正治;黄汗伴口渴者,为芪芍桂酒汤证,此为黄汗的变证,属变治。
3、黄汗与肝病共存的治疗:黄汗与肝病同在,应遵循“先表后里”之原则,先治黄汗,黄汗愈则肝病可愈,若不愈,再治其肝病。
4、黄汗与胆汁及黄疸的关系:黄汗是汗出色黄而身不黄,其黄疸指数皆无异常,故黄汗与胆汁和黄疸无关。