颜德馨教授从气血论治心水证的经验

颜乾麟,邢斌

心水证系心病日久,导致心阳损伤,内脏功能失调,瘀血内停,水邪泛滥的一种危重病证。临床以身体沉重,少气息短,不得平卧,烦躁心悸,下肢浮肿为主要表现。颜德馨教授临床从气血论治,效果显著,现总结其经验如下。

病机探析

心水一证,首见于《金匮要略·水气病脉证并治》。该书将水肿分为五脏病变,指出“心水者,其身重且少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”;并在“痰饮咳嗽病脉证并治”中作了进一步发挥,如谓“水停心下,甚者则悸,微则短气”,“水在心,心下坚筑、短气,恶水不欲饮”,“膈问支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之”。颜德馨教授认为心水证病程缠绵,病初每以心气虚弱为主,导致血行迟缓,水液输化不利,血瘀、痰浊、水湿随之而生,久而久之,61N虚衰,不能蒸腾水液,凌心射肺则喘息、胸满、心悸,水饮泛滥于肌肤而为水肿、尿少,并进一步损伤心阳,形成由虚致实,由实致更虚的恶性病理循环。故心水证的基本病机为心阳式微,阳虚水泛,凌心射啼。其病位虽然主要在心,但与肺、脾、肾诸脏关系密切。肺为水之上源,脾主运化,肾为水之下源,肺脾肾功能失常,势必导致血瘀、痰浊、水邪的留潴而为害,加重心阳的亏虚。故心水证当属本虚标实之证,心阳虚弱为本,血瘀、痰浊、水邪为标。

审机论治

颜德馨教授认为气血失衡是众多心血管病的基本病机,善用气血辨证进行治疗。而心水证,总缘阳虚水泛,瘀浊内阻,根据其基本病机,或从气治,或从血治,或气血同治,随证而施,多能取效。

1.从肺失治节,气不化水论治

心肺同居上焦,心病日久,可累及肺,肺病又可影响心气。心水证心阳不足,势必导致肺主治节失权,气失宣肃,水津失布,甚则水瘀互结,凌心射肺,而见咳喘、心悸、胸痞、不能平卧等危象。故凡治肿者,必先治水;治水者,必先治气;治气者,必先治肺。肺为水之上源,主一身之气,肺气宣降,则脾气得升,肾气得化,水津四布,其肿自消。轻证宜泻白散合五皮饮加杏仁、桔梗、紫苏子、茯苓等宣气肃肺,利水消肿;重证则宜取葶苈大枣泻肺汤之意,葶苈子质轻味淡,上行人肺,宣气肃肺,既可泻肺气以治咳喘,又可利水以治水肿;邪实者多与防己、椒目、大黄等同用;正虚者可配伍黄芪、党参、白术类。

2.从瘀血化水,血水互结论治

津血同源,水能病血,血能病水,水肿可以导致瘀血,瘀血亦可导致水肿,此即《金匮要略》所谓“血不利则为水”。心水证多缘心阳式微,血涩不通,三焦气化通路受阻,势必化血为水,致使水肿。正如《灵枢》谓:“血道不通,日大不休,俯仰不便,趋翔不能,此病荥然有水”。《血证论》亦谓:“瘀血化水,亦发水肿”。治当血水同求,取活血化瘀与淡渗利水并投。活血化瘀法可调节脏腑气机,使心气得通,肺气得宣,脾气得运,肝气得疏,肾气得纳,三焦气机上下调畅,水津四布,则不治水肿而肿自退。凡心水病初期宜投泽兰、益母草化血利水;中期则用生蒲黄、水蛭化瘀通络,以祛其壅塞而利隧道;后期阳虚阴凝,气血乖违,必取真武汤加苏木、红花、桃仁等温阳化瘀泄浊,方有可为。

3.从宗气不足,气血失和论治

《灵枢·邪客》谓:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉”。宗气积于胸中,主心肺功能,其下者,注于气街,使肺气宣肃而不喘,其上者,贯于心脉,使心神和平而不悸。宗气兴旺,则清阳上升,浊阴下降,心肺协调,营卫气血和畅。若宗气不足,心无力推动血液运行而瘀血潜生,肺无力治节水津运行而水邪内停,遂生水肿、咳喘诸症。李东垣之神效黄芪汤、人参补胃汤、益气聪明汤均取黄芪、党参、炙甘草相配,意在大补宗气,临证用治心水证,颇多治验。若兼有阴亏者,则投以清代名医冯兆张的全真一气汤(附子、党参、白术、熟地黄、麦冬、五味子)亦有效果。

常用药对

颜德馨教授治疗心水证,每在辨证论治基础上加上经验用药,可收事半功倍之效。

1.附子配半夏

附子药性刚燥,走而不守,能上助心阳以通脉,中温脾阳以健运,下补。肾阳以益火,是温里扶阳之要药。半夏辛温燥热,祛痰降逆,以升中焦气分之湿结。两药合用,同气相求,具温阳化饮,降逆散结之殊功。《金匮要略》日:“病痰饮者,当以温药和之”。阳气不利之处,即为痰饮水湿停滞之处,半夏燥湿之功有余而温化之力不足,配附子以补半夏温化之不逮,用治阳虚水停之证,常有桴鼓之应。本草虽谓乌头反半夏,但临床配伍应用屡用屡验,且无不良反应。

2.黄芪配葶苈子

黄芪味甘,性微温,功擅补气升阳,善治气虚体弱,倦怠乏力,食少懒言等宗气不足之证,并可大补元气,使营卫畅达,水去湿蠲。诚如张锡纯所谓“三焦之气化不升则下降,小便不利者,往往因气化下陷,郁于下焦,滞其升降流行之机也,故用一切利小便之药不效,而投以升提之药,恒多奇效”。葶苈子质轻味淡,上行人肺,既可泻肺气之闭塞,又能宣肺布津以消肿,与黄芪相配,攻补相兼,一升一降,升则补宗气以扶正,降则泻肺气以消水,用治心水证有固本清源之效。气虚者合用神效黄芪汤,阳虚者配以真武汤,气阴不足者参以生脉饮,随证而投,多能见功。

3.泽兰配益母草

泽兰气清味香,芳香悦脾可以快气,疏利悦肝可以行血,兼能利水消肿,可除身面四肢水肿。《本草求真》盛赞其通利之功,谓泽兰“九窍能通,关节能利,宿食能破,月经能调,瘾瘕能消,水肿能散”。益母草性微寒而味辛苦,行血而不伤新血,养血而不滞瘀血,为血家圣药。《本草经》谓其性滑而利,擅退浮肿,下水气,通二便。二药相配,相须而施,活血利水,瘀水同治,用治“血不利则为水”之证,有“菀陈则除之”的功效,参入益气温阳方药中,治疗心水证,有事半功倍之功。临床若加五苓、五皮、车前子、蒲黄、防己之类,则效果更佳。

病案举例

患者某,男,58岁。2003年9月26日初诊。患风湿性心脏病20余年,月前因发热而入院。经治发热渐退,但咳嗽频发,咯痰带红,心悸气促,动则尤甚,神萎乏力,胃纳不馨,下肢浮肿,关节酸胀,肢端厥冷而发绀,两颧色赤,唇紫,舌胖质暗红,苔薄白,脉沉细而涩。西医诊断为风湿性心脏病合并上呼吸道感染、心功能不全,中医诊断为心水证(阳虚血瘀)。拟温阳化瘀,平喘消肿。处方:附子9g(先煎),党参9g,泽泻9g,桂枝4.5g,白术9g,猪茯苓各9g,丹参15g,赤芍药9g,牛膝9g,红花9g,降香2.4g,苏木9g,益母草30g。7剂后两颧红气见退,气促见平,下肢浮肿亦消其半,惟怔忡悸惕之象如故。舌胖,苔白,脉小数。阳虚血瘀,仍以温通为事。方药:黄芪15g,当归9g,防己9g,葶苈子(包)15g,川I断9g,杜仲9g,海风藤9g,海桐皮9g,虎杖15g,廑虫4.5g,白芍药9g,稀莶草15g,木瓜9g,麦冬9g。上方出入治疗3个月,脉痹、骨痹俱呈苟安之局,心悸怔忡也未发生,但口唇色紫,脉涩之象如故。

体会

心为阳脏,主血与脉;主血谓全身血液依赖心气而流畅,主脉谓全身血脉依赖心气而充盈通利,故心血管病的发病和病机与气血关系至密。各种心血管病虽然表现众多不一,致病因素错综复杂,但在复杂的病变中大多涉及气血,为此,颜德馨教授提出“气血失衡是心血管病的基本病机”。心功能不全属中医学“心水证”的范畴,为各种心血管病末期严重阶段,其气血失衡的特点是气血病变已由早中期的气滞血瘀、痰瘀交阻、气虚血瘀演变为阳虚血瘀阶段,因此在用药上必须重视温阳与活血这两个环节:

①温阳每佐益气:

阳气衰竭为心水证的根本病机,故必须用大辛大热的附子温补阳气。附子既行气分,又入血分,既能温阳,又可通阳,虽辛烈有毒,但配以生地黄甘润制其峻,或佐以甘草制其毒,用于心水证多可奏效。颜教授认为胸中乃阳气游行之所,而气虚乃阳衰之渐,附子温阳有余,但补气不足,为此临床或配以黄芪以益气升阳,利水消肿,或辅以人参、苍白术大补元气,健脾和中,则可取事半功倍之效。

②利水必须活血:

心水证的水肿多呈气阳衰弱,水瘀互阻状态,其病机既为阳气虚弱不能化水所为,也是血不利则为水所致,病机复杂,虚实错综。故治疗用药除温阳利水外,必参以活血化瘀法。临床常用当归芍药散、桂枝茯苓丸等治疗,并重投琥珀、泽兰、益母草、苏木等活血利水之品,则可收相得益彰之功。