颜德馨教授辨治冠心病的独特经验

魏铁力

流行病学调查结果表明,近十年来,我国冠心病的发病率呈明显上升趋势,其死亡率增加了1～3倍,病理解剖研究也证明,我国冠状动脓硬化发生年龄较懈放前提早了5～10年,是当前急待研究对待的社会问题之一颜德馨教授积5O余年临床实践,对冠心病的治疗多有独到之处,指导临床,颇多应手,整理如下。

(一)病有三期治分三法

冠心病的辨证分型较为复杂,各地各家的观点颇不一致,从现有文献来看,存在着简、繁两种不同见解。简者仅有臻血一证,且在榭当一段时期,相当一部分j临床工作者中具有一定影响,繁者则十类有余,有学者总结出三条分型意见:

(1)以脏腑功能,结台胸痹心痛的病因病机进行分型。

(2)抓住胸闷,胸痛主要症状,根据中医理论加以辨证分型,然后结台现代医学的物理检查和实验室检查,找出客观规律遥步深入。

(3)建议分型包括三个内容,第一是脏腑气血阴阳失调的情况,包括八纲辨证和气血辨证内容}第二是病邪的性质,包括病因的内容}第三是临床表现特征即比较突出的症候。这些分类,各有取义。颜师认为,分型或分类其目的在于便于观察总结疗效,对教学、科研有一定意义,但临床却不能受其拘泥,否则就有胶柱鼓瑟之弊因此主张根据临床实际所见,把冠心病心绞痛分为急性发作期、缓解期和稳定期,然后再据据这三期灼动态变化,细辨标与车,虚与实,常与变制订出温、通、补三法。诚然,治疗本病不能硬套一个分期,拘泥一个药方,而且三法也不是截然划分的,在具体运用时往往是相互参用,或以温通立法,或以通补兼施,独具吒心,今撷其要,记宴如下。

(二)急性发作温运阳气

温运阳气是颜师治疗冠心病属用气虚,阴寒盛而制定的治疗大法,对壬好古阴证略例》中治疗心肾用虚,阴邪内闭用大剂辛温扶阳药以鼓动心阳,抑阴邪上乘之说十分推崇。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云;“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痫,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。仲景明确指出。病因是上焦田虚,由于心是阳中之太阳,位于胸中,上焦用虚就必然是心阳囊微,机能减弱,直接影响血液循环,致血脉不断。内经《痹论》也指出:“心痹者,脉不通。不通则痛,故出现胸痹心痛症状,机体的营养需水谷精微来输布,靠心阳的鼓动来流通,心用不足必然形成浊阴不化,五脏六腑代谢谢异常,目久脉管渐显病理改变,故中医认为“气不足便是寒,心阳微弱,胸中必寒,正如《素问·调经论》所说:血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流。基于以上理论,可以认为心阳虚,血不足,脉不通,胸中冷为冠心病的主要病理所在,阳虚阴凝是冠心病的主要病机。颜师经验,专事解凝,仅能取效于一时,必须以温运用气为主因此,温运心肾之用即为冠心病急性发作,不论妊心绞痛还是心肌梗塞时主要治疗法则。仲景伤寒论》中通脉四逆汤,附予汤、桂枝附予汤等方均为温运心阳之剂。其中用人参、附子培元气以壮心刚,于姜散其寒,茯苓以利阴阳,桂枝,甘草牛甘化阳,取其温和血脉,是方全赖附予大力,以拨乱反正,犹如日丽当空,群阴消散。还有万年青、茶树根有振奋心气,提高心率之功血常加入处方中,关于解凝之剂,颜师独刊经验为参三七粉、血竭粉各1.5克和匀吞服,治心绞痛速效。也即。气通血活,何息不除之义。急性发作时劳香开窍有递散止痛之功,也属温法范畴,颜师习以六神丸IO牲或南白药保险了二粒吞服有市竿见影之功.均可供临床运用。

例1吴某,女,65岁。

初诊:冠心病心绞痛{’余年,胸阎心痛.痛势彻背,近日症情加剧,日发十余次,并气促心悸,神疲恶寒,时汗自出,大便溏而不畅。迭投活j札祛瘀之法,症状仍见反复.舌紫苔薄脉沉细,证属心不足,血行无力,脉络阻滞,心脉不道,治当温阳益气.附r汤加味。

熟附子6克,党参1O克,白术1O克,茯苓1d克,葛根1O克,丹参12克,赤芍12克,甘草3克,参三七粉1.5克,血竭粉1.5克吞服。

1日两次,7剂。

二诊:药后颇能安受,胸闷己除,心痛亦缓,上方去参三七粉、血竭粉。继进。

连服三个月停药,随访一年,病情稳定。

按:本例一派心胸之婀不展之候,活血祛瘀之虽能通血脉,但亦易耗伤阳气,遂致心阳愈虚,故心痛难愈也。初诊以附子汤温经散寒,益气活血,用附者即是大辛热蹦驱下焦之寒而复上焦之阳,补天裕日。加参互七粉、血竭粉冀速效,二诊即去为药随证转之故。

(三)缓解症状通阳化瘀

冠心病心绞痛缓解期的病机为本虚标实,本虚为心肾之阳虚,标实为气滞、血臻、痰浊等,寒邪侵袭,情志失词,饮食不当,劳逸失度.年老体庭均为胸蚺心痛形成之原。因此,以通来防治冠心病心绞痛,强调气血流通是颜师治疗胸蝉心痛缓解期的雨要特色。通法的具体运用主要有二;一为通阳。临倦所见,胸痹每每兼痰饮,痰浊壅阻,故通…之常用之法,但与温阳不同。道阳者,通其不足之阳于上焦;温阳者,驱其厥逆之阴于下焦,功能部位均不同伸景通胸巾之阳。以薤白、白酒或栝萎、半夏、桂枝、枳实、厚朴、干姜、白术、人参、甘草、茯苓、杏仁、橘皮等。选用对症,三四味即成一方,不但苦寒湃.即清凉也不入,盅以通阳,阴药:得预也,颜师以此法治之,多有验者。二为化瘀。内经云:“血凝而不流’,“脉涩则心痛”,故活血化瘀方法在冠心病心绞痛缓解期是常用之法,丑疗效确切。但此法的运用必须与辨证论治紧密结台。颜师主张除用活血化臻药物使症状缓解外,还须改善心肌功能,加用益气补明之味,如自拟益心汤。他强调,心营两虚,瘀阻脉络,若纯用参.芪补中,可致气愈滞,血愈壅,纯用活血化瘀则气愈耗,血愈亏。针对“气虚血瘀病机,以通为补,通补兼施,可获良效,实为经验之谈

例2.孙某,男,56岁。

患者数年来经常心前区隐痛,有阵发性心动过述及心房颤动史,西诊断为冠心病,·用中西药治疗,效果不佳。

初诊:胸骨后刺痛,时作时体,已用过硝酸甘油,心悸、胆固醇偏高,舌质淡紫,脉细涩结代,胸阳不振,气血痹阻,不通则痛。治拟通阳宽胸,活血化瘀,瓜萎蘼自汤出入。

仝瓜萎15克,藏白9克,制香附9克,郁金9克,丹参9克,桃仁9克.元胡9克,降香3克,炙甘草4.5克。

二诊:胸痛心悸已昧,精神振作,舌胖有齿痕,脉细结代,原方加益气之品。

同上方加黄耆15克,川桂枝4.5克。

患者坚持服药,随防三年,病情稳定。

按:本倒属冠心病缓解期,初诊即抓住“通与化而用通阳化瘀之法,加香附,降香畅利气机,七剂后症势即定,后加黄芪益气.此乃抓住心气虚这一病本.杯本同治,故能取得明显疗效。

(四)稳定疗效调补脾胃

心绞痛较长时期内未再发作,心电图也趋于好转,精神体力逐渐恢复,即进入稳定期。此时,颜师十分强调健运脾胃,他援引沈盎整所“盖脾统四脏,脾有病,必波及之.四脏有痈,亦必待养于脾,故脾气充,四脏皆赖照育i脾气绝,四脏不能自生……凡此四脏者,安可不养脾哉。《素问·平气象论*指》,胃的大络是由胃腑直接分出的一条大络脉,其循行路线是由胃上行,贯通横膳,连络肺后向外布于左晌乳的下方。由此可见,心与脾、胃的关系非常密切。此时,颜师喜以健脾胃,益气血之法,盖血为阴,气为阳,阳生于阴,阴生于阳,阴阳互根,此一也。再则血者气之体,气者血之用,气为血帅,血为气母,补气即能养血。养血亦可益气。常用归脾汤加琥珀、朱砂。其中琥珀能纠正心律,具镇静、催眠、养心之效。如辨证属心阴不足则用生脉饮,天王补心丹之类。颜师还习用人参粉1.5克,珍珠粉0.3～0.6克和匀吞服,治心痛稳定期心悸怔忡青,颇有效验。

例3.梁某,男,49岁。

初诊胸膺隐痛,时或心悸,喜太息,神疲乏力,易自汗,头昏少寐,间或咽痒咯痰.饮食不佳,二便如常,脉细小滑,舌苔薄腻。心脾气血失调,复有痰阻气郁之候,以归脾汤补气益血。辅以化痰。

潞党参9克,白芍9克,丹参9克,柏子t12克,枣仁12克,百台0竟,半夏O克,陈皮4.5克,煅龙牡(各先)15克,莲子10粒,炙草3克,参三七粉(吞)1.0克,14剂。

二诊:心悸、自汗、胸痛已减,饮食如常,二便亦调;喜太息,易呵欠,睡眠仍不酣,脉细小滑,舌苔薄黄,阴阳失于平衡,心肾不变,守法再进。

潞党参9克,白芍9克,丹参、柏子仁各l2克,百合9克,煅龙牡(各先)15克,半夏9克,桔皮3克,远志3克,麦冬9克,当归9克,秫米包9克,14剂。

药后症情次递减轻,用上方加琥珀粉1.0克,继服以巩固。按:本倒胸痹心痛虽症情不重,但已耗伤气血,心脾不调,血不养心剜心悸,血不充脉则心痛。故以归脾为法。加三七粉散荆吞服治心痛,有药量少.吸收快,收效显之用,得效即去之。二诊加麦冬养阴复脉,有强心之功,最后以原荆加琥珀养心。综观本例之治,自始至终抓住调补脾胃,加减灵活。故效果明显。