冯世纶经方带教医案——桂枝加龙牡汤(1)

八、桂枝龙骨牡蛎汤类方证:
桂枝龙骨牡蛎汤方:
桂枝三两(去皮),芍药三两,甘草二两(炙),生姜三两(切),大枣十二枚,龙骨、牡蛎各三两。
折现代用量:桂枝45,芍药45,炙甘草30,生姜45,大枣十二枚,龙骨、牡蛎各45。
右七味,以水七升,煮取三升,分温三服。
方解:用桂枝汤以和营卫、调气血,加龙、牡镇动悸而敛浮阳。龙、牡均为强壮性镇静收敛药,能治烦惊、不眠、多梦等心神症,尤其有治胸腹动悸的特性,故本方证为桂枝汤证又见胸腹动悸、烦惊不安、梦交失精等。
原文解读:
《金匮要略.血痹虚劳病脉证并治》第8条说:“夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩发落,脉极虚芤迟,为清谷,亡血失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。
解读:久病津虚、精气虚,大都呈现上实下虚之侯,后世称之谓心肾不交证。下虚则寒,故少腹弦急、阴头寒;上实则热,故目眩发落。脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精等症之脉,皆为虚损的证侯。故知其为男子患梦遗失精,女子患梦交。此为桂枝加龙牡汤之适应证。
按:失精梦交,多由情欲妄动,神志不宁,因生梦幻所致。其病基于汗出津伤,营卫不和。龙、牡之用不只为固精,还重在敛神定志而止胸腹动悸,合桂枝汤调营卫和气血,为本证的正治。《小品方》说:“虚弱浮热汗出者,除桂加白薇、附子,名曰二加龙骨汤”,是该证的变治。用此二方适证加减,确有奇效。
方证要点:本方证是表虚入里化热,而呈太阳阳明合病证,即桂枝汤证兼见津液虚、惊悸不安者。该方证用生龙、牡补涩清里热是重要的,用桂枝汤调和营卫则是关键。
梦遗失精常见于未婚青壮年男子,也多见于慢性前列腺炎患者。但本方证可见于不论男女老幼,由慢性病出现的神心症,男、女溺闭或遗尿。值得注意的是,本方证又往往认为是虚劳,治用大补而使症状加重或长期不愈,其主要原因是,没有首先看到其主证是桂枝汤方证。
本方是临床治疗阳萎、早泄、遗精的常用方,一般患有此类疾病的患者,刚开始发病时,多不愿去治疗,而是自行服用市面上的补肾药,如六味丸、左归、右归类,或用些补肾偏方,当服用无效时才来求治,此时多半已是虚证。要知道,补肾药多滋腻碍胃,久服损伤脾胃,不但治不好病,反使病情缠绵难愈。此时只有以桂枝汤调和营卫,龙牡敛浮越,才是治疗这类虚劳的关键。
临床验案录:
1、桂枝加龙骨牡蛎汤加白薇附子汤(即桂枝龙牡汤合二加龙骨汤)
《小品方》说:“虚弱浮热汗出者,除桂加白薇、附子,名曰二加龙骨汤”,胡希恕先生常将桂枝龙牡汤与二加龙骨汤合用,即不去桂枝,加白薇、附子。胡老说:因为这个病气上冲的相当厉害,“头眩、发落”,气不往下走,即古人说的“心肾不交”,得让上下相交,桂枝降冲气,所以还是要用的。附子不要大量用,一般3—6g,因为下寒的厉害,“阴头寒”、“精自出”,所以要稍加点附子。要是没有大寒热,用桂枝龙牡汤就好使。冯老在运用本方时继承胡老经验,临证加减化裁,确有奇效。
桂枝龙牡汤合二加龙骨汤,是冯老治疗男科病基于营卫不和者的常用方,症见梦遗失精、早泄、心悸、盗汗、眠差等常有用此方的机会。本证多兼外邪里饮证,与小便不利、尿不尽、尿频并见的机会较多,冯老常与桂枝加苓术附合用。
读后体悟:好思路!好经验!
2、桂枝加龙骨牡蛎汤加白薇附子苍术茯苓汤方证
慢性前列腺炎案
李某,男,51岁,2011年3月28日诊。
诉尿频、尿不尽,夜尿每晚3次,从16岁开始滑精,不知是病,现仍滑精、梦遗,腰膝酸痛,周身关节痛,怕冷,出汗多,盗汗,口时干,手脚热,纳可,一憋尿就想大便,舌暗苔白,脉沉弦紧,两关力大。
辩六经属少阴阳明太阴合病,辩方证为桂枝加龙骨牡蛎汤加白薇附子苍术茯苓汤方证。
桂枝10,白芍10,白薇12,炙甘草6,生龙、牡各15,炮附子15,苍术15,茯苓12,生姜15,大枣4枚。7剂,水煎服,龙、牡、附子同煎,日1剂。
结果:盗汗已,身痛、腰腿痛减轻,本周未见滑精。
按:梦遗滑精、恶寒、腰膝酸痛、周身关节痛、自汗出、盗汗、口时干、手脚热为少阴阳明合病,桂枝龙牡汤加白薇附子汤方证所主。桂枝汤解外和营卫,龙牡敛神定志,固精敛汗,白薇清虚热、止汗,附子温下寒;又尿频、尿不尽、夜尿频、大便频、舌暗苔白、脉沉弦紧,为太阴里虚寒停饮,寒湿下注,为外邪里饮,故加苓术合附子温阳利水。
读后感悟:慢性前列腺炎患病日久或前列腺增生患者多见本型病证,用本方化裁多获奇效。