冯世纶经方带教医案——小柴胡汤(3)

4、小柴胡加石膏桔梗合苓桂术甘汤方证:
耳鸣案:
来某,女,61岁,2011年3月24日诊。
诉右耳鸣、耳聋3个月,时眩晕,张口时耳中“刷”响一下,天热时头亦热,耳鸣声大时头胀,脸麻,晨起口干,后背凉,怕风多年,近日感冒咽痛,身怕冷,睡眠时好时坏,纳可、小便可,起夜1—2次,大便日1次不成形,舌淡润苔白根稍腻,脉沉弱数,右寸浮。
辩六经属太阳少阳太阴阳明合病挟饮证,辩方证为小柴胡加石膏桔梗合苓桂术甘汤方证。
柴胡12,黄芩10,清半夏15,党参10,炙甘草6,生石膏45,生姜15,桔梗10,桂枝10,茯苓12,苍术15,大枣4枚。7剂,水煎服。结果:耳鸣、耳聋减轻,眩晕、咽痛、恶寒已不明显。
按:耳鸣、耳聋眩晕、咽痛、口干为少阳证小柴胡汤证。遇热头热、耳鸣声大时头胀、脉数为阳明里热,故加石膏、桔梗清热利咽。后背凉、怕风多年、感冒后怕冷、眩晕、张口时耳中响声、大便不成形、舌淡苔白根稍腻脉沉弱数等为表寒里饮之象,故合苓桂术甘汤解表利水。
关于耳窍病的认识:多从脏腑、经络角度解,“实则泻肝,虚则补肾”为主要治法。然临症所见,多数耳鸣绝非泻肝、补肾可以取效。冯老认为,耳窍病多属于半表半里证,实证多为少阳。《伤寒论》少阳提纲证“口苦、咽干、目眩”264条提到“两耳无所闻”、“目赤”等皆属孔窍病变。故对耳病的治疗,冯老多从半表半里之少阳病入手,用小柴胡汤和解之,顺应了人体疗病的自然功能。
读后感悟:“耳窍病为半表半里,多从少阳论治,用小柴胡汤和解之”。耳属体侧,为少阳经所属,耳病从少阳治,冯老好思路!
5、小柴胡加石膏桔梗合半夏厚朴汤方证:
咳嗽案:
魏某,女,7岁,2011年3月15日诊。
诉咳嗽3日,有痰咳不出,晨起鼻塞,咽稍痛,发热,无汗,大便少,舌淡苔薄白,脉弦数。
辩六经属少阳太阴阳明合病挟痰饮证,辩方证为小柴胡加石膏桔梗合半夏厚朴汤方证。
柴胡20,黄芩10,清半夏15,党参10,炙甘草6,生石膏45,生姜15,桔梗10,厚朴10,杏仁10,茯苓12,苏子10,大枣4枚。2剂,水煎服,2日1剂。结果:痊愈。
按:本案表证、阳明里热均不明显,咽稍痛、发热、脉弦数为少阳小柴胡加石膏桔梗汤访证。咳嗽、鼻塞为痰饮所作;有痰咳不出,舌淡苔薄白为太阴里寒半夏厚朴汤方证。冯老常用苏子代苏叶,加杏仁止咳,以治寒性咳嗽,有黏痰难咳出者,疗效确切。
读后感悟:发热、脉弦数为少阳小柴胡证,咽痛为少阳、阳明合病,用小柴胡汤加石膏;咳嗽、鼻塞、有痰咳不出为太阴里寒挟饮证,用半夏厚朴汤加杏仁,以苏子代苏叶以止咳。“半夏厚朴汤治寒性咳嗽,有黏痰难咳出者,疗效确切”。
6、柴胡桂枝加石膏汤方证:
甲亢案
杨某,女,53岁,2011年3月3日诊。
有甲亢病史20年,术后5年,现左手第五掌指关节疼痛,早上左手发胀,心悸,自汗出,怕风,时口苦,时腹胀,眠差,需吃安眠药,纳可、二便可,舌淡苔白腻,脉弦细数,左寸浮,右尺稍滑。
辩六经属太阳少阳阳明合病证,辩方证为柴胡桂枝加石膏汤方证。
柴胡20,黄芩10,清半夏15,党参10,桂枝10,白芍10,炙甘草6,生石膏45,生姜15,大枣4枚。7剂,水煎服。结果:药后疼痛、出汗、腹胀均减,口苦已不明显,口不干,睡眠可。
按:指关节痛、自汗、怕风、左寸浮为太阳表证未解;口苦、腹胀、食欲、二便可、眠差、舌淡苔白腻、脉弦细数为少阳证。《伤寒论》第146条“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。冯老指出其辩证要点是“小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见者”。故用柴胡桂枝汤和解少阳兼解表;因有甲亢、子宫肌瘤、脉数,故加石膏清热解凝。
关于柴胡桂枝汤方证:本方由小柴胡汤和桂枝汤各取半量组合而成,主治太阳表证未解,邪气又入少阳,即太少合病。对“心下支结”的理解:一般注家认为是心下部支撑结聚胀满的感觉。胡希恕认为“心下支结,支同‘枝’,即两侧之意,心下两侧即胸胁部,心下支结即‘胸胁苦满’的另一种说法”。冯老说:“心下支结,支为侧之意,即心下两侧有结滞不快感,为胸胁苦满的轻微者”。
《金匮要略》附方:《外台》柴胡桂枝汤:“治心腹卒中痛者”。综合本方证可知,本方证当有心下胸胁腹部胀满这一症,与患者症符。
读后感悟:本案证属太阳少阳合病之柴胡桂枝汤证,“因有甲亢、子宫肌瘤、脉数,故加石膏清热解凝”。用石膏清热解凝,治淋巴结肿大,腮腺炎,甲亢,子宫肌瘤等实体病变,是冯老的一大创举。